張祿桐，鄭桂霞（通訊作者）

（黑龍江省醫(yī)院物理診斷科 黑龍江 哈爾濱 150000）

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中建立有效營(yíng)養(yǎng)途徑，十分重要，臨床常用床旁盲插法，若操作不當(dāng)或者護(hù)理不到位，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻腸管異位情況，此時(shí)若醫(yī)護(hù)人員為患者輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前在鼻飼管定位過(guò)程中采用床旁CT定位法、床旁X線定位法，有一定風(fēng)險(xiǎn)[1]，消耗時(shí)間較長(zhǎng)，有輻射性，因此，臨床通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)將如何準(zhǔn)確定位鼻飼管進(jìn)行研究。本組試驗(yàn)選擇60例重癥患者，探究鼻腸管快速定位中應(yīng)用床旁超聲波的效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月—12月收治的60例重癥患者，所有患者均知情入組，男女分別是39例、21例，年齡47～88歲，平均年齡68.5歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在18周歲以上；開(kāi)展短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，時(shí)間在4周內(nèi)；存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)；胃營(yíng)養(yǎng)支持不耐受。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸造影檢查禁忌證者；有嚴(yán)重胃腸道病變者。

1.2 方法

住院醫(yī)師有成熟置管經(jīng)驗(yàn)，置入鼻腸管過(guò)程中，將常規(guī)盲插法實(shí)施，使用12號(hào)復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，為清醒、胃動(dòng)力正常患者說(shuō)明插管過(guò)程并保證患者積極主動(dòng)配合，將鋼絲完全插入管道并在連接柄以及鼻腸管連接頭固定鋼絲末端，患者半坐，選擇一側(cè)通暢鼻腔并使用棉簽來(lái)完成清潔操作，對(duì)初步置管深度進(jìn)行測(cè)量，約45～55 cm，另外在幽門(mén)處、十二指腸空腸部各作一標(biāo)記，將標(biāo)記做好，對(duì)鼻腸管前端進(jìn)行潤(rùn)滑，經(jīng)過(guò)鼻腔將其緩慢插入至10～15 cm，若患者清醒，應(yīng)指導(dǎo)患者有效吞咽，若患者使用呼吸機(jī)或處于昏迷狀態(tài)，需要托起患者頭部，促使患者下頜骨向胸骨柄靠近，輕輕向前推進(jìn)管道并經(jīng)導(dǎo)管為患者注氣，可以聽(tīng)到氣過(guò)水聲，患者處于右側(cè)臥體位，經(jīng)導(dǎo)管為患者胃腔注入空氣，控制在200～500 mL，可以促進(jìn)患者開(kāi)放幽門(mén)，將導(dǎo)管緩慢向前推進(jìn)至90～100 cm，通過(guò)Treize韌帶，在患者臍周可聽(tīng)到氣過(guò)水聲，固定處理后，將導(dǎo)引鋼絲緩慢撤出。

鼻腸管快速定位中應(yīng)用床旁超聲波，納入觀察組，臨床醫(yī)師有足夠經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)危急重癥超聲規(guī)范培訓(xùn)，患者平臥，使用開(kāi)立S8EXP床旁超聲診斷儀，直線線陣探頭頻率在6 MHz～13 MHz，對(duì)患者頸部情況進(jìn)行相應(yīng)探查，緊貼患者甲狀腺左葉實(shí)施垂直掃查并確保掃描至中線區(qū)，對(duì)食管橫切面圖像進(jìn)行臨床分析，包括橢圓形或者規(guī)則圓形，內(nèi)有空腔管道回聲，或者有高回聲亮點(diǎn)，對(duì)探頭進(jìn)行旋轉(zhuǎn)后可以獲得表現(xiàn)為“=”狀的鼻腸管縱切面影像，凸陣探頭頻率控制在2 MHz～5 MHz來(lái)實(shí)施腹部掃查，遵照食管下段-賁門(mén)順序于患者上腹部對(duì)鼻腸管進(jìn)行探查，繼續(xù)向中線區(qū)掃射查找，在腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈以及上靜脈之間呈現(xiàn)為“=”狀鼻腸管管影像、兩條平行透亮高回聲[2]。

對(duì)照組實(shí)施抽吸液觀察定位方法，具體辦法：對(duì)腸液、胃液進(jìn)行回抽，明確觀察患者腸液、胃液顏色并監(jiān)測(cè)患者pH值，胃液是渾濁褐色或草綠色液體，小腸液是清亮、金黃色、黏稠液體。胃液pH值在5以下，腸液pH值在7以上。

金標(biāo)準(zhǔn)是CT檢查、X線檢查。（1）X線腹部平片檢查：留置鼻腸管完畢2 h內(nèi)將床旁X線攝片操作，使用SM-50HF移動(dòng)攝片機(jī)，放射技師應(yīng)根據(jù)規(guī)范將胸部前后位攝片獲取，放射科醫(yī)師應(yīng)將閱片獨(dú)立完成，將報(bào)告出具，X線定位鼻腸管的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)如下表述。沿著食管方向，鼻腸管可以向下插入，將患者支氣管輪廓有效避開(kāi)；鼻腸管向下穿行時(shí)，注意將氣管隆嵴跨越；鼻飼管穿越橫腸入腺下并保證在身體中線位置穿越；鼻腸管末端在患者橫腸下方可以看到。（2）CT檢查：將鼻腸管留置完畢2 h內(nèi)，放射技師應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)范以及標(biāo)準(zhǔn)將CT檢查實(shí)施，獲得CT影像，放射科醫(yī)師應(yīng)獨(dú)立完成閱片工作并出具CT報(bào)告，橫切面圖像是橢圓或者規(guī)則圓形，可見(jiàn)透亮高回聲圓形，或者可見(jiàn)橢圓形鼻腸管影像[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以率（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示比較差異顯著。

2 結(jié)果

觀察組準(zhǔn)確度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組準(zhǔn)確度比較[n（%）]

3 討論

重癥患者病情危重，收治于重癥監(jiān)護(hù)室，應(yīng)給予患者實(shí)施對(duì)癥治療，治療期間，患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良情況，不利于患者預(yù)后。對(duì)患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行臨床分析，機(jī)體狀態(tài)為高分解代謝，營(yíng)養(yǎng)支持若未能及時(shí)開(kāi)展，短時(shí)間內(nèi)，對(duì)比之前，會(huì)明顯下降患者體內(nèi)蛋白水平，會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全。將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)比分析得出，前者更加安全以及有效，臨床認(rèn)可，在危重患者治療過(guò)程中應(yīng)用，效果顯著，應(yīng)早期開(kāi)展，可避免患者發(fā)生腸道萎縮，會(huì)維持患者正常腸道pH值并減退患者腸道黏膜吸收能力[4]，將患者正常菌群有效維持并避免患者將腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖，患者炎癥會(huì)進(jìn)一步減輕。另外，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施，患者明顯減少內(nèi)毒素導(dǎo)致的炎性因子、細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)并有效維護(hù)患者腸黏膜免疫屏障作用，可對(duì)患者機(jī)體免疫功能有效維護(hù)并促進(jìn)患者組織器官損傷程度明顯減輕，避免患者出現(xiàn)感染[5]。

給予重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，鼻腸管這一治療手段較為常用，將其留置后，應(yīng)做好鼻腸管定位工作，應(yīng)確認(rèn)位置，實(shí)施抽吸液觀察法、常規(guī)聽(tīng)診法，操作較為簡(jiǎn)單，屬于傳統(tǒng)定位方法，在臨床廣泛應(yīng)用。臨床實(shí)踐證實(shí)，將空氣向患者胃管內(nèi)注入，聽(tīng)到氣過(guò)水聲，但是鼻腸管在腸道內(nèi)還是在胃內(nèi)，無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分，準(zhǔn)確率、靈敏度低。在鑒別鼻腸管是否進(jìn)入腸道期間應(yīng)用抽吸液觀察法，未必有用，鼻腸管末端緊密貼附在消化道黏膜上、在食管內(nèi)、胃內(nèi)液體極少[6]，很難抽取足夠液體且不能為患者實(shí)施全面觀察。將床旁X線定位方法、CT檢查方法實(shí)施，臨床應(yīng)用意義重大，臨床認(rèn)為其屬于鼻腸管定位金標(biāo)準(zhǔn)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，例如輻射、耗時(shí)長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)不建議反復(fù)使用，定位鼻胃管期間，胃內(nèi)容物無(wú)法抽吸，測(cè)定pH，或者根據(jù)抽吸液pH值，對(duì)鼻胃管位置無(wú)法明確，才能將這一方法采取。臨床實(shí)踐得出，置入鼻腸管時(shí)使用高頻超聲探頭，可對(duì)患者頸部食管內(nèi)導(dǎo)管影進(jìn)行確認(rèn)，繼續(xù)往里置入至患者胃腔，在上腹部賁門(mén)-胃竇區(qū)將超聲探頭切換為低頻，可將導(dǎo)管影探及[7]，在定位鼻腸管過(guò)程中，使用X線有電離輻射，醫(yī)患受輻射傷害風(fēng)險(xiǎn)較大，其他方法因影響因素較多，定位敏感度、準(zhǔn)確性均較低。因此，臨床對(duì)如何定位鼻腸管進(jìn)行相應(yīng)探討。

利用床旁超聲，可將鼻腸管成功引導(dǎo)到患者幽門(mén)后，利用腹部超聲定位鼻腸管，敏感度較高，臨床應(yīng)用價(jià)值高，本組實(shí)驗(yàn)研究后獲得，按照食管下段-賁門(mén)順序探查患者上腹部鼻腸管位置時(shí)，向中線區(qū)繼續(xù)掃查鼻腸管，可見(jiàn)患者腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈以及上靜脈橫斷面圖像，呈現(xiàn)為橢圓或者規(guī)則圓形。下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、上靜脈之間呈現(xiàn)為“=”狀鼻腸管影像。將床旁超聲診斷方式實(shí)施，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值除外，對(duì)比常規(guī)聽(tīng)診法、抽吸液觀察法，其余指標(biāo)均明顯更高，實(shí)際工作中，實(shí)施彩色多普勒超聲檢查，在患者鼻腸管位置判斷時(shí)，難度低[8]，但是若患者肥胖，將超聲定位技術(shù)實(shí)施，在找尋腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈情況時(shí)，較為困難，此次較難顯示血管征，但是，利用超聲檢查，與臨床有機(jī)結(jié)合，可判斷患者鼻腸管置入與否，有助于患者后續(xù)治療。

對(duì)床旁超聲血管征法進(jìn)行臨床研究，臨床應(yīng)用價(jià)值高，具有極強(qiáng)重復(fù)性，放射性無(wú)，有明顯臨床優(yōu)勢(shì)，與X線金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果符合，符合率在100.00%，操作簡(jiǎn)單，容易學(xué)習(xí)，可操作性強(qiáng)，可避免醫(yī)生、患者過(guò)多輻射，值得臨床推薦。

本組試驗(yàn)得出：觀察組準(zhǔn)確度明顯更高。結(jié)果提示，應(yīng)用床旁超聲波，符合臨床預(yù)期。

綜合以上得出，在重癥患者鼻腸管快速定位中應(yīng)用床旁超聲波的效果較為理想，準(zhǔn)確度明顯更高，值得臨床推薦。