彭晶瑩，鄭敏明

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 400061)

癥狀性玻璃體混濁俗稱“飛蚊癥”，是眼科門診經(jīng)常遇見的臨床病癥之一，分為生理性及病理性兩大類。病理性玻璃體混濁多伴有玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉，嚴(yán)重時可致視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離，需及時激光封孔或手術(shù)治療。而生理性玻璃體混濁則以老年人、近視人群多見，癥狀時有時無，常因玻璃體液化或玻璃體后脫離引起，大部分患者僅感到眼前出現(xiàn)飄浮的細絲或環(huán)狀等黑影，隨眼球轉(zhuǎn)動飛舞遮擋，在明亮白色背景下尤為明顯，多數(shù)情況不影響視力，漂浮物可隨著時間的推移逐漸淡化，患者亦能逐漸適應(yīng)，但也有部分患者出現(xiàn)長期明顯的黑影飄動遮擋不消退，影響視力及視覺質(zhì)量，甚至造成精神負擔(dān)，希望得到更積極的治療。本研究回顧性分析了本院眼科門診2018年6月至2020年6月收治的140例(219眼)癥狀性玻璃體混濁患者，分別采取釹-釔鋁石榴石(neodymium-yttrium aluminum garnet，Nd:YAG,后統(tǒng)一簡稱YAG)玻璃體消融激光和卵磷脂絡(luò)合碘治療，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院眼科門診2018年6月至2020年6月收治的140例(219眼)癥狀性玻璃體混濁患者，其中68例(93眼)設(shè)為激光組，采取YAG玻璃體消融激光治療；72例(126眼)設(shè)為對照組，采用口服卵磷脂絡(luò)合碘膠囊治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>30歲，視覺干擾癥狀明顯且發(fā)病時間超過3個月；(2)患者治療愿望迫切，神志清楚能配合檢查與治療，未伴有嚴(yán)重內(nèi)科或心理疾?。?3)散瞳后眼底及裂隙燈檢查提示，玻璃體漂浮物位于玻璃體腔靠近中心部位，距離視網(wǎng)膜和晶體超過3 mm以上；(4)三面鏡檢查患眼無明顯玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉、視網(wǎng)膜變性區(qū)、視網(wǎng)膜裂孔；如有，則需先行532 nm激光封閉視網(wǎng)膜病變區(qū)域，1個月后復(fù)查眼底無異常再行玻璃體混濁治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼壓高、前房過淺、葡萄膜炎、嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體出血、眼部感染、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜水腫、出血或嚴(yán)重的視網(wǎng)膜黃斑病變等。兩組在性別構(gòu)成、年齡、合并高度近視情況等基線指標(biāo)上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1治療方法

所有患者治療前均接受最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA，以LogMar計)、非接觸式眼壓、裂隙燈、免散瞳眼底照相、散瞳三面鏡眼底檢查和B超檢查。對照組使用口服卵磷脂絡(luò)合碘膠囊(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20100107，規(guī)格：0.1 mg以碘計)進行治療，給藥劑量為1 mg，2次/天，連續(xù)服用3個月為1個療程。激光組術(shù)眼給予1%復(fù)方托比卡胺滴眼液充分散瞳后，由同一位有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師，應(yīng)用Ellex UltraQ Reflex YAG玻璃體消融激光機治療。角膜表面麻醉后，放置接觸鏡，裂隙燈下觀察玻璃體漂浮物的數(shù)量、大小和位置，將激光斑準(zhǔn)確聚焦于玻璃體漂浮物上，采用初始能量3.0 mJ單脈沖擊發(fā)方式，根據(jù)漂浮物溶解效果調(diào)整激光參數(shù)，先增加脈沖能量，再增加脈沖數(shù)量，直到漂浮物徹底粉碎、汽化、消失。若玻璃體腔內(nèi)有多個漂浮物，要按照從外向內(nèi)、從上向下的順序給予治療。單次激光治療發(fā)射脈沖次數(shù)不超過500次，脈沖能量不超過5.5 mJ，避免對視網(wǎng)膜造成激光損傷。體積較大的漂浮物若1次消融后癥狀改善不明顯，則間隔1個月再行第2次激光消融。所有患者術(shù)后1 h復(fù)測眼壓，術(shù)后1周起規(guī)律隨訪復(fù)查。

1.2.2術(shù)后隨訪及療效評價方法

比較兩組患者治療前及治療后1周、1個月、3個月、6個月的BCVA及非接觸眼壓，以及治療完成后6個月的療效，療效評價基于患者主觀感受量表及客觀玻璃體混濁改善評分進行綜合評分統(tǒng)計。治療6個月后，患者需在隨訪調(diào)查表上填寫飛蚊癥的主觀感受情況：完全消失為5分，大部分消失為4分，小部分消失為3分，無變化為2分，加重為1分，共5類評分。定義治療總有效率=(完全消失眼數(shù)+大部分消失眼數(shù))/治療的總眼數(shù)×100%。此外，針對初診及6個月后復(fù)診時，研究者所見的后極部視網(wǎng)膜前的光學(xué)區(qū)玻璃體混濁情況進行客觀評分：有超過2 PD大小的玻璃體皮質(zhì)漂浮物為4分；有薄紗狀、細線狀玻璃體漂浮物或1/2～<2 PD大小的玻璃體皮質(zhì)漂浮物為3分；有點狀玻璃體漂浮物或小于1/2 PD的玻璃體皮質(zhì)漂浮物為2分；未見肉眼可見的玻璃體漂浮物為1分。最終的療效評價將從患者主觀感受量表及客觀玻璃體混濁評分兩方面進行綜合分析，比較兩種方法的治療效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后BCVA及非接觸式眼壓比較

術(shù)后所有患者均遵囑定期隨訪，無失訪情況。治療前激光組與對照組BCVA、非接觸式眼壓均未見明顯差異(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組各時間段BCVA及非接觸式眼壓均無明顯差異(P>0.05)，且治療后兩組間BCVA、非接觸式眼壓比較均未見明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后BCVA及非接觸式眼壓比較

2.2 兩組治療效果比較

經(jīng)秩和檢驗分析，兩組患者主觀感受評分情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；激光組總有效(78.5%)高于對照組(59.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.79，P=0.003)，見表3。此外，經(jīng)秩和檢驗分析，兩組患者治療前后玻璃體混濁評分情況均存在明顯差異(P<0.001)，且治療后激光組明顯優(yōu)于對照組(P<0.001)，見表4。

表3 兩組患者主觀感受評分情況[n(%)]

表4 兩組玻璃體混濁評分情況[n(%)]

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況

治療后隨訪至6個月，激光組有2例(2.2%)出現(xiàn)激光術(shù)后1周眩光不適，但在治療后1個月復(fù)查時癥狀消失；另有1例(1.1%)術(shù)后1 h測得一過性高眼壓，但經(jīng)頻點局部抗炎藥物，在第2天復(fù)查時眼壓已恢復(fù)正常。兩組均無患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重的晶狀體損傷、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥，同時所有患者均無治療引起的自覺癥狀和眼底異常變化。

3 討 論

玻璃體主要由水、膠原和透明質(zhì)酸組成，呈均勻透明凝膠狀，占眼球總?cè)莘e的4/5，對晶狀體和視網(wǎng)膜起著支撐、減震及維持屈光等作用。隨年齡增長，凝膠分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，逐漸出現(xiàn)液化和玻璃體視網(wǎng)膜粘連減弱，導(dǎo)致玻璃體后脫離，形成Weiss環(huán)。由于膠原從透明質(zhì)酸中分離，散布于玻璃體腔內(nèi)，從而出現(xiàn)癥狀性玻璃體混濁，有時還會伴有閃光感[1]。玻璃體混濁的發(fā)生與年齡、近視、遺傳易感性和玻璃體浸潤等有關(guān)[2]。大多數(shù)癥狀性混濁漂浮物是生理性或退行性的，多數(shù)情況不影響患者視力，漂浮物可隨著時間的推移逐漸淡化，患者亦能逐漸適應(yīng)，但也有部分患者出現(xiàn)長期明顯的黑影飄動遮擋不消退，影響視力及視覺質(zhì)量，甚至造成精神負擔(dān)[3]。最近的研究表明，有癥狀的漂浮物不僅比想象中更普遍，而且對生活質(zhì)量的負面影響比以前所認(rèn)識的更大[4]。

以往對于玻璃體混濁無特殊的治療手段，通常采用碘劑、中藥等治療手段獲得的效果有限。YAG玻璃體消融激光的問世給玻璃體混濁的治療開辟了一項新途徑，YAG激光的精準(zhǔn)性、高能量及爆破性給玻璃體混濁的治療提供了應(yīng)用基礎(chǔ)。然而，此項治療技術(shù)在臨床實踐過程中所需的現(xiàn)有證據(jù)非常有限，故仍存在很大爭議[5]。SU等[6]認(rèn)為玻璃體激光消融術(shù)治療癥狀性玻璃體混濁還未準(zhǔn)備好被廣泛采用，只是一個在適應(yīng)證允許情況下可供選擇的治療手段。相對于手術(shù)治療，YAG玻璃體消融激光的創(chuàng)傷小、痛苦少、費用低、患者依從性好，治療決策基于全面的病史、徹底的臨床檢查、現(xiàn)實的期望和詳細的患者信息(包括手術(shù)風(fēng)險)。BROADHEAD等[7]指出，選擇合適的手術(shù)患者往往很困難，部分原因是缺乏相對客觀的結(jié)果來衡量視力損傷和術(shù)后改善情況。因為玻璃體漂浮物的臨床表現(xiàn)和患者可能的主觀損傷有時會有很大的差異，隨著時間的推移，患者的視力出現(xiàn)動態(tài)變化也是可能的。因此，并非所有玻璃體漂浮物都適合激光治療，適應(yīng)證的選擇很關(guān)鍵。此外，雖然激光治療是一種非侵入性的方法，但對技術(shù)設(shè)備的要求較高，治療過程比較復(fù)雜和耗時，需要眼科醫(yī)生有適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗和知識，應(yīng)盡可能小心和準(zhǔn)確地進行操作[8]。目前對于YAG玻璃體消融激光的研究和臨床經(jīng)驗仍然比較有限，關(guān)于該療法的長期療效和風(fēng)險，迄今還不完全清楚[9-11]。有學(xué)者認(rèn)為，YAG玻璃體消融激光現(xiàn)已成為治療癥狀性玻璃體混濁的真正解決方案[12-13]。而且新的光學(xué)相干斷層掃描(OCT)應(yīng)用和優(yōu)化的YAG激光，使中后部玻璃體漂浮物的顯示和治療成為可能。SHAH等[14]認(rèn)為YAG玻璃體消融激光主觀上改善了Weiss環(huán)相關(guān)癥狀，客觀上解決了Weiss環(huán)存在對屈光介質(zhì)產(chǎn)生的影響，因此其對于玻璃體混濁癥狀的改善是有理可循且立竿見影的。在以往的YAG激光開展玻璃體混濁消融術(shù)的過程中，也有多個誤傷晶體后囊膜導(dǎo)致繼發(fā)性白內(nèi)障形成[15-17]或誤傷視網(wǎng)膜導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血及其他損傷[18]的案例，因此，需要充分與患者溝通風(fēng)險，取得配合，嚴(yán)格把控YAG激光治療的指征。有研究報道，YAG玻璃體消融激光對年輕患者的治療效果不佳，分析認(rèn)為可能系年輕患者的玻璃體混濁多為細點狀、線狀或網(wǎng)狀，鏡下檢查其混濁數(shù)量少、程度輕微，而其主訴較嚴(yán)重往往與其心理因素及屈光介質(zhì)清晰、對比敏感度高后細微的混濁更易察覺相關(guān)[19]。另有研究認(rèn)為，YAG玻璃體消融激光會引起玻璃體內(nèi)膠原蛋白、屈光系數(shù)及流變特征改變，進而影響玻璃體的凝膠狀態(tài)[20]，這也許是年輕患者采用YAG激光治療效果不佳的原因之一。近年來，有多家醫(yī)療機構(gòu)將27 G微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)逐步應(yīng)用于單純性玻璃體混濁的治療中，亦取得了不錯的療效，患者滿意度高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對較低[21]。但遺憾的是，目前為止關(guān)于微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)、YAG玻璃體消融激光和保守治療的隨機對照研究仍較少，對于27 G微創(chuàng)玻璃體切割治療癥狀性玻璃體混濁的安全性及有效性還有待長久的觀察。

本研究結(jié)果提示，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的情況下，相對于傳統(tǒng)的應(yīng)用卵磷脂絡(luò)合碘片進行治療的方式，YAG玻璃體消融激光治療癥狀性玻璃體混濁的療效更好，而且并發(fā)癥少，絕大多數(shù)的患者均反映視力改善明顯，短時間內(nèi)顯著提高了患者的生活質(zhì)量。并且，治療費用不高，患者普遍樂于接受。治療的重點在于把握適當(dāng)?shù)闹刚?，如玻璃體混濁物需距離視網(wǎng)膜和晶體3 mm以上，才能有效避免激光爆破能量誤傷晶體或視網(wǎng)膜；激光治療前需和患者詳細溝通治療目的為減輕而非消除眼前飄動的飛蚊，避免患者過高的期待，造成對術(shù)后實際治療效果的不滿；患者白內(nèi)障程度需較輕微，才能使YAG激光更好地穿透，避免在晶體中散射造成能量損失及激光聚焦的精確性下降；對于高度近視性玻璃體混濁的患者，需仔細三面鏡檢查排查視網(wǎng)膜變性及裂孔，避免產(chǎn)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜并發(fā)癥；對于新發(fā)生的玻璃體后脫離，一定要仔細排查，排除可能成孔的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉因素后再行消融激光，才能減少視網(wǎng)膜裂孔形成的風(fēng)險。

綜上所述，YAG玻璃體消融激光治療癥狀性玻璃體混濁的療效好、安全性高、費用低，深受患者好評。當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處，如納入病例數(shù)偏少、隨訪時間不夠長，未前瞻性設(shè)置對照組等，若想獲得更確切的結(jié)論，還需進一步的深入研究。