鐘保珠 陳銀華 焦力敏 廣東省肇慶市端州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 526040

自然分娩的影響因素較多，如人工破膜、孕期肥胖、縮宮素的使用及女性婚育推遲等，因此，早期識(shí)別難產(chǎn)、產(chǎn)程處理及產(chǎn)程時(shí)限的正確判斷均可減少剖宮產(chǎn)率，改善分娩結(jié)局[1]?！缎庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》[2]于2014年在國內(nèi)首次發(fā)表，《關(guān)注和采納正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標(biāo)準(zhǔn)》[3]也在同期刊發(fā)表，并在臨床大力倡導(dǎo)使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。與舊產(chǎn)程相比，新產(chǎn)程的不同之處在于第二產(chǎn)程時(shí)限的重新定義，在第二產(chǎn)程充足的試產(chǎn)時(shí)間下，陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的可能性也明顯下降，對(duì)新生兒與產(chǎn)婦的安全具有一定的保障，但在新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面具有爭議[4]。基于此，本研究針對(duì)低危初產(chǎn)婦采用新、舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)程管理，旨在對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2018年9月—2019年6月接受舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的低危初產(chǎn)婦40例納入A組，將我院2019年7月—2020年3月接受新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的低危初產(chǎn)婦40例納入B組。A組：年齡23～31歲，平均年齡(27.49±1.48)歲；孕周36～42周，平均孕周(39.47±1.05)周；新生兒體質(zhì)量2～4kg，平均體質(zhì)量(3.16±1.01)kg。B組：年齡22～33歲，平均年齡(27.45±1.41)歲；孕周37～41周，平均孕周(39.52±1.10)周；新生兒體質(zhì)量3～4kg，平均體質(zhì)量(3.18±1.07)kg。兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎；均為頭位；均為陰道分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴妊娠合并癥者；疼痛耐受度差者；全麻無痛分娩者。

1.3 方法

1.3.1 A組采用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：第一產(chǎn)程包括潛伏期和活躍期。(1)在潛伏期時(shí)，助產(chǎn)士對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保證初產(chǎn)婦充足的休息，保持身心放松。定時(shí)監(jiān)測初產(chǎn)婦胎心，4～6h監(jiān)測1次，定時(shí)探查初產(chǎn)婦宮頸內(nèi)部，2～6h監(jiān)測1次。(2)活躍期的起點(diǎn)為初產(chǎn)婦子宮張開3cm。助產(chǎn)士需在活躍期期間時(shí)刻監(jiān)測初產(chǎn)婦胎心。當(dāng)初產(chǎn)婦宮口停止擴(kuò)張4h及以上，進(jìn)行人工破膜，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+縮宮素(生產(chǎn)批號(hào)：20180726/20191105，南京新百藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml∶5U)2.5U靜脈滴注。第二產(chǎn)程時(shí)，初產(chǎn)婦可在助產(chǎn)士引導(dǎo)下，體位自由擺放，助產(chǎn)士需告知初產(chǎn)婦若有排便感需主動(dòng)用力分娩。若破膜后活躍期停滯，即宮口停止擴(kuò)張4h、初產(chǎn)婦(未行硬膜外麻醉)第二產(chǎn)程>3h，此時(shí)需行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3.2 B組采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：第一產(chǎn)程包括潛伏期和活躍期。(1)在潛伏期時(shí)，助產(chǎn)士對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保證初產(chǎn)婦充足的休息，身心放松。定時(shí)監(jiān)測初產(chǎn)婦胎心，4～6h監(jiān)測1次，定時(shí)探查初產(chǎn)婦宮頸內(nèi)部，2～6h探查1次。(2)活躍期的起點(diǎn)為初產(chǎn)婦子宮張開4cm。助產(chǎn)士需在活躍期期間時(shí)刻監(jiān)測初產(chǎn)婦胎心。當(dāng)初產(chǎn)婦宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張4h及以上或每小時(shí)宮口擴(kuò)張<0.5cm，則進(jìn)行人工破膜，并給予0.9%氯化鈉注射液500ml+縮宮素2.5U靜脈滴注。第二產(chǎn)程時(shí)，初產(chǎn)婦可在助產(chǎn)士的引導(dǎo)下，體位自由擺放，助產(chǎn)士需告知初產(chǎn)婦若有排便感需主動(dòng)用力分娩。若初產(chǎn)婦破膜后若發(fā)生活躍期停滯(宮縮欠佳，宮口擴(kuò)張停止6h以上)或活躍期延長(宮口擴(kuò)張每小時(shí)低于0.5cm)，則行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組產(chǎn)程時(shí)間，包括第一至第三產(chǎn)程，同時(shí)記錄兩組新生兒窒息發(fā)生情況與分娩并發(fā)癥，包含切口感染、產(chǎn)后出血、會(huì)陰撕裂等。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時(shí)間 B組第一、第三產(chǎn)程時(shí)間均長于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第二產(chǎn)程短于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比

2.2 分娩并發(fā)癥及新生兒窒息發(fā)生情況 B組分娩期并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組新生兒窒息發(fā)生率略高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩并發(fā)癥及新生兒窒息發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

近年來，因產(chǎn)婦的年齡、體重發(fā)生變化，導(dǎo)致Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已不適用于現(xiàn)階段的產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理，在產(chǎn)程中選擇剖宮產(chǎn)的主要原因在于分娩力曲線異常、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、相對(duì)頭盆不稱或是產(chǎn)程停滯等，因此在臨床大力推廣使用《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》管理產(chǎn)程下，孕產(chǎn)婦的安全得到了一定的保障[5]。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，B組第一、第三產(chǎn)程時(shí)間均長于A組，第二產(chǎn)程時(shí)間略短于A組，提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可有效延長潛伏期及產(chǎn)程時(shí)間，減少分娩期并發(fā)癥的發(fā)生，新生兒窒息的發(fā)生率與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)相比無明顯增高。究其原因在于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中，潛伏期延長已不作為剖宮產(chǎn)指征，同時(shí)可延長初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的潛伏期，在第一產(chǎn)程的活躍期起點(diǎn)，初產(chǎn)婦的子宮口張開約6cm，子宮停止擴(kuò)張4h以上，可判定為第一產(chǎn)程活躍期停滯，而子宮停滯時(shí)間超過6h，極有可能與子宮收縮不良有關(guān)，亦可判定為第一產(chǎn)程活躍期停滯；初產(chǎn)婦在硬膜外麻醉后第二產(chǎn)程超過4h或未經(jīng)硬膜外麻醉的初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間超過3h，同時(shí)伴無進(jìn)展產(chǎn)程(旋轉(zhuǎn)、胎頭下降)，即可判定為第二產(chǎn)程延長；初產(chǎn)婦在未經(jīng)硬膜外麻醉時(shí)，產(chǎn)程時(shí)間超過2h，且伴有無進(jìn)展產(chǎn)程，可判定為第二產(chǎn)程延緩[6-8]。此外，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將初產(chǎn)婦的潛伏期延長超過20h，因此縮宮素的使用率在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下明顯減少，同時(shí)也減少了分娩期并發(fā)癥的發(fā)生與新生兒窒息的可能性[9]。但相關(guān)研究表明[10]，產(chǎn)程觀察時(shí)間在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的管理下，難免會(huì)延長，易造成初產(chǎn)婦的精神與心理的壓力，從而對(duì)陰道分娩充滿恐懼心理。但本研究結(jié)果顯示，在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下，B組分娩期并發(fā)癥總發(fā)生率及新生兒窒息發(fā)生率均低于A組，考慮新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可更具體、更全面的維持宮口擴(kuò)張，無須迫切采取人工干預(yù)措施，從而減少干預(yù)過度的情況發(fā)生。

綜上所述，低危初產(chǎn)婦采取新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理，在產(chǎn)程時(shí)間上明顯增加，但可降低分娩期并發(fā)癥的發(fā)生，與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下新生兒窒息的發(fā)生率對(duì)比未見明顯差異，更適用于現(xiàn)階段產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理。