盧水煥 黃心元 劉學(xué)員 唐慧明 熊義博 鄧澤熙

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院干部病房，廣西 桂林 541002)

餐后低血壓(PPH)是老年人常見(jiàn)而特有的疾病，與暈厥〔1，2〕、跌倒、心腦血管事件〔3〕，甚至死亡密切相關(guān)〔4〕。Fisher等〔4〕經(jīng)過(guò)4.7年的隨訪研究表明，PPH是老年人全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，張亞楠等〔5〕對(duì)冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，PPH會(huì)增加中期全因死亡和腦血管事件的發(fā)生率。但目前國(guó)內(nèi)仍缺乏PPH患者的預(yù)期預(yù)后研究結(jié)果及餐后血壓下降值對(duì)預(yù)后的影響，為此本研究進(jìn)行了為期7年的前瞻性隊(duì)列研究，旨在明確PPH及血壓下降幅度對(duì)老年人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 連續(xù)入選2011年5月1日至2012年4月30日在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院干部病房住院的老年患者共133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～89歲且知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性結(jié)核等傳染病史；②有活動(dòng)性惡性腫瘤、多臟器衰竭等預(yù)期壽命較短者；③有高血壓急癥、繼發(fā)性高血壓、重度瓣膜病者、帕金森病、血液透析、體位性低血壓等明確影響血壓變化的患者；④近3個(gè)月內(nèi)患嚴(yán)重的心腦血管病者；⑤有精神疾病等不能配合隨訪的患者。根據(jù)血壓測(cè)量結(jié)果分為PPH組88例，非PPH(NPPH)組45例。男127例，女6例，年齡60～89歲，平均年齡(82.00±5.77)歲。隨訪期間，PPH組失訪1例，NPPH組失訪2例。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2方法

1.2.1臨床資料的收集 記錄患者的一般情況，包括性別、年齡、是否長(zhǎng)期臥床，是否合并基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中)，長(zhǎng)期口服藥物情況，包括α糖苷酶抑制劑、鈣拮抗劑、腎上腺素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/腎上腺素受體拮抗劑(ACEI/ARB)。

1.2.2餐前餐后血壓的測(cè)量 統(tǒng)一采用半流質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)餐，總熱量為105～126 kJ/(kg·d)，3餐平均分配，碳水化合物占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占10%～15%，脂肪占20%～30%。受試者試驗(yàn)前禁食>12 h，按平時(shí)進(jìn)餐習(xí)慣進(jìn)食，用美國(guó)DASH4000型心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定臥位右側(cè)前臂血壓，進(jìn)餐前15 min測(cè)1次血壓為餐前血壓，餐前收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg定義為餐前高血壓。進(jìn)第1口餐開(kāi)始計(jì)時(shí)，20 min、40 min、60 min、90 min、120 min各測(cè)血壓1次，共6次，任何一餐前收縮壓/舒張壓減同一餐后2 h內(nèi)收縮壓/舒張壓變化最大值為該餐餐后血壓下降值，三餐比較，以最大下降值作為該患者的餐后收縮壓/舒張壓下降值。

1.2.3彩超檢查 使用彩色多普勒(飛利浦IU22，高頻探頭7.5～12 MHz)，由醫(yī)院彩超室專人進(jìn)行檢測(cè)，于頸總動(dòng)脈分叉處10 mm內(nèi)測(cè)量左右頸動(dòng)脈各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)-中膜厚度(IMT)、有無(wú)頸動(dòng)脈竇部斑塊。同時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、心臟左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。IMT≥1.0 mm視為頸動(dòng)脈硬化，以此分為無(wú)頸動(dòng)脈硬化、單側(cè)頸動(dòng)脈硬化及雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化；以有無(wú)頸動(dòng)脈竇部斑塊分為無(wú)頸動(dòng)脈竇部斑塊、單側(cè)頸動(dòng)脈竇部斑塊及雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部斑塊。

1.3PPH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 餐后2 h內(nèi)收縮壓較餐前下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或餐前收縮壓≥100 mmHg，餐后2 h內(nèi)下降至90 mmHg以下即可診斷為PPH。基礎(chǔ)收縮壓定義為早、午、晚餐三餐餐前收縮壓平均值；基礎(chǔ)舒張壓定義為早、午、晚餐三餐餐前舒張壓平均值。

1.4隨訪

1.4.1隨訪方式及時(shí)間 通過(guò)電話、門(mén)診或住院方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，計(jì)劃隨訪時(shí)間為7年，每6個(gè)月隨訪1次。

1.4.2研究終點(diǎn) 主要研究終點(diǎn)包括全因死亡率、終點(diǎn)事件相關(guān)死亡率。次要終點(diǎn)包括生存時(shí)間、不良事件發(fā)生情況。生存時(shí)間包括以全因死亡為結(jié)局和以發(fā)生終點(diǎn)事件為結(jié)局的兩組數(shù)據(jù)。終點(diǎn)事件定義為新發(fā)的影響預(yù)后的心腦血管事件(包括急性心肌梗死、腦梗死和心源性猝死)。不良事件定義為新發(fā)的心血管事件(包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、需治療的心律失常、心源性猝死等)、新發(fā)的腦血管事件(包括新發(fā)的腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等)、心腦血管手術(shù)、新發(fā)的癡呆、需治療的跌倒及影響預(yù)后的惡性腫瘤等。心源性猝死定義為在癥狀發(fā)生后1 h內(nèi)發(fā)生突然地意外的死亡，有或無(wú)心室顫動(dòng)的證據(jù)或之前臨床情況穩(wěn)定，無(wú)癥狀加重病史的夜間死亡。

2 結(jié) 果

2.1全因死亡及不良事件分析 兩組僅全因死亡率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，終點(diǎn)事件及不良事件比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。以全因死亡為結(jié)局，NPPH組第1、3、5、7年的累積生存率分別為100.0%、91.1%、84.4%、82.1%，PPH組第1、3、5、7年的累積生存率分別為96.6%、83.0%、65.9%、54.5%。經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，兩組生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)圖1。以發(fā)生終點(diǎn)事件為結(jié)局，經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，兩組總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)圖2。

表1 兩組死亡及事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

圖1 兩組以全因死亡為結(jié)局的生存曲線

圖2 兩組以終點(diǎn)事件為結(jié)局的生存曲線

2.2預(yù)后相關(guān)因素 所有研究對(duì)象中，長(zhǎng)期臥床者9例(6.8%)，合并基礎(chǔ)疾病者包括糖尿病52例(39.1%)、高血壓112例(84.2%)、冠心病118例(88.7%)、腦卒中79例(59.4%)、餐前高血壓34例(25.6%)、頸動(dòng)脈硬化114例(85.7%)、頸動(dòng)脈竇斑塊52例(39.1%)，長(zhǎng)期服用藥物包括α糖苷酶抑制劑21例(15.8%)、鈣拮抗鈣69例(51.9%)、ACEI/ARB 33例(24.8%)，心臟結(jié)構(gòu)及功能包括升主動(dòng)脈內(nèi)徑(33.26±3.49)mm、左室內(nèi)徑(47.54±5.13)mm、左房?jī)?nèi)徑(36.17±4.74)mm、室間隔厚度(11.97±1.08)mm、左室后壁厚度(10.60±0.98)mm、LVEF(53.86±5.98)%。將以上可能與患者死亡的相關(guān)因素和性別、年齡進(jìn)行Cox單變量分析后選取有意義的年齡、長(zhǎng)期臥床、糖尿病、室間隔厚度、LVEF和是否患PPH放入Cox模型進(jìn)行多變量分析，結(jié)果提示，PPH、年齡、LVEF是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，PPH組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)是NPPH組的2.511倍。見(jiàn)表2。

表2 多因素Cox回歸

為了解血壓下降值與全因死亡的關(guān)系，將單因素分析篩選出的年齡、長(zhǎng)期臥床、糖尿病、室間隔厚度、LVEF和餐后收縮壓下降值和餐后舒張壓下降值納入Cox模型中，結(jié)果顯示，餐后收縮壓下降是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)；見(jiàn)表3。進(jìn)一步將早、中、晚餐后血壓下降值與單因素分析有意義的因子進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示，早餐后收縮壓每下降20 mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.852倍。

表3 餐后血壓下降值的多因素Cox回歸

3 討 論

國(guó)外報(bào)道PPH患者年死亡率為145/1 000〔4〕，張亞楠等〔5〕報(bào)道老年冠心病患者隨訪26個(gè)月的全因死亡率為27.6%。本研究經(jīng)過(guò)7年的長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果提示PPH患者的遠(yuǎn)期預(yù)后較NPPH患者差。隨著血壓下降幅度的增加，死亡率逐漸增加，餐后收縮壓下降值與全因死亡密切相關(guān)，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致〔4，6〕。已知低舒張壓可增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)〔7，8〕，是老年衰弱患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素〔9〕，老年人以單純收縮期高血壓為主，可能餐后舒張壓下降幅度不如收縮壓顯著，故在多種因子的影響下舒張壓下降對(duì)全因死亡的影響作用也不甚明顯。PPH以早餐后發(fā)生率高，原因可能是早餐時(shí)往往血容量不足，且大多藥物在早餐時(shí)服用〔10，11〕，結(jié)合本研究結(jié)果提示，積極改善相關(guān)影響因素，可通過(guò)減小血壓下降幅度尤其是早餐后收縮壓下降幅度，以改善PPH患者遠(yuǎn)期預(yù)后有益。

橫斷面研究報(bào)道，PPH可以誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血〔12〕，增加腔隙性腦梗死〔3〕，與癡呆相關(guān)〔13〕，中期隨訪也發(fā)現(xiàn)PPH患者腦血管事件發(fā)生率高于NPPH患者〔5〕，可能與反復(fù)進(jìn)餐后血壓下降誘發(fā)腦灌注不足有關(guān)。但本研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，PPH患者死于心腦血管事件的僅占12.5%，新發(fā)的影響預(yù)后的心腦血管終點(diǎn)事件包括急性心肌梗死、腦梗死、心源性猝死未高于NPPH患者，與全因死亡也無(wú)相關(guān)性。分析原因可能是本研究納入對(duì)象年齡偏大，且多為離休干部，心腦血管疾病三級(jí)預(yù)防措施普及，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，老化導(dǎo)致的臟器衰竭、感染逐漸為主要死亡原因。

對(duì)PPH病因及發(fā)病機(jī)制的研究表明，年齡、服用藥物、餐前高血壓、合并糖尿病、帕金森病、頸動(dòng)脈硬化及頸動(dòng)脈竇部斑塊者均是發(fā)生PPH獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔10，14，15〕。本研究中糖尿病、高血壓、餐前高血壓、頸動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈竇部斑塊和服用降壓藥與PPH患者遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)相關(guān)性，提示易引起PPH發(fā)生的疾病或因素并不一定能獨(dú)立影響PPH患者的預(yù)后，PPH患者的遠(yuǎn)期預(yù)后是多因素共同作用的結(jié)果。

本研究存在一定的局限性，研究對(duì)象年齡較大，身份較單一，能否代表所有老年P(guān)PH患者的遠(yuǎn)期生存特征，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍進(jìn)行研究。

綜上，老年P(guān)PH患者遠(yuǎn)期預(yù)后較NPPH患者差，全因死亡率隨著早餐后收縮壓下降幅度的增加而增加，采取積極措施綜合改善餐后血壓下降，對(duì)老年人遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。