邵文麗 趙羚 吳凡 呂書悅 杜建時 趙晴 李松濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130033；2淋巴血管外科)

神經(jīng)認(rèn)知障礙是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征〔1〕。老年人多發(fā)，已成為僅次于腦卒中、心血管疾病、癌癥之后威脅老年人健康的第四大疾病〔2〕，截至2015年我國老年神經(jīng)認(rèn)知障礙患者人數(shù)居全球第一位〔3〕。最常見的病因包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VaD)和帕金森病(PD)〔4〕，在臨床診斷時常相互混淆，尤其是在認(rèn)知功能受損的早期。有研究表明蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)可以克服其他認(rèn)知測評工具對輕度認(rèn)知障礙敏感性低的缺點〔5〕，是目前臨床上應(yīng)用最多的認(rèn)知測評的工具之一。本研究旨在探討MoCA在老年神經(jīng)認(rèn)知障礙中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年12月至2020年7月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的認(rèn)知功能障礙患者513例，其中符合入組標(biāo)準(zhǔn)173例，根據(jù)疾病診斷及嚴(yán)重程度分為輕度認(rèn)知障礙組69例，其中AD伴輕度認(rèn)知障礙(MCI-A)組14例，男6例，女8例，平均年齡(72.43±4.64)歲；VaD伴輕度認(rèn)知障礙(MCI-V)組27例，男12例，女15例，平均年齡(71.52±3.52)歲；PD伴輕度認(rèn)知障礙(MCI-PD)組28例，男16例，女12例，平均年齡(72.57±5.93)歲；癡呆組104例,其中AD組48例，男25例，女23例，平均年齡(73.42±5.36)歲；VaD組32例，男18例，女14例，平均年齡(73.28±5.27)歲；PD組24例，男13例，女11例，平均年齡(74.58±5.69)歲。各組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部病人臨床診斷符合《2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》〔6〕，MoCA評分2～26分；(2)患者年齡≥65歲。(3)同意并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他影響認(rèn)知功能疾病病史(如脫髓鞘疾病、濫用藥物史、顱內(nèi)腫瘤、腦炎、腦外傷等)；(2)因視力障礙、聽力障礙及肢體功能障礙等原因不能配合完成心理學(xué)測試者；(3)有先天性智力障礙或精神病史。

1.3測評方法 對入選的173例患者由經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語行MoCA測試，MoCA認(rèn)知功能分為視空間與執(zhí)行能力(5分)、命名能力(3分)、注意力(2分)、讀敲能力(1分)、計算力(3分)、語言能力(3分)、抽象思維(2分)、延遲回憶(5分)、定向力(6分)，共30分。得分越低說明認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。

1.4分組方法 按照以下診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，(1)MCI-A及AD：《2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》〔5〕。(2)MCI-V及VaD：血管性行為認(rèn)知障礙2014年標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。(3)MCI-PD及PD：2007年運動障礙協(xié)會制定的與PD相關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行Kruskal-WallisH檢驗。

2 結(jié) 果

2.1輕度認(rèn)知障礙組認(rèn)知功能情況比較 3組延遲回憶、注意力得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。MCI-A組延遲回憶能力較MCI-PD組差(P<0.05)；MCI-A組較MCI-V組注意力下降(P<0.05)。見表1。

表1 輕度認(rèn)知障礙組MoCA量表評分比較〔M(P25,P75)，分〕

2.2癡呆組認(rèn)知功能情況比較 3組視空間與執(zhí)行能力、命名能力、延遲回憶、注意力、定向力得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。經(jīng)兩兩比較，AD組與PD組視空間與執(zhí)行能力(P=0.009)、延遲回憶(P=0.001)及定向力(P=0.002)得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義；AD組與VaD組視空間與執(zhí)行能力(P=0.002)、延遲回憶(P=0.010)、定向力(P=0.025)、注意力(P=0.019)得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義；VaD組與PD組命名得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。見表2。

表2 癡呆組MoCA量表評分〔M(P25，P75)，分〕

3 討 論

神經(jīng)認(rèn)知功能是個人生活質(zhì)量的主要決定因素〔9〕，認(rèn)知功能障礙通常與退行性腦部疾病有關(guān)，AD、VaD及PD是常見的慢性神經(jīng)退行性疾病，其中AD是指一種起病隱匿且呈神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行性衰退疾病〔10〕，VaD是出血性或缺血性腦卒中引起的腦血管病變導(dǎo)致的認(rèn)知、記憶、行為等腦區(qū)域損傷所引發(fā)的一種嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙〔11〕，PD患者有15%～30%會在病程中發(fā)生認(rèn)知障礙乃至癡呆〔12〕。在這3種疾病的早期階段通常會發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙〔13〕，因其臨床表現(xiàn)具有極大相似性，所以如何對老年神經(jīng)認(rèn)知功能障礙病因在早期進(jìn)行快速有效的鑒別是我們所面臨的較大問題，據(jù)目前國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)證實，MoCA可對多種疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行有效篩查，尤其是在疾病早期階段具有很高的敏感性〔14，15〕。本研究表明，在輕度認(rèn)知障礙組，MCI-A組在延遲回憶上與MCI-PD相比較受損傷較多，與MCI-V組相比在注意力上受的損傷更大，這與既往文獻(xiàn)研究一致，AD患者在疾病早期記憶功能與注意力即受到了損傷〔15〕。腦功能定位研究表明，海馬區(qū)對記憶起重要作用，而AD患者的海馬區(qū)在疾病早期即出現(xiàn)神經(jīng)元和神經(jīng)突觸丟失〔16〕，這導(dǎo)致MCI-A組延遲回憶能力出現(xiàn)下降。Brian等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)較高水平的tau和磷酸化tau病理變化與大腦注意力控制區(qū)的過度活化存在顯著相關(guān)，表明AD患者大腦病理性水平升高會導(dǎo)致注意力早期改變。在癡呆組也觀察到了相同的差異結(jié)果，證實了他們具有相同的神經(jīng)元回路參與，隨著疾病的進(jìn)展，神經(jīng)細(xì)胞變性缺失增多，加重了認(rèn)知功能的損害。本研究結(jié)果表明定向力在這3種疾病早期受到的損傷所具有的鑒別意義不大，隨著認(rèn)知功能的逐步衰退，定向力障礙在癡呆組患者中具有了顯著差異。有研究顯示，在PD患者中，參與空間任務(wù)協(xié)調(diào)和計劃的幾個皮質(zhì)紋狀體回路因基底神經(jīng)節(jié)功能障礙受到了破壞〔18〕，進(jìn)而導(dǎo)致執(zhí)行功能受損。至于腦血管病變導(dǎo)致執(zhí)行功能障礙和輕度記憶障礙，有相關(guān)文獻(xiàn)提出主要與前額皮質(zhì)下回路的改變有關(guān)〔19〕。本研究還發(fā)現(xiàn)在癡呆組中VaD組較PD組在命名上出現(xiàn)了更多錯誤，這在臨床鑒別診斷中可以有一定的參考價值。及時對老年人進(jìn)行認(rèn)知功能篩查及鑒別診斷，且給予恢復(fù)認(rèn)知功能的干預(yù)措施，可以有效避免或延緩老年性的認(rèn)知功能退化〔20〕。不同疾病的發(fā)病機制不同，對腦組織的損傷部位及嚴(yán)重程度不同，體現(xiàn)在MoCA評分子項目上也有所差異，對患者行MoCA測試可以及早發(fā)現(xiàn)并采取對應(yīng)的干預(yù)措施。有研究證實，盡管臨床上MoCA評估在識別認(rèn)知障礙的敏感性和特異性方面均表現(xiàn)出優(yōu)勢〔21〕，但其受教育程度、生活方式和種族多樣性等因素的影響〔22〕。如在加拿大進(jìn)行的一項研究表明，調(diào)整MoCA教育總分會將其總體敏感性從80%降低到69%，特異性從89%增加至92%〔23〕。此外，本研究的種族和地區(qū)樣本人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)具有相對同質(zhì)性，均為黃種人且來自同一區(qū)域，且樣本量相對較小，為單中心研究，無法肯定此次研究具有普遍適用性，量表的內(nèi)容也有待于進(jìn)一步修訂〔24〕。

綜上，不同病因的神經(jīng)認(rèn)知障礙患者在 MoCA及其子項的評分上存在相應(yīng)差異，這為疾病的鑒別診斷提供了參考依據(jù)，在臨床上進(jìn)行有效區(qū)分具有重要的價值。