范建波 崔勝宇 逸弘 張偉 朱新輝 劉巍

(南通市第一人民醫(yī)院 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)是治療老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療方法。減少疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)下肢力線與平衡膝關(guān)節(jié)是其主要目的〔1〕。影響膝關(guān)節(jié)功能的因素甚多，之前研究無統(tǒng)一確定其影響因素〔2，3〕。有研究顯示，患者的性別、年齡及體重指數(shù)(BMI)對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能并無影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎起到了重要作用，其功能具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，逐漸應(yīng)用于臨床相關(guān)病癥的治療〔4〕。本研究旨在分析TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎中診斷治療的臨床應(yīng)用價(jià)值及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年3月至2018年9月經(jīng)南通市第一人民醫(yī)院骨科確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎且進(jìn)行治療的患者納入40例，隨訪時(shí)間12～19個(gè)月，平均(41.29±21.69)個(gè)月，年齡為12～74歲，平均(37.18±16.5)歲；BMI(26.15±4.20)kg/m2。40例患者中男25例，女15例，均診斷為膝內(nèi)翻畸形。納入患者術(shù)前均為膝內(nèi)翻伴骨關(guān)節(jié)炎、疼痛及活動障礙等臨床癥狀。

1.2方法 40例患者行脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)后對患者治療及并發(fā)癥情況采用回顧性研究分析，對患者住院記錄、病房問診、復(fù)診、電話等方法進(jìn)行術(shù)后隨訪調(diào)查并對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄?；颊呦リP(guān)節(jié)臨床情況應(yīng)用2000 IKDC進(jìn)行評分表示。術(shù)前術(shù)后健康狀況膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎采用6種評分方法對患者整體情況進(jìn)行評價(jià)包括：Tegner、Lysholm運(yùn)動評價(jià)膝關(guān)節(jié)狀態(tài)包括：腫脹度、疼痛、不安定度、蹲姿、跛行、使用支撐物和樓梯攀爬，總分為0～100分(優(yōu)90～100分、良83～89分、可65～82分、差<65分)；分值越高表示膝關(guān)節(jié)整體狀態(tài)越好；Cincinnat評分(優(yōu)81～100分、良55～80分、可30～54分、差<30分)；膝關(guān)節(jié)功能主觀評價(jià)(2000 IKDC)分為A、B、C 3種評價(jià)：A：無顯著關(guān)節(jié)疼痛時(shí)可從事最高水平的活動程度：1分為不可活動、2分為輕度活動、3分為中度活動、4分費(fèi)力活動和5分非常費(fèi)力活動，B：近4 w關(guān)節(jié)疼痛次數(shù)(10=持續(xù)=1分，0=無=11分)，C：若存在疼痛的話程度如何(10=極痛=1分，0=無=11分)；術(shù)前術(shù)后健康狀況采用36條目SF-36量表進(jìn)行整體評估共計(jì)分為8個(gè)維度包括：生理職能(RP)、生理功能(PF)、整體健康(GH)；心理職能有：社會功能(SF)、精神健康(MH)、活力(VT)、情感職能(RE)，總分為100分。

1.3手術(shù)方法 脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)治療前對患者行麻醉注射，取患者仰臥位進(jìn)行手術(shù)，將手術(shù)中常用物品進(jìn)行消毒，然后采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行清除骨贅和游離體，清除結(jié)束后取患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)行切開，切口長度為5～7 cm，切開后分離軟組織顯示出鵝足及脛骨結(jié)節(jié)；將副韌帶內(nèi)側(cè)淺層切斷，應(yīng)用尖撬脛骨后方貼近骨質(zhì)插向腓骨小頭位置，保護(hù)切開后方的血管和神經(jīng)組織；導(dǎo)針1枚置入鵝足邊緣腓骨處，直達(dá)脛骨外側(cè)，測量深度，若位置及深度無偏差則打入第2枚導(dǎo)針，并同時(shí)計(jì)算出深度，方便鋸片進(jìn)行平面截骨。撐開截骨間隙后置入下肢力線桿，觀察到線桿位于脛骨髁間嵴外側(cè)斜坡處則為成功。TomoFix鎖定鋼板固定后將負(fù)壓引流球置入，手術(shù)時(shí)間均控制在1.5 h內(nèi)結(jié)束。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，多重線性相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前術(shù)后的2000 IKDC評分變化 2000 IKDC評分術(shù)前〔平均(49.67±10.74)分〕，分術(shù)后升至〔(78.22±18.21)分〕，改善率55.09%，術(shù)前術(shù)后的療效差異顯著(P<0.05)。

2.2TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)術(shù)前術(shù)后的臨床療效分析 術(shù)后患者大幅度活動改善較低，患者疼痛次數(shù)顯著減少(P<0.05)，疼痛程度明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)前、后2000 IKDC評分比較(分)

2.3觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后的運(yùn)動狀況 Tegner對患者評分結(jié)果顯示，部分患者術(shù)前運(yùn)動水平較低，僅限于日常簡單的行走(M=3級)，術(shù)后患者行動狀況得到明顯提升，可自行做些簡單的日常運(yùn)動如小幅度騎行、跑步等(M=6級)，術(shù)前術(shù)后差異顯著(Z=-2.958，P<0.05)。

2.4不同因素膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后SF-36評分結(jié)果 術(shù)后患者生理、心理總分均明顯提升(P<0.001)。不同BMI、性別、年齡間生理、心理總分無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同因素膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎患者脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)后的SF-36評分對比分)

2.5膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎術(shù)前術(shù)后的SF-36各維度評分 術(shù)后患者各維度得分均較術(shù)前明顯改善(P<0.01，P<0.001)。見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎術(shù)前術(shù)后SF-36 8個(gè)維度得分對比分)

2.6膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后系統(tǒng)評分的變化 納入患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎癥狀與相關(guān)功能均較手術(shù)前顯著改善(P<0.001)，但不同年齡、性別、BMI患者系統(tǒng)性評分組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 對膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎患者脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)術(shù)前術(shù)后Lysholm、IKDC及Cincinnati評分分?jǐn)?shù)比較分)

3 討 論

關(guān)節(jié)病是我國常見疾病，其中膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎比較普遍，呈現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，早期即可出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展逐漸加重，甚至影響到關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致生活質(zhì)量受到影響，嚴(yán)重者生活難以自理。治療上除了對癥及延緩病情發(fā)展之外，臨床上大多采用手術(shù)治療，其中TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)應(yīng)用較廣〔5，6〕。許多患者術(shù)后恢復(fù)良好，但卻反復(fù)發(fā)作，康復(fù)性鍛煉將會有助于維持術(shù)后良好效果，改善預(yù)后情況。本研究選取相關(guān)患者進(jìn)行TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)，所有患者術(shù)后療效理想，對其進(jìn)行隨訪，時(shí)間為12～19個(gè)月，觀察患者膝關(guān)節(jié)功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最佳狀態(tài)為術(shù)后1年后，隨著時(shí)間推移關(guān)節(jié)功能逐漸下降。部分患者術(shù)后堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)性鍛煉，相對于其他患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更快，狀態(tài)更佳，維持時(shí)間更長〔7，8〕。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重威脅人類健康，TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)將有效增加療效，緩解患者病痛，提高關(guān)節(jié)功能，因此在臨床上被廣泛應(yīng)用，可以取得較好效果，受到普遍認(rèn)可。相關(guān)研究〔9，10〕對15例患者進(jìn)行該手術(shù)，術(shù)后滿意度大幅度提升，對所有患者進(jìn)行2000 IKDC評分，比較手術(shù)前后平均分?jǐn)?shù)情況，結(jié)果顯示改善率達(dá)54.08%?；颊咝g(shù)后癥狀明顯改善，疼痛減輕，腫脹消失，關(guān)節(jié)功能一定程度上得以恢復(fù)，工作與生活能力大幅度提升。有研究〔11，12〕結(jié)果顯示部分患者自覺癥狀改善不明顯，療效未達(dá)到預(yù)期，甚至出現(xiàn)術(shù)后癥狀加重情況。其中1例術(shù)前與術(shù)后評分分別為12.64分和10.34分。對所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，術(shù)后8個(gè)月1例復(fù)發(fā)。對該病例進(jìn)行研究，分析導(dǎo)致這一結(jié)果原因，考慮與病變切除不徹底有關(guān)，認(rèn)為TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)下處理該類病變存在一定局限性。疾病往往累及功能性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致難以完全置換，這也是復(fù)發(fā)主要原因，尤其是彌漫型更是如此〔13，14〕。針對這種情況，學(xué)者們建議該類型應(yīng)采用開放性TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)進(jìn)行治療防止復(fù)發(fā)。手術(shù)前必須全面了解患者病情狀況，作出正確診斷，選擇合適治療方式，才能夠使治療效果達(dá)到最佳〔15〕。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎這種無菌性炎癥與創(chuàng)傷密切相關(guān)，局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯疼痛腫脹，與其他膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎癥相類似，病史明確，局部充血明顯。本研究說明該手術(shù)療效確切，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療有效。分析2000 IKDC疼痛評分變化情況，探討疼痛緩解狀況，結(jié)果顯示疼痛程度明顯下降，發(fā)作頻率大幅度減少，癥狀明顯改善。術(shù)中對病變部位進(jìn)行清理，減少致炎因素作用，減輕炎癥反應(yīng)，從而緩解疼痛及癥狀。

研究中許多患者雖然癥狀明顯改善，功能有所恢復(fù)，但心理障礙難以消除，活動受到一定限制，不敢進(jìn)行體育鍛煉，尤其年齡較大者更是如此，只有部分年輕患者可以突破心理障礙，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，這也與本研究中各項(xiàng)評分結(jié)果相符合。術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，將有助于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使其功能得以恢復(fù)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除局部癥狀，加快康復(fù)速度，有利于盡快恢復(fù)術(shù)后生活。因此需要對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使他們對疾病有更深入認(rèn)識，了解如何盡快恢復(fù)，從而提高手術(shù)療效，達(dá)到身心康復(fù)目的。

綜上，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性骨關(guān)節(jié)炎患者脛骨高位截骨TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)后采用TomoFix鎖定鋼板固定術(shù)療效確切，患者術(shù)后癥狀明顯改善，功能有所恢復(fù)，可達(dá)身心康復(fù)要求，但關(guān)節(jié)功能很難完全恢復(fù)正常，導(dǎo)致一些患者對術(shù)后治療效果不認(rèn)可。但評分結(jié)果已客觀反映出治療后真實(shí)情況，充分肯定手術(shù)療效。對該術(shù)式應(yīng)進(jìn)一步分析研究，使其能夠更有效用于疾病治療，同時(shí)加強(qiáng)康復(fù)工作，輔以心理指導(dǎo)，從而使遠(yuǎn)期療效更理想。