李京輝,朱 明,曲 海,吳玉娟,楊賀英,李秋宇,李 艷
(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650051)
陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH),是一種常見的發(fā)生于腦損傷患者的疾病,其在腦損傷患者中的發(fā)生率約為15%~33%,但是其發(fā)生與腦損傷患者的腦部損傷程度沒有明顯的相關(guān)[1]。許多的腦部損傷都可以導(dǎo)致陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的發(fā)生,但是約80%的陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮都由重型顱腦損傷造成,其他如腦缺氧和卒中也是導(dǎo)致陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮發(fā)生的重要原因,并且如果患者傷后處于持續(xù)性的植物狀態(tài)時(shí),更容易導(dǎo)致陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的發(fā)生[2]。
選擇于2017年12月-2019年12月于我院重癥醫(yī)學(xué)科收住的30 例重型顱腦損傷后發(fā)生陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的患者作為本次研究的對(duì)象。其中有男性患者19 例,女性患者11 例,所有患者的年齡均在20~66 歲之間,患者的平均年齡為(40.6±9.6) 歲?;颊叩闹聜蛑饕獮椋很嚨渹?6 例,高處墜落傷8 例,打擊傷6 例。
所有患者均符合目前臨床上對(duì)于重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的診斷。目前,臨床上對(duì)于重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的診斷滿足以下七點(diǎn)中的五點(diǎn)即可診斷:⑴患者心率大于120 次/min;⑵患者呼吸頻率大于24次/min;⑶患者的體溫高于38.5℃;⑷患者的血壓升高,一般收縮壓大于160mmHg;⑸患者的肌張力增高;⑹患者出現(xiàn)大腦僵直;⑺患者多汗。并且所有患者出現(xiàn)上述癥狀持續(xù)時(shí)間大于3d,且在出現(xiàn)這些情況的同時(shí),均要排除患者脊髓損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染的可能,滿足上述條件者即可診斷為重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮[3-4]。入院時(shí),對(duì)所有患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷(GCS) 評(píng)分,結(jié)果為:3~5 分(特重型) 的患者有22 例,6~8 分(重型) 的患者有8 例。
參與試驗(yàn)的所有30 例患者均在試驗(yàn)前接受各項(xiàng)常規(guī)檢查,包括但不限于血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、腦電圖、顱腦CT 等。若檢查結(jié)果提示適合手術(shù)治療的患者,應(yīng)及時(shí)給予開顱手術(shù)治療。對(duì)于暫不予手術(shù)治療的患者積極采用保守治療的方法,我科采取的主要治療方法包括:⑴鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療:靜脈微量泵入芬太尼(25-200)μg/h+ 咪達(dá)唑侖(2.5-10.0)mg/h;⑵為控制腦水腫,給予控制性降壓+降低機(jī)體應(yīng)激水平、降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放及腦能量代謝治療:β1 受體拮抗劑- 艾司洛爾(3-12)mg·kg-1·h-1+中樞性a2 受體激動(dòng)劑- 右美托咪定(0.2-0.7)μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈微量泵入;⑶避免體溫過高:控制體溫在36℃~37℃,發(fā)熱時(shí)可給予對(duì)乙酰氨基酚退熱,當(dāng)體溫持續(xù)升高>39.5℃時(shí)使用冰毯主動(dòng)降溫或給予單次劑量的糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍(10-15) mg/kg 靜脈注射;⑷維持適度的液體負(fù)平衡:給予利尿劑- 呋塞米(1-3)mg/h 持續(xù)靜脈微量泵入;⑸保持正常血容積狀態(tài),維持正常的膠體滲透壓,增加經(jīng)毛細(xì)血管對(duì)腦組織液的吸收轉(zhuǎn)移:必要時(shí)可輸血、白蛋白等,并使血紅蛋白(Hb)≥110g/L,白蛋白(Alb)≥40g/L;⑹改善腦創(chuàng)傷區(qū)域的微循環(huán),并有修復(fù)損傷的血腦屏障:小劑量前列地爾(5-10) μg/24h 緩慢靜注;⑺經(jīng)胃腸早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),低熱卡代謝支持(最大熱卡供給量為15-20Kcal/kg/24h),給予放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管減少返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn);⑻保持電解質(zhì)穩(wěn)定:血Na+130-150mmol/L,血K+3.5-4.5 mmol/L;⑼控制血糖:6.0-8.5mmol/L,可使用胰島素注射液持續(xù)靜脈微量泵入控制血糖;(10)盡量避免使用高滲藥物如甘露醇的使用,僅在出現(xiàn)腦干壓迫癥狀、急性腦疝時(shí)考慮臨時(shí)使用;(11)頭部抬高<20°;(12)機(jī)械通氣治療以維持二氧化碳分壓(PaCO2)在35-45mmHg、氧分壓(PaO2)≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa),加用呼氣末正壓(PEEP) 以防止肺不張;(13)對(duì)有需要者,可行高壓氧治療。在患者傷后半年應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后(GOS) 評(píng)分針對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。
每位患者至少發(fā)生5 種以上的癥狀,并且在本次試驗(yàn)中,所有患者均發(fā)生了不同程度的肌張力升高。所有參與試驗(yàn)患者的血常規(guī)均未見明顯異常;大多數(shù)(25 例,83.33%) 患者的C- 反應(yīng)蛋白(CRP) 正常,余(5 例,16.67%) 可見輕度升高,見表1。
表1 30例患者臨床癥狀及CRP水平[n(%)]
所有患者均接受腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓,明顯升高者有18 例;所有患者的腦電圖均未顯示有癲癇波;所有患者的心電圖除竇性心動(dòng)過速外,未見明顯異常。
所有參與試驗(yàn)的患者均接受影像學(xué)檢查,包括頭部CT 和MRI 等。結(jié)果顯示患者可出現(xiàn):腦出血、腦水腫、腦梗死、腦積水、腦挫裂傷,等。
在接受上述治療后,1月內(nèi)癥狀有所緩解的患者有9 例,1~3月緩解的患者有14 例,3~6月緩解的患者有4 例,超過6 個(gè)月仍有復(fù)發(fā)的患者有3 例。在患者出院后仍持續(xù)隨訪,根據(jù)GOS 評(píng)分,所有患者在出院后第9 個(gè)月時(shí),4 分(輕度殘疾) 的患者有5 例,3 分(重度殘疾) 的患者有18 例,2 分(植物狀態(tài)) 的患者有3 例,1 分(死亡) 的患者有3 例。
目前臨床上重型顱腦損傷的患者明顯增多,而重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮也隨之增多。但是,目前臨床上并沒有專門針對(duì)重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的治療方法,僅采用對(duì)癥支持治療,因此此類患者的預(yù)后很差,很容易致殘、致畸甚至是死亡。了解該疾病的發(fā)生、發(fā)展以及探索出能有效改善其預(yù)后的方法迫在眉睫[5]。
嚴(yán)重的顱腦損傷,例如腦挫裂傷、腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等,都極易導(dǎo)致陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的發(fā)生。陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的發(fā)病機(jī)理目前還是停留在假說階段,主要有癲癇學(xué)說和分離學(xué)說,但是由于目前臨床上發(fā)現(xiàn)很多患者并沒有癲癇的發(fā)生,且抗癲癇治療對(duì)其治療也沒有任何的改善作用,所以目前癲癇學(xué)說已被淘汰[6]。研究表明[7-8],苯二氮卓類藥物或者是冬眠合劑與β- 受體阻滯劑聯(lián)用有著很好的治療效果,并且冬眠合劑在早期對(duì)患者的治療也有著較好的療效,高壓氧倉對(duì)患者的早期治療也有著積極效果。
重型顱腦損傷后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的患者預(yù)后較差,充分的了解其發(fā)生機(jī)制及疾病演變,有助于臨床上對(duì)其進(jìn)行更加有效的治療。