趙 麗，蔡昭煒，李雪玲，王志鳴

（東莞市松山湖中心醫(yī)院 生殖中心，廣東 東莞 523326）

宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI） 是一種輔助生殖技術(shù)，將運(yùn)動(dòng)性精液注入女子子宮以獲得懷孕。這是臨床上比較常用的治療不孕癥的方法，該方法操作簡(jiǎn)便易行，但是成功率受到諸多因素的影響。本研究是我們中心行IUI的追溯研究，同時(shí)分析了微生物狀況。研究發(fā)現(xiàn)陰道微生物群在生殖健康方面起著重要作用，其對(duì)輔助生殖技術(shù)過(guò)程具有一定影響[1]。本研究探討陰道微生物失調(diào)對(duì)生殖結(jié)果的影響以提高IUI 的成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月-2018年12月期間在本中心接受IUI 治療的111 名不孕婦女作為研究對(duì)象，年齡范圍為（20～42）歲，原發(fā)不孕69 例，繼發(fā)不孕42 例，期限1～8年。所有的患者，都是至少有一側(cè)輸卵管通順。經(jīng)過(guò)IUI 治療共計(jì)163 個(gè)周期，采用了排卵誘導(dǎo)方案。促排卵前及IUI 前均檢查陰道微生態(tài)，及精液處理后達(dá)到做IUI 要求的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 IUI 操作方法及步驟

⑴IUI 治療術(shù)前準(zhǔn)備好基本婦科術(shù)前檢查、肝臟及腎臟功能檢查，所有婦女進(jìn)行輸卵管造影檢查，以確保至少有一側(cè)輸卵管正常。男性精液必須檢查2～3 次，以便排除精液不符合人工授精要求的情況。精液不符合人工授精要求的男性患者須進(jìn)行治療，在滿足要求后進(jìn)行人工授精。⑵以促排卵方式進(jìn)入IUI 治療的女性，以及有異常月經(jīng)、自然周期無(wú)卵泡發(fā)育的患者，采用克羅米芬即枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate，CC）/絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、CC+（人）絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）/HCG、HMG/HCG及來(lái)曲唑（芙瑞）（letrozole，LE）/HCG方案。采用陰道超聲對(duì)卵泡的發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度及類型進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。⑶精液的配制。2～7d 的禁欲，采用手淫的方式將精液采集在精液杯之內(nèi)，放在37℃的水浴箱里液化30min，采用顯微鏡進(jìn)行精液檢查［依據(jù)世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO） 的規(guī)格[2]檢查］。處理精液時(shí)采用雙層密度梯度或者標(biāo)準(zhǔn)上游的方式，授精量是0.5mL。⑷授精時(shí)陰道超聲監(jiān)測(cè)到直徑≥18mm 的優(yōu)勢(shì)卵泡或發(fā)現(xiàn)尿黃體生成素，又稱促黃體生成素（luteinizing hormone，LH） 峰值時(shí)，將HCG 5000～10000IU 進(jìn)行注射，在注射次日進(jìn)行IUI 治療。⑸利用膀胱截石的位置，將宮頸用生理性鹽水棉球擦干凈，用一次性人工授精管緩慢將準(zhǔn)備好的精子懸液0.5mL 注入子宮腔，然后取出導(dǎo)管，使病人臀部上升，安靜的躺30min。⑹所有的女性都要得到黃體的支持，孕酮10mg 在排卵后同1d 進(jìn)行注射。⑺妊娠的確診。尿妊娠檢查或血液中的HCG 判定在排卵后第17d，陽(yáng)性是生化妊娠。陰道超聲在人工授精5 周后進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)，確認(rèn)臨床妊娠。

1.2.2 陰道微生態(tài)失調(diào)的診斷方法及步驟

⑴抽樣時(shí)間 每名患者接受2 次陰道微生態(tài)學(xué)檢查。首次：進(jìn)入IUI 前，陰道微生物正常的患者直接進(jìn)入周期。第2 次：陰道分泌物再次檢查在HCG 注射后。⑵抽樣 使用無(wú)菌刮刀和長(zhǎng)棉棒，從IUI 患者陰道側(cè)壁的1/3 處獲取陰道分泌物。⑶顯微鏡的檢測(cè) 進(jìn)行鹽水涂片，對(duì)陰道清潔度進(jìn)行檢查、找真菌孢子、菌絲體、線索細(xì)胞和滴蟲(chóng)[3]。⑷陰道微生物性能的試驗(yàn) 酸堿度pH值、過(guò)氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸酶、β- 葡萄糖苷酶、乙酰葡萄糖苷酶等6 個(gè)生化標(biāo)記分別用碩世生物科技股份有限公司提供的陰道炎檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢查。⑸決定陰道微生態(tài)學(xué)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)陰道微生態(tài)學(xué)是通過(guò)記錄密度、多樣性、優(yōu)勢(shì)細(xì)菌進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，其比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 促排卵前后微生態(tài)失調(diào)情況比較

采用促排卵方案前與促排卵方案后微生態(tài)失調(diào)情況如下，促排卵前微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率為16.56%，促排卵后微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率為28.22%，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)促排卵前微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率顯著低于促排卵后微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。促排卵后微生態(tài)失調(diào)46 例均存在陰道炎等相關(guān)指征，建議進(jìn)行提前預(yù)處理，見(jiàn)表1。

表1 促排卵前后微生態(tài)失調(diào)情況比較［n（%）］

2.2 促排卵前微生態(tài)失調(diào)的病人在促排后微生態(tài)失調(diào)情況發(fā)生改變

促排卵前失調(diào)的患者在促排卵后，微生態(tài)發(fā)生變化，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)該類患者促排卵后微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率（55.56%） 顯著低于促排卵前微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率（100.00%） 且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能跟患者進(jìn)行了相關(guān)治療有關(guān)，改善了微生態(tài)情況，見(jiàn)表2。

表2 促排卵前微生態(tài)失調(diào)的病人在促排后微生態(tài)失調(diào)情況發(fā)生改變［n（%）］

2.3 促排卵前微生態(tài)正常的患者在促排卵后微生態(tài)情況發(fā)生改變

促排卵前微生態(tài)正常的病人在使用一定劑量的促排卵藥后，微生態(tài)失調(diào)率變高，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)該類患者促排卵后微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率（22.79%） 顯著高于促排卵前微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率（0.00%） 且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可能與體內(nèi)激素環(huán)境改變有關(guān)，從而導(dǎo)致微生態(tài)發(fā)生變化，見(jiàn)表3。

表3 促排卵前微生態(tài)正常的患者在促排卵后微生態(tài)情況發(fā)生改變［n（%）］

2.4 IUI 患者微生態(tài)失調(diào)與妊娠結(jié)局的關(guān)系

111 名患者接受了163 個(gè)周期的治療，其中39 個(gè)患者妊娠。每個(gè)周期的臨床妊娠率是23.93%，其中妊娠的周期病人微生態(tài)失調(diào)是2.56%，未妊娠的周期病人微生態(tài)失調(diào)的百分率是36.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 IUI患者微生態(tài)失調(diào)與妊娠結(jié)局的關(guān)系［n（%）］

3 討論

IUI 是人工助孕的首選方法，主要原理是減少精子和卵子的結(jié)合阻力（直接注入宮腔）[5-6]。我們的微生物群與我們的基因組是一起進(jìn)化的，微生物生態(tài)失調(diào)可導(dǎo)致疾病。本文中，IUI 妊娠患者的微生態(tài)失衡率明顯低于IUI 未妊娠患者的微生態(tài)失衡率，說(shuō)明陰道微生態(tài)情況對(duì)于IUI 妊娠是至關(guān)重要的，在行IUI 前盡量保證陰道微生態(tài)正常，這有助于減少周期數(shù)，改善妊娠率。

當(dāng)女性陰道遇到各種生理變化時(shí)，陰道的微生物群不斷發(fā)生變化[7]。在月經(jīng)初潮之前，陰道微生物群是皮膚和腸道微生物的不穩(wěn)定混合物，可能包含一些乳酸桿菌[8]。青春期后，雌激素和孕激素改善了乳酸桿菌的環(huán)境。年齡變大、懷孕等因素都會(huì)影響陰道內(nèi)微生態(tài)菌群[9-13]。

陰道微生物組在生育和輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）中的作用并不明確。本文中發(fā)現(xiàn)促排卵前微生態(tài)失調(diào)率為16.56%，促排卵后微生態(tài)失調(diào)率為28.22%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明病人在使用促排卵藥期間改變了陰道微生態(tài)狀況，當(dāng)機(jī)體激素水平發(fā)生變化時(shí)，會(huì)引起陰道微生態(tài)發(fā)生改變，加重微生態(tài)失調(diào)，進(jìn)而可能影響IUI 患者的妊娠結(jié)局。同時(shí)也分析了促排卵前失調(diào)的患者在促排卵后，微生態(tài)發(fā)生變化，可能跟患者治療有關(guān)?；颊咴诮邮躀UI 周期時(shí)對(duì)于微生態(tài)失調(diào)的患者給予藥物進(jìn)行治療，降低了行IUI 前患者的陰道微生態(tài)失調(diào)率。這對(duì)于提高IUI 的妊娠率可能具有一定的幫助。另外促排卵前微生態(tài)正常的病人在使用一定劑量的促排卵藥后，雌激素的增加會(huì)對(duì)陰道內(nèi)微生物群落產(chǎn)生破壞性的影響，有可能會(huì)使陰道微生態(tài)的不平衡出現(xiàn)惡化，雌激素水平急劇升高由于促排卵導(dǎo)致的，甚至其導(dǎo)致的雌激素水平高于孕期，這種短期內(nèi)的激素水平變化可能會(huì)導(dǎo)致陰道菌群異常，特定的機(jī)制需要進(jìn)一步的研究[14,15]。在誘導(dǎo)排卵及IUI 手術(shù)前進(jìn)行陰道微生態(tài)學(xué)檢查是非常必要的。特別是在誘導(dǎo)排卵前已經(jīng)存在陰道菌群異常的患者，要密切關(guān)注患者的陰道菌群變化。如果術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)支原體感染，為了減少手術(shù)后感染的可能性，必須盡早治療，提高IUI 的成功率。