張玉蘭 李星晶

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院 1老年科，上海 200940；2呼吸與危重癥科)

隨著老年人口的增加，老年住院患者的人數也在不斷升高。因此，老年住院患者的營養(yǎng)狀況日趨受到重視。本研究采用前瞻性觀察性設計，單中心開展，開放標記。采用微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)〔1～3〕及蒙特利爾認知評估量表(MoCA)〔4〕中文版進行問卷調查，評估65歲以上住院患者的營養(yǎng)狀況，分析不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的認知功能及臨床結局之間的差異。

1 資料與方法

1.1研究對象 連續(xù)入組2017年10月至2018年10月入住上海市第一人民醫(yī)院寶山分院老年科的患者，入選患者均愿意接受評定并簽署知情同意書。入組標準：年齡≥65歲，預計生存期>3個月。排除標準：預計生存期<3個月，不能提供完整準確的信息、癡呆晚期、拒絕參與評估者。

1.2研究方法

1.2.1基線人口統(tǒng)計學特性 采集年齡和性別。 清晨空腹、穿著病服測量身高、體重，無法測量身高及體重者，用測量小腿圍代替(本研究中共7人因臥床無法測量身高、體重)。

1.2.2營養(yǎng)風險評估 入院48 h內應用MNA-SF對患者進行營養(yǎng)風險評估。主要對以下6個問題進行評分：(1)過去3個月內，是否因為食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量；(2)過去3個月內體重下降情況；(3)活動能力；(4)過去3個月內患者是否受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾??；(5)精神心理問題；(6)體重指數或小腿圍。其結果判斷：正常營養(yǎng)狀態(tài)(>11分)，存在營養(yǎng)不良風險(8～11分)，營養(yǎng)不良(≤7分)。該評估簡表可以小腿圍替代體重指數，使臥床患者也能得到準確的評估，是歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(ESPEN)指南推薦的適合社區(qū)及住院老年患者的營養(yǎng)評價方法。

1.2.3認知功能評估測試 入院48 h內應用MoCA進行認知功能評估。其在識別正常老人和輕度認知功能障礙(MCI)及正常老人和輕度阿爾茨海默病的敏感度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，分別為18%和78%)，而且有較好的特異度(87%)。主要涵蓋了執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向8個維度評估，各個維度相加后為MoCA總分。受試者受教育年限<12年，則在測試結果上加1分。MoCA總分<26分為存在認知障礙。

1.2.4實驗室檢查 入院次日清晨空腹檢查，指標包括：血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、肝腎功能、總膽固醇、三酰甘油等。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.1軟件進行方差分析、t檢驗。

2 結 果

2.1人口統(tǒng)計學特點及整體營養(yǎng)風險發(fā)生率 最終獲得有效數據129份，其中男89例，女40例；年齡81～96歲，平均(88.96±3.56)歲。129例患者均進行MNA-SF評定。為排除血管性癡呆，剔除16例腦卒中患者后共113例患者進行MoCA評定。

根據MNA-SF評定結果，將129例患者分為營養(yǎng)正常、營養(yǎng)不良風險、營養(yǎng)不良三組。其中營養(yǎng)正常者44例，營養(yǎng)不良風險者55例，營養(yǎng)不良者30例。完成MoCA評定的113例患者中營養(yǎng)正常37例，營養(yǎng)不良風險49例，營養(yǎng)不良27例。

2.2營養(yǎng)相關指標 血紅蛋白、白蛋白在營養(yǎng)不良風險組檢測值明顯低于營養(yǎng)正常組(均P<0.001)，營養(yǎng)不良組檢測值明顯低于營養(yǎng)不良風險組(均P<0.001)；總蛋白、前白蛋白在營養(yǎng)不良組檢測值明顯低于營養(yǎng)正常組(均P<0.05)，營養(yǎng)不良風險組與營養(yǎng)不良組比較無統(tǒng)計學意義；膽固醇在營養(yǎng)不良組檢測值明顯低于營養(yǎng)正常組(P<0.05)，營養(yǎng)不良風險組與營養(yǎng)不良組比較無統(tǒng)計學意義；三酰甘油在營養(yǎng)正常、營養(yǎng)不良風險、營養(yǎng)不良組之間比較均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 各組營養(yǎng)相關實驗室結果比較

2.3不同營養(yǎng)狀態(tài)認知功能評估結果 營養(yǎng)不良風險組的執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲及MoCA總分明顯低于營養(yǎng)正常組(P<0.05，P<0.001)；營養(yǎng)不良組除定向外其余指標均明顯低于營養(yǎng)正常組(均P<0.05)；營養(yǎng)不良組執(zhí)行功能、注意及MoCA總分明顯低于營養(yǎng)不良風險組(P<0.01,P<0.001)。見表2。

表2 各組MoCA量表各維度分級MoCA總分比較分)

2.4營養(yǎng)狀況與臨床預后情況 為期1年的觀察中，營養(yǎng)不良風險組、營養(yǎng)不良組平均住院天數〔(15.90±3.63)d、(17.36±4.62)d〕較營養(yǎng)正常組明顯延長〔(12.04±3.07)d,t=5.60、5.94，均P=0.000〕，營養(yǎng)不良風險組與營養(yǎng)不良組比較無臨床意義(t=1.60，P=0.113)。營養(yǎng)不良組的死亡率最高〔10%(3例)〕，營養(yǎng)不良風險組為9.09%(5例)，營養(yǎng)正常組無死亡。

3 討 論

隨著年齡的增長，老年人本身的咀嚼及消化功能逐漸減退，肝臟合成蛋白的能力下降〔5〕，導致營養(yǎng)物質攝入和吸收的障礙。加之住院老年患者存在多病共存、多重用藥及住院后活動受限、慢性病導致抑郁等，從而引起食欲的降低，加重營養(yǎng)攝入的不足，故發(fā)生營養(yǎng)不良的風險增高〔6〕。

2012年全國老年住院患者的營養(yǎng)調查結果顯示，老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%，營養(yǎng)不良風險占到50%，即2/3的老年住院患者有營養(yǎng)不良問題〔7〕。本研究中營養(yǎng)不良發(fā)生率偏高，主要與本研究中患者高齡(81～96歲)有關。

血紅蛋白和白蛋白均為評價營養(yǎng)狀況的指標。血紅蛋白在國外許多研究中作為死亡率預測指標，其水平與老年患者運動能力有關〔8〕。血紅蛋白在正常低限的老年患者，死亡率明顯高于血紅蛋白較為正常的老年患者〔9〕。而持續(xù)的低蛋白血癥被認為是判定營養(yǎng)不良的可靠指標〔10〕。

最新研究還發(fā)現，營養(yǎng)因素與認知功能有密切關系〔11〕。日本東京都健康長壽醫(yī)療中心研究所的研究小組發(fā)現，老年人營養(yǎng)狀況不良患癡呆的風險會上升〔12〕。本研究提示營養(yǎng)不良風險與營養(yǎng)不良均可導致認知功能的降低。營養(yǎng)不良可導致機體免疫功能降低、疾病恢復時間延長、感染率及死亡率增加。而營養(yǎng)風險的概念為現存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或手術后臨床結局的風險〔13〕。本研究提示營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良均與患者的不良結局正相關，與王艷等〔14〕的研究結果相一致。因此，我們在臨床工作中，應重視對老年住院患者的營養(yǎng)評估，尤其是對存在營養(yǎng)不良風險的患者盡早發(fā)現盡早營養(yǎng)干預，不僅可提高患者的認知功能，還能降低住院時間，提高治療有效率。只有改善臨床結局才能使患者真正獲益。后續(xù)我們將進一步關注對存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險的患者進行不同種類營養(yǎng)支持治療后的情況。