周 倩 馮 梅

四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科小兒ICU，四川成都 610041

膿毒血癥患兒可合并多種并發(fā)癥，病死風險高，故常在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）內接受全方面治療，以促進病情轉歸，改善預后[1]。但因在ICU 內治療需要使用多種醫(yī)療器械，隨著使用時間的延長可導致壓力性損傷的發(fā)生，不僅增加患兒痛苦，還將增加院內感染風險，增加病死風險[2]?？梢?，盡早發(fā)現ICU 膿毒血癥患兒壓力性損傷發(fā)生的影響因素意義重大。目前，臨床對于壓力性損傷的防治指南尚少見明確的循證研究，且多數預防和治療壓力性損傷的方案主要經成人實踐指南中推斷得出，常忽略了成人和兒童在生理、解剖結構等方面的差異[3-4]。加之目前臨床對于ICU 膿毒血癥患兒發(fā)生壓力性損傷影響因素的相關研究較少，防治計劃的擬定有一定難度。為更好地預防壓力性損傷的發(fā)生，本研究重點分析ICU 膿毒血癥患兒壓力性損傷發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2019 年12 月四川大學華西醫(yī)院收治的82例ICU 膿毒血癥患兒。納入標準：①均符合膿毒血癥相關診斷標準[5]；②入住ICU 時間＞24 h；③均使用監(jiān)護儀器。排除標準：①伴有皮膚燒傷、急慢性皮膚病、精神障礙；②醫(yī)囑禁止翻動。所有研究對象中男43例，女39例；年齡1～12 歲，平均（6.24±1.28）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 壓力性損傷判定及分組方法 判定標準參考文獻[6]，并由同一名護士對患兒皮膚記錄進行判定，若存在爭議，則由專業(yè)醫(yī)師進一步判定。根據壓力性損傷的判定標準：局部皮膚組織發(fā)紅、發(fā)熱，按壓疼痛，嚴重時可見皮膚組織缺失，持續(xù)指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。依據有無發(fā)生壓力性損傷將其分為發(fā)生組（18例）和未發(fā)生組（64例）。

1.2.2 主要臨床資料 記錄兩組主要臨床資料，內容包括：①性別；②年齡；③呼吸方式（自主呼吸或機械通氣）；④意識水平（清醒或嗜睡和昏迷）；⑤醫(yī)療設備使用情況（＞2 種或≤2 種）；⑥ICU 入住時間；⑦體重；⑧心率；⑨血二氧化碳分壓。

1.2.3 觀察指標及檢測方法 心率及血二氧化碳分壓使用武漢納智醫(yī)療設備有限公司監(jiān)測。實驗室檢查指標采集時間均為兩組入院當天。①血紅蛋白：采集清晨空腹靜脈血3 ml，以3000 r/min的離心速度離心10 min，離心半徑15 cm，離心后使用日本希森美康XS-800i 血細胞分析儀測定血紅蛋白水平。②白蛋白：采集清晨空腹靜脈血3 ml，以1500 r/min的離心速度共離心10 min，離心半徑12.5 cm，離心后使用中國太陽生物的試劑盒測定白蛋白水平。③白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）：采集空腹外周靜脈血3 ml，2000 r/min 離心30 min，離心半徑10 cm，離心后使用德國西門子DPC1000 化學發(fā)光免疫分析儀測定IL-6 水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料經Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，偏態(tài)分布計量資料的描述以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析影響因素。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU 膿毒血癥患兒壓力性損傷發(fā)生狀況

82例ICU 膿毒血癥患兒中，有18例發(fā)生壓力性損傷，發(fā)生率為21.95%。

2.2 兩組主要臨床資料比較

發(fā)生組使用機械通氣占比、嗜睡和昏迷占比、醫(yī)療設備使用＞2 種占比、IL-6 水平均高于未發(fā)生組，白蛋白、血紅蛋白水平均低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組主要臨床資料比較

2.3 壓力性損傷發(fā)生的影響因素分析

將有無發(fā)生壓力性損傷作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將主要臨床資料中差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）的因素作為自變量，進行變量賦值[呼吸方式（1=機械通氣，0=自主呼吸），意識水平（1=嗜睡和昏迷，0=清醒），醫(yī)療設備使用情況（1=＞2 種，0=≤2 種），血紅蛋白、IL-6、白蛋白均為連續(xù)變量]。建立多因素logistic 回歸模型，結果顯示，醫(yī)療設備使用＞2 種、機械通氣、低白蛋白和血紅蛋白水平均是發(fā)生壓力性損傷的危險因素（均OR ＞1，P ＜0.05）；IL-6 低表達是ICU 膿毒血癥患兒發(fā)生壓力性損傷的保護因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表2。

表2 壓力性損傷發(fā)生的影響因素分析

3 討論

有研究指出，兒童發(fā)生壓力性損傷風險高于成人，分析原因可能與兒童皮膚生長發(fā)育尚未成熟、表達能力有限等有關[7]。劉新等[8]研究結果顯示，296例患者中壓力性損傷的發(fā)生率為10.8%。本研究結果顯示，壓力性損傷發(fā)生率為21.95%，高于上述研究結果，提示ICU 膿毒血癥患兒發(fā)生壓力性損傷風險更高，早期預防尤為關鍵。本研究通過單因素與多因素分析，提示醫(yī)療設備使用＞2 種、機械通氣、低白蛋白和血紅蛋白水平均是ICU 膿毒血癥患兒發(fā)生壓力性損傷的危險因素，低IL-6 水平是ICU 膿毒血癥患兒發(fā)生壓力性損傷的保護因素，分析可能的原因如下。

機械通氣：需要機械通氣的ICU 膿毒血癥患兒病情更加危重，常需接受約束鎮(zhèn)靜干預，患兒移動及感知能力缺失，易引起壓力性損傷[9-10]。同時，與通氣設備接觸的皮膚組織較為薄弱，皮膚組織易受損，增加壓力性損傷風險[11-12]。對此，建議定期評估患兒皮膚情況，可實施松解減壓、輕柔按摩等干預。

醫(yī)療設備使用＞2 種：醫(yī)療設備會壓迫患兒局部組織，且易發(fā)生摩擦，故使用醫(yī)療設備數量越多，壓力性損傷風險越高[13-14]。而患兒皮膚組織的皮下脂肪組織較多、肌肉組織較少，更為薄弱、易受損，發(fā)生壓力性損傷風險更高[15]。對此，建議可為膿毒血癥患兒定期挪動醫(yī)療設備位置，緩解器械壓迫，且可預先粘貼保護性敷料。

血紅蛋白、IL-6、白蛋白：血紅蛋白是紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質，其水平過低時，可導致組織缺氧，皮膚干燥，易出現壓力性損傷[16-17]。白蛋白是一種蛋白質，其水平降低時，可導致皮膚組織受損，免疫功能下降，增加壓力性損傷發(fā)生風險[18-19]。IL-6 是一種多效性細胞因子，可造成組織發(fā)熱、損傷[20-21]。當IL-6 作用于腸管組織時，可促使腸管組織細胞受損，并由炎癥反應進一步介導機體組織受損，增加壓力性損傷風險[22-23]。對此，建議臨床在對ICU 膿毒血癥患兒進行原發(fā)病治療的同時，還應密切觀察患兒的血紅蛋白、白蛋白和IL-6 水平，若發(fā)生異常變化及時干預。

除上述因素外，本研究主要臨床資料比較結果顯示，發(fā)生組嗜睡和昏迷占比高于未發(fā)生組，其原因可能為意識障礙可限制患兒移動能力，難以自主變換體位，機體承壓部位持續(xù)性受壓，易引起壓力性損傷[24]。并且存在意識障礙的患兒因感知覺喪失，難以對外界刺激作出反饋，機體受壓部位易受損，進而發(fā)生壓力性損傷[25]。但該因素在多因素分析中顯示其并非ICU膿毒血癥患兒壓力性損傷發(fā)生的影響因素，分析原因可能與本研究納入樣本量及該指標可能受其他因素影響等原因有關。并且，本研究也存在一定局限，如納入因素不全面，或可導致結果存在偏倚，還需在未來進一步開展研究探索、分析。

綜上所述，機械通氣、醫(yī)療設備使用＞2 種、低白蛋白和血紅蛋白水平均會增加ICU 膿毒血癥患兒壓力性損傷風險，而低IL-6 水平則是其保護因素，對于伴有上述影響因素的患兒，臨床應盡早干預。