張瑞芳 馬素慧 李淑杏

(華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063210)

目前，糖尿病已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重威脅人類健康，我國2017年20～79歲糖尿病患者約為1.14億，患病率為10.91%，是全球糖尿病患病人數(shù)最多的國家〔1〕。糖尿病是一種與壓力有關(guān)的疾病，生活事件可能在其病因、過程和結(jié)果中發(fā)揮重要作用〔2〕。由于其病程漫長，并發(fā)癥多，疾病管理復(fù)雜等特點，患者極易產(chǎn)生心理壓力，導(dǎo)致心理社會適應(yīng)不佳〔3〕。國外研究〔4〕表明家庭的支持可改善患者的生理和心理健康狀況，有利于血糖控制。本研究旨在探討家庭關(guān)懷、壓力、心理社會適應(yīng)三者的關(guān)系，有利于糖尿病患者應(yīng)對疾病，改善心理健康。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年9月至2019年5月大同市第三人民醫(yī)院和第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院的2型糖尿病患者476例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。(2)年齡≥18周歲。(3)知情同意并愿意配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認知功能障礙者。(2)合并有嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥者。(3)合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者(如腦血管病急性發(fā)作者，糖尿病視網(wǎng)膜病變影響日常生活者，心肌梗死患者及惡性腫瘤患者)。共調(diào)查患者476例，男235例，女241例；18～44歲48例，45～59歲179例，60～74歲206例，75～90歲43例；未婚4例，已婚404例，離異15例，喪偶53例；居住方式中夫妻同住378例，與子女同住43例，獨居52例，與父母同住3例； 醫(yī)療付費方式為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的265例，居民醫(yī)保107例，新農(nóng)合83例，自費及其他21例。

1.2研究工具 ①家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(APGAR) 該量表反映個體對家庭的主觀感受，從家庭獲得的關(guān)懷，包含適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度5個方面，每個問題有 3 個選項，經(jīng)常這樣(2 分)、有時這樣(1 分)和幾乎很少(0分)，總分 10 分，其中總分7～10 分表示家庭功能良好；4～6 分表示家庭功能中度障礙；0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。原量表信度相關(guān)系數(shù)為0.80～0.83〔6〕。②抑郁-焦慮-壓力量表(DASS)中文簡化版的壓力部分，共7項，用于評價個體對壓力的體驗程度。采用4級評分，0為不符合，1為有時符合，2為常常符合，3為最符合或總是符合。量表的7項得分之和乘以2為該分量表得分，得分為0～42分，分數(shù)越高說明壓力程度越嚴(yán)重。DASS評分標(biāo)準(zhǔn)：≤14分為正常，15～l8分為輕度，19～25分為中度，26～33分為重度，≥34分為非常嚴(yán)重〔7〕。③疾病心理社會適應(yīng)量表(PAIS-SR)〔8〕的 Cronbach α 系數(shù)為0.929。該量表共46個條目，7個維度，分別是衛(wèi)生保健、工作能力、家庭環(huán)境、性能力、交流情況、社會環(huán)境、心理狀況。總分138分，分數(shù)越高代表心理社會適應(yīng)問題越多。

1.3調(diào)查方法 調(diào)查員為研究者本人，取得相關(guān)醫(yī)院及科室的同意，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)篩選患者。使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由患者自行填寫，不能自行填寫的由調(diào)查員給予協(xié)助。所有病人簽署知情同意書并承諾本問卷僅為研究所用，為患者保密。所有問卷當(dāng)場回收，檢查有無填錯項、漏項，并當(dāng)場給予改正或補填。本次調(diào)查共發(fā)放問卷526份，有效回收問卷476份(90.49%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進行Pearson 相關(guān)分析、分層回歸中介效應(yīng)檢驗。

2 結(jié) 果

2.12型糖尿病患者家庭關(guān)懷、壓力及心理社會適應(yīng)的總體情況 2型糖尿病患者家庭關(guān)懷總均分為 (7.49±2.50)分。5個維度中，得分從高到低依次為親密度、情感度、適應(yīng)度、成長度和合作度，見表1。

表1 2型糖尿病患者家庭關(guān)懷及各維度得分(n=476)

壓力得分為(14.02±5.65)分，條目均分(2.00±0.80)分。其中，14.5%的患者存在輕度壓力，19.7%的患者存在中度、重度及非常嚴(yán)重的壓力。心理社會適應(yīng)總分為(55.41±18.46)分。各維度均分由高到低依次為社會環(huán)境(1.47±0.78)分，工作能力(1.42±0.70)分，衛(wèi)生保健(1.35±0.55)分，性能力(1.21±0.58)分，心理狀況(1.07±0.59)分，交流情況(1.02±0.75)分，家庭環(huán)境(0.91±0.48)分。

2.2家庭關(guān)懷、壓力和心理社會適應(yīng)的相關(guān)分析 家庭關(guān)懷與心理社會適應(yīng)總分及各維度、壓力呈負相關(guān)(均P<0.01)，見表2。

表2 2型糖尿病患者家庭關(guān)懷與壓力、心理社會適應(yīng)的相關(guān)性(r值)

2.32型糖尿病患者家庭關(guān)懷、壓力和心理社會適應(yīng)的中介效應(yīng)分析 在控制人口學(xué)變量(性別、年齡、婚姻、居住方式和醫(yī)療付費方式等)的影響后，應(yīng)用溫忠麟等〔9〕的中介效應(yīng)檢驗程序，使用三步中介效應(yīng)檢驗法對家庭關(guān)懷在壓力和心理社會適應(yīng)中的中介作用進行檢驗。結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷在壓力對心理社會適應(yīng)的影響中發(fā)揮部分中介作用，即壓力對心理社會適應(yīng)的部分影響來自家庭關(guān)懷的作用。見表3。

表3 家庭關(guān)懷的中介效應(yīng)檢驗

設(shè)置 Bootstrap 自抽樣次數(shù)為5 000，置信區(qū)間為95%。結(jié)果顯示，95%CI為 0.224～0.499，不包含 0，說明家庭關(guān)懷對壓力和心理社會適應(yīng)的間接效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義。家庭關(guān)懷在壓力和心理社會適應(yīng)之間的中介作用為 0.351，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的百分比為 27.21%。

3 討 論

本研究中，2型糖尿病患者家庭關(guān)懷處于中上水平，這與劉飛〔10〕研究結(jié)果一致。原因可能為本研究納入的患者中已婚者占絕大多數(shù)，相對于離異及喪偶者，夫妻共同生活、互相照應(yīng)使患者更能感受到家庭的溫暖和關(guān)懷。34.2%的患者存在一定程度的心理壓力，與Ramkisson等〔11〕的研究結(jié)果相近。糖尿病患者需終身應(yīng)對疾病，面對煩瑣的治療方式、逐漸出現(xiàn)的并發(fā)癥、昂貴的醫(yī)療費用，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生壓力〔12〕。本研究相關(guān)分析結(jié)果說明家庭關(guān)懷越好的患者，壓力程度越小，對疾病的心理社會適應(yīng)越好。來自家庭的支持和關(guān)愛有助于患者減輕壓力，適應(yīng)疾病。壓力對心理社會適應(yīng)有直接效應(yīng)，壓力越大，適應(yīng)越差。沉重的心理壓力，不利于患者調(diào)整自己的心態(tài)，積極面對患病后的生活。減輕壓力有利于提高患者自我管理水平，改善心理健康〔13〕。

中介效應(yīng)結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷在壓力和心理社會適應(yīng)之間有顯著的中介效應(yīng)。壓力是心理社會適應(yīng)的重要影響因素，而家庭關(guān)懷通過作用于壓力而促使患者適應(yīng)疾病，家庭關(guān)懷對心理社會適應(yīng)有間接作用。有研究表明〔14〕，家庭的積極支持可以提高2型糖尿病患者的藥物、飲食依從性并提醒患者做好血糖監(jiān)測。長期存在的壓力，不僅不利于患者的心理調(diào)適，還會對血糖控制產(chǎn)生不良作用，影響患者的康復(fù)治療〔15〕。糖尿病患者如何應(yīng)對慢性疾病的壓力與其對疾病的適應(yīng)有重要的影響。良好的家庭關(guān)系有助于緩解患者的心理痛苦〔16〕。家庭關(guān)懷可以在一定程度上減輕患者的壓力，提高患者的適應(yīng)水平。家庭關(guān)懷適應(yīng)度主要是指家庭遭遇危機時，利用家庭內(nèi)外部資源解決問題的能力。和諧的家庭環(huán)境里，家庭成員對患者提供的幫助和支持可以監(jiān)督和促進患者遵守健康的生活方式和治療方案，以改善患者的血糖水平和心理狀態(tài)。合作度和成長度是說家人和患者共同參與疾病管理，一起制定健康計劃，這些都給患者強有力的精神支撐，有利于患者改善心理健康。情感度和親密度側(cè)重家人的關(guān)心和愛護使患者心情愉悅，心理壓力減輕，從而更好地應(yīng)對疾病的挑戰(zhàn)。