高琛妮，張瑞梅，楊雙吉，陳曉農(nóng)，楊四堂

（1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，上海 200025；2．劍川縣人民醫(yī)院 血液透析科，云南 劍川 671300）

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH） 在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD） 患者中并不少見(jiàn)。隨著CKD病程進(jìn)展，PH發(fā)病率逐漸升高，在CKD 5期患者中發(fā)病率9%～39%，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD） 患者中為0%～42%，而在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD） 患者中可達(dá)18.8%～68.8%[1]。早期PH患者的癥狀往往不典型，而出現(xiàn)如進(jìn)行性勞累、呼吸困難及暈厥等典型癥狀時(shí)通常已伴有右心功能衰竭。PH 是CKD患者全因死亡和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2]，而對(duì)PH的早期診斷、合理干預(yù)可以改善CKD 尤其是MHD患者的預(yù)后。本研究通過(guò)歸納單中心MHD并發(fā)PH患者的臨床特征，分析發(fā)病過(guò)程中可能的影響因素，旨在使得臨床醫(yī)師能夠更好地認(rèn)識(shí)該疾病，積極預(yù)防和改善PH，提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入云南省大理白族自治州劍川縣人民醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行規(guī)律血液透析、年齡超過(guò)18 歲、透析齡超過(guò)3個(gè)月的MHD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為既往有風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、肺部惡性腫瘤、肺栓塞、慢性阻塞性肺病等疾病，或不愿配合進(jìn)行研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料

記錄透析患者姓名、性別、年齡、民族、原發(fā)病、確診CKD時(shí)間、透析齡、透析通路等人口學(xué)資料。記錄患者透析前收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、透析前舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、干體重、透析間期體重增加量（ΔW） 等臨床資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

收集并記錄患者透析前血紅蛋白（hemoglobulin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，pAlb）、白蛋白（albumin，Alb）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿酸（uric acid，UA）、血鈣（Ca）、血磷（P）、鈣磷乘積（Ca×P）、甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、維生素D（vitamin D，vitD） 等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查

本研究通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（systolic pulmonary arterial pressure，SPAP） 判斷患者是否合并PH，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)頒布的肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南[3]，SPAP≥35 mmHg可診斷合并PH。所有患者均在透析后第2d進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.5～2.5MHZ，測(cè)量數(shù)據(jù)包括左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、收縮末期左心室內(nèi)徑（end-systolic left venticular diameter，ESLVD）、舒張末期左心室內(nèi)徑（end-diastolic left venticular diameter，EDLVD）、右心房?jī)?nèi)徑（right atrial diameter，RAD）、右心室內(nèi)徑（right venticular diameter，RVD）、室間隔厚度（interventricularseptal thickness，IVST）、左心室收縮末期容積（end-systolic volume，ESV）、左心室舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、SPAP、瓣膜鈣化情況等。根據(jù)SPAP將PH分為輕、中、重度：SPAP 35～45 mmHg為輕度；45～60 mmHg為中度；超過(guò)60 mmHg 為重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示；正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)；采用單因素和多元線性回歸分析SPAP關(guān)聯(lián)因素，Logistic 回歸分析并發(fā)PH的危險(xiǎn)因素。P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共33例。其中男性19例，女性14例，男女比例1.36∶1。平均年齡（46.00±14.61） 歲，平均確診CKD（46.82±36.20）月，中位透析齡9月（3～84月）。33例患者中白族20例，漢族5例，彝族4例，藏族1例，傈僳族1例，納西族1 例，普米族1例。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病6例，多囊腎3例，糖尿病腎病3例，梗阻性腎病2例，不明原因4例。28例患者采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF） 作為血管通路進(jìn)行透析，剩余5例患者通路為深靜脈血透管。

2.2 肺動(dòng)脈高壓發(fā)生情況

11例（33.3%） 患者并發(fā)PH，其中輕度PH患者6 例（18.2%），中度2例（6.0%），重度3例（9.1%）。

2.3 一般情況及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果將MHD患者分為肺動(dòng)脈高壓（PH） 組及無(wú)肺動(dòng)脈高壓（NPH） 組。11 例透析患者的血管通路均為AVF。2組患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較，見(jiàn)表1。PH組患者的透析前SBP、DBP及ΔW顯著高于NPH組（P＜0.05）。與NPH 組相比，PH組患者貧血更明顯，pAlb更低，均有顯著性差異（P＜0.05）。PH組的鈣磷代謝紊亂重于NPH組，P、Ca×P及PTH均高于NPH組，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 PH 組及NPH 組一般情況及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

2.4 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

PH組LAD，ESLVD，EDLVD，ESV以及EDV均顯著高于NPH組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而RAD，RVD，IVST，EF以及心臟瓣膜鈣化情況等在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 PH 及NPH 組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

2.5 MHD患者SPAP的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SPAP與透析前SBP（r＝0.450，P＝0.009）、DBP（r＝0.357，P＝0.041）、ΔW（r＝0.650，P＜0.001）、P（r＝0.351，P＝0.049）、LAD（r＝0.577，P＜0.001）、ESLVD（r＝0.538，P＝0.001）、ESV（r＝0.529，P＝0.002）、EDV（r＝0.476，P＝0.005） 呈正相關(guān)；與Hb（r＝-0.367，P＝0.036）、EF（r＝-0.381，P＝0.029） 呈負(fù)相關(guān)；與年齡，pAlb，Alb，AKP，BUN， Scr， UA， Ca， Ca ×P， PTH， vitD，EDLVD，RAD，RVD，IVST等均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。

2.6 MHD患者SPAP多元線性回歸方程

以SPAP為因變量，年齡等因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示SPAP 與ΔW（β=9.771，P＜0.001） 及LAD（β=1.104，P＝0.009） 呈正相關(guān)，與Hb（β=-0.345，P＝0.017）呈負(fù)相關(guān)?；貧w方程為SPAP=4.862+9.771ΔW+1.104×LAD-0.345×Hb。殘差分析直方圖呈正態(tài)分布，見(jiàn)圖1，回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差的標(biāo)準(zhǔn)P-P圖可見(jiàn)散點(diǎn)圍繞參考直線分布，見(jiàn)圖2，提示數(shù)據(jù)有較好的獨(dú)立性、正態(tài)性以及方差齊性。

圖1 SPAP 相關(guān)因素多元線性回歸殘差分析直方圖

圖2 SPAP 相關(guān)因素多元線性回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差的標(biāo)準(zhǔn)P-P 圖

2.7 MHD患者發(fā)生PH的危險(xiǎn)因素分析

納入可能影響PH發(fā)生的相關(guān)因素，并使用Logistic 回歸分析，結(jié)果表明ΔW是MHD患者發(fā)生PH的主要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 MHD患者合并PH危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)，PH因其在CKD患者，特別是透析患者中的高發(fā)病率及對(duì)預(yù)后的密切影響，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。多項(xiàng)研究顯示，合并PH的CKD 患者，預(yù)后更差，死亡率更高[4-5]。更好地認(rèn)識(shí)PH 的臨床特征，積極糾正危險(xiǎn)因素是我們面臨的一項(xiàng)重要而艱巨的任務(wù)。

PH 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管術(shù)測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，靜息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓力超過(guò)25mmHg 即可診斷[3]。但右心導(dǎo)管術(shù)是一種有創(chuàng)、昂貴、風(fēng)險(xiǎn)大、操作復(fù)雜的測(cè)量手法。相比之下，超聲心動(dòng)圖是一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)PH的方法，且與右心導(dǎo)管術(shù)的檢查結(jié)果有較好的一致性[6]，故目前更多使用超聲心動(dòng)圖診斷PH。

本研究在基層縣級(jí)醫(yī)院血液透析中心開(kāi)展，結(jié)果顯示單中心MHD患者33.3%合并PH，其透析通路均為AVF。AVF被認(rèn)為是MHD患者并發(fā)PH的重要參與因素：由于AVF建立后，存在明顯的左向右分流，系統(tǒng)性血管阻力減少，靜脈回流增多，導(dǎo)致心輸出量明顯增加[7]，同時(shí)也會(huì)顯著增加肺血流量，進(jìn)而誘發(fā)PH的發(fā)生。研究表明，在MHD患者中，AVF血流和建立時(shí)長(zhǎng)與PH嚴(yán)重程度相關(guān)[8]，AVF 的存在也部分解釋了MHD患者PH發(fā)生率高于PD 患者的原因。

大部分MHD患者有多個(gè)導(dǎo)致或加重PH的危險(xiǎn)因素，其中最為重要的是左心功能異常[1]。本研究顯示左心房?jī)?nèi)徑與SPAP呈線性相關(guān)，提示左心功能減退在PH中起一定作用。慢性容量超負(fù)荷不僅是左心功能異常危險(xiǎn)因素，同時(shí)會(huì)通過(guò)增加肺血流量導(dǎo)致肺靜脈壓力升高?？刂仆肝鲩g期體重增長(zhǎng)是控制容量負(fù)荷的一個(gè)重要手段，可以最大限度減少患者體內(nèi)容量波動(dòng)及其造成的對(duì)心血管系統(tǒng)的沖擊。2015年發(fā)布的《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》中，推薦透析間期體重增長(zhǎng)率＜5%干體重為佳[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，PH組患者透析間期體重增加明顯多于NPH組（3.18±0.71 kg vs 1.62±0.97 kg，P＜0.001)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，透析間期體重增加不僅與SPAP呈線性相關(guān)，同時(shí)也是PH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]。這也提示我們，控制透析間期體重增長(zhǎng)可能對(duì)PH的發(fā)生發(fā)展有保護(hù)作用。從臨床應(yīng)用角度來(lái)說(shuō)，更需要醫(yī)患攜手，共同加強(qiáng)對(duì)MHD患者控制透析間期體重增加的重視程度、宣教力度和監(jiān)測(cè)強(qiáng)度。

誠(chéng)然，我們的研究還存在單中心、回顧性、樣本量偏小、隨訪時(shí)間不足等局限性。我們希望能夠進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性研究，以期更好地診治合并PH的MHD患者，改善患者預(yù)后。

總之，PH在MHD患者中并不少見(jiàn)。應(yīng)定期對(duì)MHD 患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，嚴(yán)格控制透析間期體重增加，對(duì)疾病做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，長(zhǎng)期對(duì)其進(jìn)行隨訪。