張平超，茅宇侖

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院骨科，上海 202150)

骨折愈合的早期階段主要存在血管生成及炎性反應(yīng)，而后經(jīng)過(guò)骨膜增生、軟骨增殖及內(nèi)骨化、骨重塑等多個(gè)連續(xù)且重疊的步驟后最終愈合，此過(guò)程由骨髓腔內(nèi)不同細(xì)胞與組織共同參與[1-2]。骨折發(fā)生后引發(fā)骨折部位周?chē)芷屏?，血管中紅細(xì)胞進(jìn)入周?chē)M織并在骨折端彌散分布，形成血腫，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)，血腫在經(jīng)過(guò)機(jī)化后形成纖維組織，可誘導(dǎo)機(jī)體對(duì)骨折部位的修復(fù)。國(guó)外研究顯示，骨折原始血腫中包含多種骨髓細(xì)胞、循環(huán)外周血及免疫細(xì)胞，其中效應(yīng)T淋巴細(xì)胞可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體白細(xì)胞介素(IL)-10與IL-4的表達(dá)水平抑制破骨細(xì)胞的形成，此外T淋巴細(xì)胞還可產(chǎn)生干擾素-γ誘導(dǎo)IL-4形成成骨細(xì)胞[3]。動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)結(jié)果已證實(shí)，骨折后形成的原始血腫對(duì)閉合性骨折后骨性結(jié)構(gòu)的良好愈合具有重要作用，在骨折后3 d內(nèi)清除原始血腫可能造成骨性結(jié)構(gòu)延遲愈合，提示在未受干擾時(shí)骨折部位的原始血腫可能啟動(dòng)了骨折的愈合進(jìn)程[4]。在切開(kāi)復(fù)位的患者中，骨折部位的原始血腫常被有意清除，且很少被視為骨折愈合的影響因素。相關(guān)研究顯示，原始血腫中的間充質(zhì)干細(xì)胞可分化為成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞，同時(shí)血腫還能促進(jìn)骨膜細(xì)胞增生及血管生成，利于骨折部位骨膜的形成[5]。目前，關(guān)于閉合性骨折患者原始血腫在骨折部位愈合過(guò)程中的作用的研究較少，關(guān)于血腫回植對(duì)骨生化指標(biāo)水平的影響更缺乏足量文獻(xiàn)證實(shí)，作者以此為切入點(diǎn)展開(kāi)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月本院收治的四肢骨折患者120例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查為非粉碎性骨折，較少的骨折端缺損；(2)四肢骨干骨折≤2處；(3)簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)面骨折；(4)閉合性骨折；(5)能耐受手術(shù)；(6)患者及家屬清楚本項(xiàng)研究，且簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身多發(fā)骨折，存在較大的骨折缺損，需采用較多自體骨或異體骨者；(2)存在感染疾病、腎病綜合征、糖尿病等因素影響骨折愈合者；(3)涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜性骨折者；(4)術(shù)前服用抗凝或其他輔助藥物者；(5)病理學(xué)骨折者；(6)資料失訪者。根據(jù)患者不同治療方法，將120例四肢骨折患者分為對(duì)照組(60例，術(shù)中未接受血腫回植)和研究組(60例，術(shù)中接受血腫回植)。本研究經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 方法

入院后給予所有患者鎮(zhèn)痛，受創(chuàng)4～7 d后予以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組僅接受內(nèi)固定術(shù)，具體操作如下：采用腰-硬聯(lián)合麻醉，先行手法復(fù)位(圖1A)，復(fù)位效果應(yīng)用C臂透視機(jī)進(jìn)行評(píng)估。觀察骨折性質(zhì)、骨折線長(zhǎng)度，應(yīng)用大小適宜的鎖定加壓板，鋼板塑型應(yīng)符合骨干原有的生理弧度，在骨膜與深筋膜之間插入鋼板(圖1B)，應(yīng)用C臂透視機(jī)確定鋼板插入位置(圖1C)，若位置合適則采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。體外選擇相同規(guī)格的鋼板，在鋼板螺絲口位置作小切口，螺絲釘從切口擰進(jìn)，透過(guò)內(nèi)固定鋼板，而后直接鉆入骨折的骨干上，采用C臂透視機(jī)確定固定位置。最后常規(guī)引流，逐層縫合，消毒及包扎(圖1D)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗炎止痛治療，2 d后可協(xié)助患者下床活動(dòng)。研究組內(nèi)固定術(shù)的操作與對(duì)照組相同，術(shù)后放置引流管，但結(jié)束手術(shù)后將術(shù)中取出的骨折血塊回植入骨折處，貼于骨折斷端，每塊血腫體積1.0～2.0 mL，放置3～4塊，最后逐層縫合。兩組術(shù)后常規(guī)給予抗生素進(jìn)行抗感染治療3～5 d，術(shù)后1、3及6個(gè)月均到院復(fù)診接受X線片檢查，觀察骨折愈合的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組術(shù)后愈合時(shí)間及術(shù)后1、3及6個(gè)月的骨折愈合率；(2)比較兩組術(shù)后1個(gè)月骨生化指標(biāo)(Ⅰ型前膠原羧基端肽、骨鈣素、骨堿性磷酸酶)水平，于術(shù)后1個(gè)月抽取患者空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用低速離心機(jī)，以離心速度3 000 r/min，半徑13.5 cm，進(jìn)行10 min離心，取上清液待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定上述骨生化指標(biāo)，儀器為羅氏全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：C800)，且應(yīng)用原裝配套的試劑。

A:手法復(fù)位后;B:骨膜與深筋膜之間插入鋼板;C:C臂透視機(jī)確定鋼板位置;D:縫合消毒。圖1 手術(shù)過(guò)程

1.4 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)骨折部位無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛；(2)X線片顯示骨折線模糊，骨折處有連續(xù)性骨痂；(3)骨折部位無(wú)異常活動(dòng)；(4)外固定拆除后，上肢能向前平舉重物(1 kg)，并持續(xù)舉起1 min；(5)下肢無(wú)需扶拐能在平地持續(xù)步行3 min，且大于或等于30步，骨折處不變形連續(xù)2周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折分型、致傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n=60)

2.2 兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間及愈合率比較

所有患者均獲得12個(gè)月的隨訪，對(duì)照組患者愈合時(shí)間為1～3個(gè)月，平均(2.5±0.3)個(gè)月，研究組患者愈合時(shí)間為1～2個(gè)月，平均(1.4±0.2)個(gè)月，研究組愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后1、6個(gè)月愈合率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月研究組骨折愈合率(95.00%)高于對(duì)照組(71.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后骨折愈合率比較[n=60，n(%)]

2.3 兩組術(shù)后1個(gè)月骨生化指標(biāo)比較

術(shù)后1個(gè)月研究組血清Ⅰ型前膠原羧基端肽、骨鈣素、骨堿性磷酸酶水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月骨生化指標(biāo)比較

3 討 論

研究表明，骨細(xì)胞來(lái)源于造血干細(xì)胞及間充質(zhì)干細(xì)胞，其中造血干細(xì)胞分化形成破骨細(xì)胞與骨髓單核細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞分化形成成骨細(xì)胞、前成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞及少量未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞[7-8]。骨折端的軟骨內(nèi)成骨是骨折愈合的主要形式，目前多項(xiàng)研究已證實(shí)，骨折端的血腫中包含多種促進(jìn)軟骨內(nèi)成骨的細(xì)胞及因子，包括炎性細(xì)胞、成骨潛力細(xì)胞、免疫細(xì)胞組成因子、成骨因子，成骨因子中又包含骨形成蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、血小板源性生長(zhǎng)因子、重組人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，這些細(xì)胞及因子與骨折愈合密切相關(guān)[9-10]。WANG等[11]研究顯示，術(shù)中保留骨折端血腫中的成骨因子在促進(jìn)術(shù)后骨折愈合方面具有積極作用。HERRMANN等[12]研究顯示，原始血腫塊形成過(guò)程中發(fā)生的早期炎性反應(yīng)屬于一種由多種炎性細(xì)胞及因子參與的非特異性免疫反應(yīng)，可介導(dǎo)血凝塊及壞死組織的吞噬過(guò)程，此外原始血腫中包含的炎性介質(zhì)還能促進(jìn)骨折部位形成骨痂，并加速骨痂的機(jī)化過(guò)程。

動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，骨折大鼠早期原始血腫中包含具有成骨潛能的物質(zhì)，骨折后成軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞聚集于骨折端并進(jìn)行分化及增殖，形成纖維及骨性組織，血液中多種免疫活性物質(zhì)均聚集于骨折部位，對(duì)炎癥的擴(kuò)散起到一定的抑制作用[13]。在閉合性骨折患者的治療過(guò)程中原始血腫通常被有意或無(wú)意清除，且極少被認(rèn)為是骨折愈合的影響因素。有研究顯示，骨折后患者機(jī)體炎性因子表達(dá)水平顯著升高，與局部血腫吸收、骨損傷及軟組織損傷相關(guān)，過(guò)度的炎性反應(yīng)會(huì)影響關(guān)節(jié)部位骨折患者的預(yù)后[14]。有學(xué)者研究表明，骨折位置血腫回植有助于減輕局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)成骨細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞的增殖和分化，對(duì)縮短骨折愈合時(shí)間具有重要作用[15-16]。本研究中研究組在切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)縫合前進(jìn)行血腫回植，回植血腫體積1.0～2.0 mL，數(shù)量3～4塊，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、6個(gè)月的骨折愈合率與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，但研究組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的骨折愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示血腫回植在促進(jìn)術(shù)后骨折愈合方面具有積極意義，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[15-16]。臨床普遍認(rèn)為，Ⅰ型前膠原羧基端肽與骨鈣素水平高低反映成骨細(xì)胞的成熟程度，二者表達(dá)水平與成骨細(xì)胞的更新速度呈正比，而骨堿性磷酸酶則是反映成骨細(xì)胞分化程度的標(biāo)志物，其水平與成骨細(xì)胞功能呈正相關(guān)[17-18]。本研究中比較了兩組術(shù)后1個(gè)月時(shí)Ⅰ型前膠原羧基端肽、骨鈣素、骨堿性磷酸酶的表達(dá)水平，結(jié)果顯示，研究組上述指標(biāo)表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示回植骨折端血腫術(shù)有助于患者術(shù)后早期成骨細(xì)胞的增殖、分化，從而為加速骨折愈合提供了條件，也是骨折愈合時(shí)間縮短的重要原因之一。

綜上所述，四肢骨折術(shù)中骨折端血腫回植可提高患者骨生化指標(biāo)水平，促進(jìn)術(shù)后早期成骨細(xì)胞的增殖、分化，縮短患者骨折愈合時(shí)間，臨床療效滿(mǎn)意。