張懷金

(淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是心血管病介入治療的主要手段，可較好的疏通閉塞血管，挽救患者生命，但術(shù)前需使用造影劑，用于輔助觀察影像，具有腎毒性，會(huì)損傷患者的腎功能，造成造影劑腎病(CIN)〔1,2〕。而隨著我國老年人口比例不斷增長，心血管病的發(fā)病率升高，介入診療、影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，造影劑應(yīng)用廣泛，雖然造影劑在不斷改進(jìn)中毒性減少，但CIN仍是醫(yī)源性腎功能衰竭的主要因素，尤其是老年患者，其內(nèi)皮功能下降，血管僵硬度較高，腎臟快速修復(fù)功能降低，更易發(fā)生CIN〔3,4〕。因此，針對行PCI造影的老年患者，需積極采取預(yù)防措施，以降低CIN發(fā)生率。目前，在CIN預(yù)防中主要采用他汀類藥物，可較好保護(hù)PCI術(shù)后腎功能，但關(guān)于老年人不同劑量、不同他汀類藥物使用對腎保護(hù)效果的相關(guān)研究較少〔5〕。本研究旨在探討大劑量阿托伐他汀與瑞舒伐他汀對老年直接PCI術(shù)后腎功能的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集淮北市人民醫(yī)院2017年9月至2019年1月行PCI術(shù)治療的老年冠心病患者90例的臨床資料，依據(jù)使用他汀類藥物不同分為阿托伐他汀組45例，瑞舒伐他汀組45例。阿托伐他汀組中男23例，女22例；年齡61～81歲，平均(68.43±6.21)歲；病程10個(gè)月至5年，平均(2.75±0.31)年；身高160～179 cm，平均(169.24±5.28)cm；體重指數(shù)(BMI)：20.12～29.78 kg/m2，平均(24.94±3.51)kg/m2；造影劑用量102～133 ml，平均(116.48±10.57)ml；高脂血癥16例，糖尿病12例，高血壓26例，吸煙14例。瑞舒伐他汀組中男24例，女21例；年齡60～80歲，平均(68.79±6.48)歲；病程11個(gè)月至6年，平均(2.91±0.42)年；身高161～180 cm，平均(170.05±5.36)cm；BMI：19.92～30.58 kg/m2，平均(25.12±3.45)kg/m2；造影劑用量101～132 ml，平均(113.26±10.15)ml；高脂血癥18例，糖尿病14例，高血壓25例，吸煙13例。兩組治療期間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可對比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在PCI指征或有冠狀動(dòng)脈造影者；②無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者；③有正常認(rèn)知、溝通能力者；④術(shù)前肝腎功能正常；⑤患者及其家屬均知曉并自愿接受；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤、感染性疾病、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病等疾病者；②入組前7 d內(nèi)接受造影劑或他汀類藥物者；③對造影劑或他汀類藥物有過敏史者；④心肺功能不全者；⑤不能配合治療或中途退出者。

1.3方法

1.3.1常規(guī)治療 所有患者在PCI術(shù)前4 d及術(shù)后3 d進(jìn)行常規(guī)水化治療，在使用造影劑前6 h，采用0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，維持1.5 ml/(kg·h)，使用造影劑后繼續(xù)用0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注6 h，維持1.5 ml/(kg·h)。均使用370 mg/ml碘克沙淳(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103582)作為造影劑。

1.3.2瑞舒伐他汀組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d及術(shù)后7 d采用瑞舒伐他汀鈣片(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143338，規(guī)格：10 mg/片)睡前口服，10 mg/d。均治療3個(gè)月。

1.3.3阿托伐他汀組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d及術(shù)后7 d采用阿托伐他汀鈣片(湖南迪諾制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193332，規(guī)格：20 mg/片)睡前口服，40 mg/d。均治療3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)前及術(shù)后3 d，收集兩組5 ml空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取血清，在-70℃條件下儲(chǔ)存待測。采用全自動(dòng)生化分析儀(廠家：日立公司，型號(hào)：7600型)，測胱抑素(Cys)C 、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、腎小球?yàn)V過率(eGFR)。②記錄術(shù)后CIN發(fā)生情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：造影劑應(yīng)用后3 d，在無其他造成腎功能損傷原因下，血清SCr水平上升>25%的基礎(chǔ)值或上升>44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)。③記錄兩組肌痛、頭暈乏力、惡心、腹瀉等發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組腎功能各項(xiàng)指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組CysC、BUN、SCr水平均較術(shù)前升高，eGFR較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d，相較于阿托伐他汀組，瑞舒伐他汀組CysC、BUN、SCr水平均較低，eGFR較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)對比

2.2兩組CIN發(fā)生率比較 瑞舒伐他汀組CIN發(fā)生率為4.44%(2/45)；阿托伐他汀組CIN發(fā)生率為22.22%(10/45)；組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.154，P=0.013)。

2.3不良反應(yīng) 瑞舒伐他汀組肌痛1例，頭暈乏力2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(3/45)；阿托伐他汀組肌痛1例，頭暈乏力1例，惡心1例，腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%(5/45)；組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.137，P=0.711)。

3 討 論

目前，我國院內(nèi)獲得性急性腎衰竭發(fā)生的主要原因之一是CIN，是由于造影劑使用后2～3 d導(dǎo)致的急性腎衰竭，炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素均可誘發(fā)，易造成出血、敗血癥、呼吸衰竭等問題，具有較高的致死率〔7,8〕。而PCI作為臨床常用的冠狀動(dòng)脈病變治療及診斷的方法，其技術(shù)成熟度及安全性均較高，但仍無法避免造影劑使用而造成的CIN，會(huì)影響患者短期及長期預(yù)后〔9〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年患者是CIN的高危人群，因年齡的增長，其腎動(dòng)脈出現(xiàn)硬化，會(huì)降低腎臟血流量及體積，減少eGFR，降低腎臟灌注，促使PCI造影后，尿液無法大量排出造影劑，進(jìn)而增強(qiáng)腎小管毒性，損傷腎臟器官，出現(xiàn)CIN〔10〕。目前，對于CIN的預(yù)防尚無確切治療手段，常規(guī)采用血液透析、水化治療、減輕造影劑劑量等，臨床應(yīng)用較為廣泛的是PCI術(shù)前水化治療，通過促進(jìn)尿排泄及水循環(huán)，以減少腎小血管內(nèi)造影劑結(jié)晶，達(dá)到減輕腎小管損傷的目的，但該方法對老年患者存在一定局限性，因液體輸注量較大，會(huì)增加容量負(fù)荷，導(dǎo)致心功能惡化率升高〔11〕。因此，為加強(qiáng)老年P(guān)CI術(shù)后腎功能保護(hù)，減少CIN，實(shí)施有效的CIN預(yù)防措施尤為重要。臨床研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物作為一種降脂藥物，在有效調(diào)脂的基礎(chǔ)上，對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生間接影響，可抑制血管內(nèi)皮素合成，有效改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)異?，F(xiàn)象，促使缺血腎組織血液供給恢復(fù)，進(jìn)而減輕腎損傷程度，達(dá)到防治CIN的效果〔12〕。此外，他汀類藥物對內(nèi)皮細(xì)胞功能具有調(diào)節(jié)作用，可減少血小板黏附，緩解機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫及炎癥反應(yīng)，并增加一氧化氮，進(jìn)而有效保護(hù)腎臟及心臟〔13〕。研究發(fā)現(xiàn)，CysC、BUN、SCr水平可用于評估腎功能損傷程度，若腎功能存在損傷，其水平升高，其中CysC敏感性較高，腎臟是其唯一的清除器官，不經(jīng)腎小管分泌、吸收，可自由通過腎小球，在近曲小管完全被重吸收、被分解，可反映GFR的內(nèi)源性指標(biāo)；BUN是人體蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)物，主要通過腎臟排泄，在排泄功能受損時(shí)，其在血液中含量增加；SCr是人體肌肉代謝產(chǎn)物，不經(jīng)腎小管吸收，可通過腎小球?yàn)V過〔14,15〕。本研究結(jié)果提示瑞舒伐他汀對老年直接PCI術(shù)后腎功能的保護(hù)效果高于阿托伐他汀，可有效降低CIN發(fā)生率，且不良反應(yīng)較少。瑞舒伐他汀作為一種他汀類藥物，具有極高的親水性，且親脂性較低，經(jīng)服用后可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用，有效降低血脂水平，同時(shí)可通過阻礙內(nèi)皮素及血管緊張素受體合成，有效改善機(jī)體氧化應(yīng)激，促進(jìn)腎臟灌注，減少CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)具有相對水溶性，用藥后僅少量被細(xì)胞色素P450代謝，大部分可保持原形，并經(jīng)糞便排出〔16〕。阿托伐他汀經(jīng)口服可良好吸收，內(nèi)皮素的合成及血管緊張素受體的分泌均產(chǎn)生影響，通過加速腎臟血流灌注，而達(dá)到保護(hù)腎臟的效果〔17〕。此外，阿托伐他汀可抑制氧自由基合成，使一氧化氮生物利用度提高，并降低內(nèi)皮黏附因子的表達(dá)，進(jìn)而緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少氧化應(yīng)激，減輕腎小管損傷程度〔18〕。因此，瑞舒伐他汀及阿托伐他汀均可有效保護(hù)腎臟，減輕PCI術(shù)后腎功能損傷，而本研究雖然加大阿托伐他汀使用劑量，但瑞舒伐他汀對老年直接PCI術(shù)后腎功能的保護(hù)效果更加，可有效防治CIN，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，用藥安全性高。但本研究仍存在一定局限性，因納入樣本量較少，且隨訪時(shí)間短，僅對他汀類藥物使用后3個(gè)月的短期療效進(jìn)行研究，同時(shí)組內(nèi)有較多的糖尿病患者，不能有效排除二甲雙胍等其他因素的影響，故臨床仍需大樣本量研究，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，以完善研究設(shè)計(jì)，探究遠(yuǎn)期療效，加強(qiáng)研究結(jié)果真實(shí)性。

綜上，瑞舒伐他汀對老年直接PCI術(shù)后腎功能的保護(hù)效果顯著，可有效降低CIN發(fā)生率，且不良反應(yīng)較少。