本刊記者:陳詞

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潘晨：二級(jí)教授 主任醫(yī)師

享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)會(huì)副主任委員

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)會(huì)福建省主任委員

《中華傳染病雜志》、《臨床肝膽病雜志》、《中華臨床感染病雜志》、《國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志》編委。從事傳染病、肝病臨床、教學(xué)、科研工作40余年，福建省感染病、肝病學(xué)科帶頭人，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志上公開(kāi)發(fā)表論文150多篇，獲國(guó)家發(fā)明專利2項(xiàng)，多次榮獲國(guó)家、省、市科技進(jìn)步獎(jiǎng)。

曾榮獲全國(guó)三八紅旗手標(biāo)兵、福建省勞動(dòng)模范、福州市十大杰出女性、省女職工標(biāo)兵、省、市優(yōu)秀人才、優(yōu)秀院長(zhǎng)等光榮稱號(hào)。

記者問(wèn)：目前我國(guó)慢乙肝患者長(zhǎng)期抗病毒治療最關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題是什么？

潘晨教授：我國(guó)當(dāng)下仍有非常龐大的慢性乙型肝炎患者群體，1998年拉米夫定（LAM）上市以來(lái)，部分患者開(kāi)始抗病毒治療，現(xiàn)患者的老齡化、合并癥不斷增多，對(duì)這類特殊人群在抗病毒治療的過(guò)程中對(duì)療效和安全性提出了更高的要求，不僅兼顧療效、耐藥性還需要關(guān)注骨、腎安全性，合理選擇或換用對(duì)患者最適合的抗病毒藥物將成為慢性乙型肝炎治療的重要決策點(diǎn)。

記者問(wèn)：您覺(jué)得應(yīng)該如何避免患者耐藥呢？

潘晨教授：2019年中國(guó)指南推薦初治患者首選強(qiáng)效低耐藥藥物丙酚替諾福韋、富馬酸替諾福韋、恩替卡韋（TAF、TDF、ETV）或聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）治療，不建議選用阿德福韋酯（ADV）或拉米夫定（LAM）；正在應(yīng)用非首選藥物治療的患者，建議換用強(qiáng)效低耐藥藥物。有口服核苷類（NA）經(jīng)治史的患者應(yīng)首選TDF或TAF，不推薦用ETV。

記者問(wèn)：那如果患者已經(jīng)出現(xiàn)耐藥，特別是多藥耐藥應(yīng)該怎么治療呢？

潘晨教授：實(shí)驗(yàn)證實(shí)TAF對(duì)帶有其他口服核苷類藥物耐藥突變的HBV毒株具有高活性。TDF在ETV或ADV耐藥患者中也可以維持高病毒學(xué)應(yīng)答率。對(duì)于有預(yù)存耐藥的初治患者，TAF或TDF的抗病毒效果優(yōu)于ETV。因此，無(wú)論是初治還是經(jīng)治患者，TAF都或?yàn)楦鼉?yōu)的抗病毒治療選擇。

長(zhǎng)期使用TDF治療對(duì)于腎臟和骨骼還是有一定影響，需要隨時(shí)觀察。

記者問(wèn)：那遇到應(yīng)答不佳的患者，您是如何處理的呢？

潘晨教授：2019年指南最大的亮點(diǎn)也體現(xiàn)在抗病毒治療的適應(yīng)癥拓寬，可以依據(jù)血清HBV DN A、ALT水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，同時(shí)需結(jié)合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療；動(dòng)態(tài)評(píng)估比單次檢測(cè)更有臨床意義。

血清HBV DNA 陽(yáng)性的慢性HBV 感染者，若其ALT 持續(xù)異常（＞ ULN）且排除其他原因?qū)е碌腁LT 升高，建議抗病毒治療。存在肝硬化的客觀依據(jù)，不論ALT 和HBeAg 狀態(tài)，只要可檢測(cè)到HBV DNA，均應(yīng)進(jìn)行積極的抗病毒治療。對(duì)于失代償期肝硬化者，若HBV DNA檢測(cè)不到但HBsAg陽(yáng)性，建議抗病毒治療。

血清HBV DNA 陽(yáng)性、ALT 正常患者，如有以下情形之一，則疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，建議抗病毒治療：（1）肝組織學(xué)存在明顯的肝臟炎癥（≥G2）或纖維化（≥S2）；（2）ALT 持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查1 次，持續(xù)12個(gè)月），但有肝硬化、肝癌家族史且年齡＞30 歲；（3）ALT持續(xù)正常（每3 個(gè)月檢查1 次，持續(xù)12 個(gè)月），無(wú)肝硬化、肝癌家族史但年齡＞ 30 歲，建議肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化；（4）有HBV 相關(guān)的肝外表現(xiàn)（腎小球腎炎、血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、周圍神經(jīng)病變等）。

如果患者出現(xiàn)了應(yīng)答不佳，指南指導(dǎo)意見(jiàn)為：

（1）CHB 患者：采用ETV、TDF 或TAF 治療48周，若HBVDNA ＞2×103 IU／ml，排除依從性和檢測(cè)誤差后，可調(diào)整NAs 治療方案（采用ETV 者換用TDF或TAF，采用TDF 或TAF者換用ETV，或2 種藥物聯(lián)合使用）。也可以聯(lián)合Peg－ IF N－ α治療。

（2）乙型肝炎肝硬化患者：采用ETV、TDF 或TAF 治療24 周，若HBV DNA ＞2×103 IU／ml，排除依從性和檢測(cè)誤差后，建議調(diào)整NAs治療方案（采用ETV 者可改用T DF 或TAF，采用TDF 或T AF者可改用ETV），或2 種藥物聯(lián)合使用（ETV 聯(lián)用TDF或TAF）。

記者問(wèn)：如果出現(xiàn)骨腎安全性問(wèn)題，如何處理呢？

潘晨教授：歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)2017版指南建議：存在骨腎安全性風(fēng)險(xiǎn)的口服核苷類藥物初治慢乙肝患者優(yōu)選TAF或ETV，TDF經(jīng)治患者應(yīng)換用TAF或ETV，且先前暴露于口服核苷類藥物的患者應(yīng)優(yōu)選TAF。2019年中國(guó)指南推薦強(qiáng)效低耐藥藥物TAF、TDF、ETV這三種一線藥物，在治療不同類型患者的時(shí)候，我們要個(gè)體多方面考量，三個(gè)藥品也各有側(cè)重點(diǎn)，我們應(yīng)該給與患者最適合的治療。