劉云龍

(晉中學院體育系，山西 晉中 030600)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)特征為肺部的氣流持續(xù)堵塞〔1〕。最近的調查顯示，COPD在世界上十大死亡原因中位居第四，預計到2020年，COPD會成為世界上第三大死亡原因〔2〕，美國2011年全面診斷發(fā)現(xiàn)，近1 300萬成年人被診斷出患有COPD，并且將近2 400萬人肺功能受損〔3,4〕。我國研究者發(fā)現(xiàn)，高于40歲的人群中COPD的患病率達到8.2%〔5〕。如此多的COPD患者不僅給患者家庭帶來經(jīng)濟問題，也給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來沉重的壓力，因此，預防和治療COPD成為當前各國政府健康促進工作的首要任務。

運動鍛煉能在一定程度上抑制COPD患者病情的進一步惡化〔6〕。目前醫(yī)學界采用運動處方對患者進行干預的研究日漸增多，中國傳統(tǒng)民族體育項目太極拳成為COPD患者主要的鍛煉形式，其節(jié)律性的肌肉活動，能明顯提高患者攝氧量，改善COPD患者的肺功能，同時提高患者的生活質量。但也有少量研究發(fā)現(xiàn)太極拳運動對COPD患者的肺功能和運動耐力并沒有改善效果。本研究基于田凌云等人國內相關隨機對照實驗研究的系統(tǒng)評價〔7〕，選擇國內外關于太極拳運動對COPD患者的隨機對照實驗(RCT)，進行meta分析，旨在評價太析拳對COPD患者肺功能及運動能力的影響。

1 資料與方法

1.1研究設計 屬于RCT,文獻發(fā)表的年限和語言沒有限制，實驗前干預組與對照組無顯著差異。

1.2研究對象 年齡>40歲的COPD患者，沒有性別限制，無其他疾病和嚴重的并發(fā)癥。

1.3干預措施 實驗組給予太極拳干預或在對照組的基礎上增加太極拳干預；對照組基于常規(guī)藥物治療或常規(guī)日常活動或其他運動干預。

1.4結局指標 肺功能指標選取第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)、FEV1占預計值百分比(FEV1%)、血氧飽和度(SaO2)，患者運動能力指標選取6 min步行距離(6MWD)。

1.5排除標準 ①實驗中沒有提及隨機對照或RCT；②重復文獻和質量差、數(shù)據(jù)不全的文獻；③描述性文獻，meta分析文獻；④文獻內容沒有結局指標或結局指標描述不清。

1.6文獻檢索 計算機檢索EBSCOhost、Science Direct、Springer Link、Web of science、Wan-Fang Date和CNKI數(shù)據(jù)庫，查找有關太極拳干預COPD患者的RCT，檢索時限均從建庫至2018年10月。同時通過納入文獻的參考文獻尋找有關資料。檢索詞分干預措施和目標疾病兩大部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進行調整。中文檢索詞包括：太極拳、COPD、慢性阻塞性肺病和太極拳對COPD；英文檢索詞包括：taiji quan、taichi quan、COPD、RCT和Chronic Obstructive Pulmonary Disease。以Science Direct為例，具體檢索方法如圖1。

圖1 Science Direct檢索策略

1.7文獻篩選、資料提取與質量評價 從各數(shù)據(jù)庫檢索到題錄信息后，中文文獻導入下載到CNKI E-Study，英文文獻下載到Endnote，自動剔除重復文獻。由兩位研究員分別獨立地按照納入排除標準篩選文獻，通過閱讀文題與摘要，剔除明顯不符合要求的文獻，對可能符合要求的文獻繼續(xù)閱讀全文，以確定該文獻是否滿足納入標準。如遇到意見不一則討論或交給第三方解決。

對滿足納入標準的文獻進行資料提取，自制提取表格，提取內容包括：①一般資料：第一作者、發(fā)表年限；②實驗特征：實驗樣本量、研究對象性別比和年齡、實驗組與對照組的處理情況、實驗周期；③結局指標：實驗組和對照組的FEV1%、FEV1/FVC、SaO2、6MWD情況。如果研究資料不包含4個結局指標中的任何一個則剔除該文獻。

然后對納入研究文獻進行方法學質量評價，運用Cochrane風險偏倚評估工具主要從6個域評價納入文獻方法學質量，如選擇性偏倚、實施偏倚、隨訪偏倚、測量偏倚、報告偏倚及其他偏倚。對每條指標采用“低度偏倚風險”“偏倚不確定性”“高度偏倚風險”進行判定。將研究質量分為三個等級：A級：滿足4個或以上條目低風險，即低風險；B級：滿足2個或3個條目低風險；C級：滿足1個或沒有條目低風險，有可能發(fā)生偏移。

1.8統(tǒng)計分析 本研究運用Review Manager5.3 軟件對13篇文獻進行Meta 分析，探討太極拳對COPD患者肺功能與運動能力的影響。所選取的結局指標具有相同連續(xù)性結局變量和測量單位，采用加權均數(shù)差(WMD)為效應指標。對納入數(shù)據(jù)間異質性檢驗采用Q 檢驗，再結合I2定量分析異質性的大小，若P>0.1 和I2<50%，則是研究數(shù)據(jù)間同質，采用固定效應模型進行合并分析；反之則采用隨機效應模型進行分析。如各研究間異質性過大，則采用描述性分析，必要時采用敏感性分析來檢驗結果的穩(wěn)定性。運用SPSS22.0軟件對3個月和6個月對照組6MWD進行顯著性檢驗。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 通過CNKI、Wan-Fang數(shù)據(jù)庫收集到的文獻692篇、Science Direct、Springer Link、Web of science等數(shù)據(jù)庫收集文獻405篇，共1 097篇，通過閱讀題目和摘要剔除不相關文獻1 015篇，初步篩選后的文獻82篇，剔除因素中研究對象15篇、實驗變量22篇、實驗分組14篇、混合干預18篇，最終納入文獻13篇。

2.2納入研究的基本特征和質量評價 納入13篇文獻共包括849例COPD患者，見表1。其中6個研究方法學質量評價為A級，3個研究方法學質量評價為B級，4個研究方法學質量評價為C級。

表1 納入文獻基本情況

2.3meta分析結果

2.3.1FEV1/FVC 有7個研究〔8～11，13，14，19〕(共計396例患者)比較了兩組COPD患者的FEV1/FVC。納入研究間df=8(P=0.000 01)，I2=87%，說明存在異質性，要選擇隨機效應模型進行meta分析。結果顯示：經(jīng)過太極拳鍛煉的COPD患者FEV1/FVC要明顯高于對照組(WMD=2.60及其95%CI1.57～3.64，P<0.000 01)，見圖2。

圖2 太極拳對患者FEV1/FVC影響的meta分析

2.3.2FEV1% 有8個研究〔8～10，12～15，17〕(共計547例患者)比較了兩組間COPD患者FEV1%的百分比。納入研究間df=7(P=0.001)，I2=70%，說明有異質性，要選擇隨機效應模型進行meta分析。結果顯示：太極拳實驗組COPD患者FEV1%明顯高于對照組(WMD=5.20及其95%CI3.81～6.60，P<0.000 01)，見圖3。

圖3 太極拳對COPD患者FEV1%的meta分析

2.3.3SaO2有5個研究〔8，9，16～18〕(共計476例患者)比較兩組COPD患者SaO2。 納入研究間df=4(P<0.000 01)，I2=90%，研究間存在異質性，要選擇隨機效應模型進行meta分析。結果顯示：經(jīng)過太極拳鍛煉的COPD患者SaO2明顯高于對照組(WMD=1.67及其95%CI1.01～2.33，P<0.000 01)，見圖4。

圖4 太極拳對COPD患者血氧飽和度SaO2的meta分析

2.3.46MWD 有9個研究〔8～10，15～20〕(共計603例患者)比較了兩組COPD患者的6MWD。納入研究間df=8(P<0.000 01)，I2=91%，存在異質性，要選擇隨機效應模型進行meta分析。結果顯示：經(jīng)過太極拳鍛煉的COPD患者6MWD明顯遠于對照組(WMD=15.07，95%CI12.00～18.15，P<0.000 01)，見圖5。根據(jù)不同的干預時間(時間3個月、時間6個月)進行亞組分析，見圖6。

圖5 太極拳鍛煉對COPD患者6MWD的meta分析

圖6 太極拳鍛煉對COPD患者6MWD的亞組分析

干預時間3個月，有5個研究〔8，9，18～20〕(共計308例患者)報告了6MWD情況，選擇隨機效應模型進行meta分析。結果顯示：太極拳鍛煉的COPD患者6MWD明顯遠于對照組(WMD=11.67，95%CI8.44～14.90，P<0.000 01)。干預時間6個月，有4個研究〔10，15～17〕(共計295例患者)報告了6MWD情況，選擇隨機效應模型進行meta分析。結果顯示：太極拳鍛煉的COPD患者6MWD明顯遠于對照組(WMD=46.96,95%CI37.06～56.85，P<0.000 01)。

2.4發(fā)表偏倚評估 基于6MWD這一結局指標進行漏斗圖分析，以納入分析的文獻中WMD為橫坐標，WMD的標準誤倒數(shù)為縱坐標制成漏斗圖，見圖7。結果顯示納入研究的文獻集中漏斗圖上方，有2篇文獻在漏斗圖以外，暗示著可能存在發(fā)表性偏倚。

圖7 太極拳對COPD患者6MWD影響的漏斗分析

3 討 論

COPD的全球倡議指南建議COPD患者要定期進行身體活動，身體活動是COPD患者自我管理必不可少的環(huán)節(jié)，可通過規(guī)律的身體活動改變其生活方式來減少COPD發(fā)病率和死亡率〔21，22〕。COPD患者呼吸困難在選擇運動項目時應以動作緩慢、柔和、強度低的項目為主，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)太極拳動作柔和、調節(jié)呼吸，適合COPD患者鍛煉〔23〕。COPD的主要病理特征是阻塞性通氣功能障礙，肺功能是診斷COPD的金標準，其中FEV1/FVC、FEV1%是反映氣道通氣及阻塞程度的重要指標，能反映出患者癥狀輕重、疾病嚴重程度。太極拳鍛煉促使膈肌、胸大肌、輔助呼吸肌肌力增加，由于吸氣肌強度增加，故肺通氣功能增加〔24〕。此外，太極拳運動強調呼吸與動作密切配合，運動中采用以膈肌升降為主的深慢腹式呼吸，且呼吸由意識引導，在高級呼吸中樞調控下，肌肉舒縮與呼吸周期進行“開吸合呼”的配合，使胸廓擴張與回縮程度明顯增加，胸膜腔內壓發(fā)生大幅度的變化，從而使肺泡通氣量增加；同時由于肺泡的擴張，支氣管壁受向外牽拉作用使呼吸道擴張，在一定程度上降低了氣道阻力，使肺泡通氣量增加〔25〕。

患者的運動能力是評價太極拳的主要療效指標之一〔26〕。COPD患者表現(xiàn)為肌肉力量和肌肉耐力下降為特征的骨骼肌功能障礙，進而影響了COPD患者的運動能力。因此，運動能力成為評價COPD患者康復療效的重要指標，6MWD是國內外評價COPD患者運動能力最常用指標，6MWD越長其運動能力越好。6MWD>350 m為輕度COPD；251～350 m為中度COPD；151～250 m為重度COPD；≤150 m為極重度COPD。由meta分析結果可以看出，COPD患者經(jīng)過6個月太極拳鍛煉6MWD提高的效果要好，減輕了COPD患者的等級，說明鍛煉時間越長效果越好。其結果與Meng等〔27〕的meta分析結果一致。可能機制是太極拳能提高肌肉細胞的有氧和無氧代謝，增加訓練肌肉的毛細血管密度，改善心肺系統(tǒng)協(xié)調工作的能力，顯著提高COPD患者的最大攝氧量，從而改善呼吸困難，提高運動能力。由于其異質性較大，分別為I2=70%、I2=70%、I2=90%和I2=91%，降低了研究結果的可信度，為了更好地證明太極拳能有效改善COPD患者肺功能和運動能力，建議在今后的研究中嚴格設計實驗過程，遵循科學依據(jù)。為了更加有效地改善COPD患者肺功能和運動能力，本研究繼續(xù)追蹤原研究文獻，并根據(jù)效果量的差異為患者提供不同的太極拳鍛煉方式。對COPD患者肺功能改善效果最好的運動方式為24式楊式太極拳，由專人指導，共12 w，患者每日自行進行太極拳鍛煉1 h，也可以上午、下午各鍛煉0.5 h，每周2次監(jiān)督。對COPD患者運動能力改善最好的運動方式是6個月的太極拳鍛煉，每周進行4次監(jiān)督，鍛煉前進行10 min熱身活動，30 min太極拳練習，10 min放松練習，運動強度由太極拳訓練員根據(jù)每一個COPD患者承受能力而定。

由于納入本研究的RCT文獻部分質量低，沒有描述隨機方法，隱藏、盲法沒有詳細闡述，部分文獻樣本少，可能會發(fā)生偏倚；國內外的測量儀器不一致、COPD患者等級不同、未收集灰色文獻對結果會有一定的影響；國內的RCT設計不嚴格存在選擇，實施和測量偏倚的可能性，以上因素都可能產(chǎn)生一定的異質性，這也是本研究存在的局限。關于太極拳對COPD患者影響的最佳時間、鍛煉頻率尚有待進一步研究驗證。