李京輝，朱 明，曲 海，吳玉娟，楊賀英，李秋宇，李 艷

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650051）

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH），是一種常見的發(fā)生于腦損傷患者的疾病，其在腦損傷患者中的發(fā)生率約為15%～33%，但是其發(fā)生與腦損傷患者的腦部損傷程度沒有明顯的相關(guān)[1]。許多的腦部損傷都可以導(dǎo)致陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的發(fā)生，但是約80%的陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮都由重型顱腦損傷造成，其他如腦缺氧和卒中也是導(dǎo)致陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮發(fā)生的重要原因，并且如果患者傷后處于持續(xù)性的植物狀態(tài)時(shí)，更容易導(dǎo)致陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的發(fā)生[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2017年12月-2019年12月于我院重癥醫(yī)學(xué)科收住的30 例重型顱腦損傷后發(fā)生陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的患者作為本次研究的對(duì)象。其中有男性患者19 例，女性患者11 例，所有患者的年齡均在20～66 歲之間，患者的平均年齡為（40.6±9.6） 歲?；颊叩闹聜蛑饕獮椋很嚨渹?6 例，高處墜落傷8 例，打擊傷6 例。

1.2 患者的選擇及重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合目前臨床上對(duì)于重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的診斷。目前，臨床上對(duì)于重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的診斷滿足以下七點(diǎn)中的五點(diǎn)即可診斷：⑴患者心率大于120 次/min；⑵患者呼吸頻率大于24次/min；⑶患者的體溫高于38.5℃；⑷患者的血壓升高，一般收縮壓大于160mmHg；⑸患者的肌張力增高；⑹患者出現(xiàn)大腦僵直；⑺患者多汗。并且所有患者出現(xiàn)上述癥狀持續(xù)時(shí)間大于3d，且在出現(xiàn)這些情況的同時(shí)，均要排除患者脊髓損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染的可能，滿足上述條件者即可診斷為重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮[3-4]。入院時(shí)，對(duì)所有患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷（GCS） 評(píng)分，結(jié)果為：3～5 分（特重型） 的患者有22 例，6～8 分（重型） 的患者有8 例。

1.3 患者的分組及治療標(biāo)準(zhǔn)

參與試驗(yàn)的所有30 例患者均在試驗(yàn)前接受各項(xiàng)常規(guī)檢查，包括但不限于血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、腦電圖、顱腦CT 等。若檢查結(jié)果提示適合手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)給予開顱手術(shù)治療。對(duì)于暫不予手術(shù)治療的患者積極采用保守治療的方法，我科采取的主要治療方法包括：⑴鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：靜脈微量泵入芬太尼（25-200）μg/h+ 咪達(dá)唑侖（2.5-10.0）mg/h；⑵為控制腦水腫，給予控制性降壓＋降低機(jī)體應(yīng)激水平、降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放及腦能量代謝治療：β1 受體拮抗劑- 艾司洛爾（3-12）mg·kg-1·h-1+中樞性a2 受體激動(dòng)劑- 右美托咪定（0.2-0.7）μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈微量泵入；⑶避免體溫過高：控制體溫在36℃～37℃，發(fā)熱時(shí)可給予對(duì)乙酰氨基酚退熱，當(dāng)體溫持續(xù)升高＞39.5℃時(shí)使用冰毯主動(dòng)降溫或給予單次劑量的糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍（10-15） mg/kg 靜脈注射；⑷維持適度的液體負(fù)平衡：給予利尿劑- 呋塞米（1-3）mg/h 持續(xù)靜脈微量泵入；⑸保持正常血容積狀態(tài)，維持正常的膠體滲透壓，增加經(jīng)毛細(xì)血管對(duì)腦組織液的吸收轉(zhuǎn)移：必要時(shí)可輸血、白蛋白等，并使血紅蛋白（Hb）≥110g/L，白蛋白（Alb）≥40g/L；⑹改善腦創(chuàng)傷區(qū)域的微循環(huán)，并有修復(fù)損傷的血腦屏障：小劑量前列地爾（5-10） μg/24h 緩慢靜注；⑺經(jīng)胃腸早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，低熱卡代謝支持（最大熱卡供給量為15-20Kcal/kg/24h），給予放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管減少返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；⑻保持電解質(zhì)穩(wěn)定：血Na+130-150mmol/L，血K+3.5-4.5 mmol/L；⑼控制血糖：6.0-8.5mmol/L，可使用胰島素注射液持續(xù)靜脈微量泵入控制血糖；（10）盡量避免使用高滲藥物如甘露醇的使用，僅在出現(xiàn)腦干壓迫癥狀、急性腦疝時(shí)考慮臨時(shí)使用；（11）頭部抬高＜20°；（12）機(jī)械通氣治療以維持二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg、氧分壓（PaO2）≥90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），加用呼氣末正壓（PEEP） 以防止肺不張；（13）對(duì)有需要者，可行高壓氧治療。在患者傷后半年應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后（GOS） 評(píng)分針對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

每位患者至少發(fā)生5 種以上的癥狀，并且在本次試驗(yàn)中，所有患者均發(fā)生了不同程度的肌張力升高。所有參與試驗(yàn)患者的血常規(guī)均未見明顯異常；大多數(shù)（25 例，83.33%） 患者的C- 反應(yīng)蛋白（CRP） 正常，余（5 例，16.67%） 可見輕度升高，見表1。

表1 30例患者臨床癥狀及CRP水平［n（%）］

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均接受腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓，明顯升高者有18 例；所有患者的腦電圖均未顯示有癲癇波；所有患者的心電圖除竇性心動(dòng)過速外，未見明顯異常。

2.3 影像學(xué)檢查

所有參與試驗(yàn)的患者均接受影像學(xué)檢查，包括頭部CT 和MRI 等。結(jié)果顯示患者可出現(xiàn)：腦出血、腦水腫、腦梗死、腦積水、腦挫裂傷，等。

2.4 預(yù)后

在接受上述治療后，1月內(nèi)癥狀有所緩解的患者有9 例，1～3月緩解的患者有14 例，3～6月緩解的患者有4 例，超過6 個(gè)月仍有復(fù)發(fā)的患者有3 例。在患者出院后仍持續(xù)隨訪，根據(jù)GOS 評(píng)分，所有患者在出院后第9 個(gè)月時(shí)，4 分（輕度殘疾） 的患者有5 例，3 分（重度殘疾） 的患者有18 例，2 分（植物狀態(tài)） 的患者有3 例，1 分（死亡） 的患者有3 例。

3 討論

目前臨床上重型顱腦損傷的患者明顯增多，而重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮也隨之增多。但是，目前臨床上并沒有專門針對(duì)重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的治療方法，僅采用對(duì)癥支持治療，因此此類患者的預(yù)后很差，很容易致殘、致畸甚至是死亡。了解該疾病的發(fā)生、發(fā)展以及探索出能有效改善其預(yù)后的方法迫在眉睫[5]。

嚴(yán)重的顱腦損傷，例如腦挫裂傷、腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，都極易導(dǎo)致陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的發(fā)生。陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的發(fā)病機(jī)理目前還是停留在假說階段，主要有癲癇學(xué)說和分離學(xué)說，但是由于目前臨床上發(fā)現(xiàn)很多患者并沒有癲癇的發(fā)生，且抗癲癇治療對(duì)其治療也沒有任何的改善作用，所以目前癲癇學(xué)說已被淘汰[6]。研究表明[7-8]，苯二氮卓類藥物或者是冬眠合劑與β- 受體阻滯劑聯(lián)用有著很好的治療效果，并且冬眠合劑在早期對(duì)患者的治療也有著較好的療效，高壓氧倉對(duì)患者的早期治療也有著積極效果。

重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的患者預(yù)后較差，充分的了解其發(fā)生機(jī)制及疾病演變，有助于臨床上對(duì)其進(jìn)行更加有效的治療。