楚成坤

河南濮陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科 濮陽 457000

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處一種特殊類型的異位妊娠，是一個限時性定義，僅限于早孕期。由于子宮峽部的肌層比較薄弱，同時瘢痕處缺乏收縮力，在流產(chǎn)或刮宮時剝離的血管無法迅速閉合，可引起嚴(yán)重出血而危及生命安全[1-2]。2016年我國專家共識將CSP分為 3 型，其中Ⅱ型的臨床治療方法包括多種藥物和手術(shù)，但尚未作出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]?；诖?，我們開展了本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討腹腔鏡與經(jīng)陰道妊娠物切除術(shù)治療Ⅱ型CSP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，納入2018-11—2020-06于我院行病灶切除術(shù)的Ⅱ型CSP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)，以及血β-HCG檢測、超聲等影像學(xué)檢查確診和分型[3-4]。(2)血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)正常，陰道出血量不大。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦血管及血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。(2)孕周≥12周。(3)宮頸妊娠、宮角妊娠等其他部位異位妊娠者。按照不同手術(shù)方式分為腹腔鏡妊娠物切除術(shù)組(腹腔鏡組)與經(jīng)陰道妊娠物切除術(shù)(陰式組)。

1.2方法術(shù)前完善陰道彩超和盆腔MRI等檢查，明確胚囊種植位置、大小、臨床分型、與子宮肌層關(guān)系等情況。陰式組：腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，留置尿管排空膀胱。使用4號線將兩側(cè)小陰唇固定于大陰唇外側(cè)，將陰道、宮頸暴露后，應(yīng)用宮頸鉗將宮頸外口鉗閉并向下牽引。于宮頸前唇上方膀胱附著處下方橫行切開陰道黏膜，兩端達(dá)宮頸側(cè)。分離膀胱后向上推開達(dá)子宮腹膜反折，可見表面呈紫藍(lán)色或暗褐色的子宮峽部局部隆起。將包塊切開，應(yīng)用卵圓鉗徹底清除妊娠物組織、血塊，并用吸管吸宮。查無活動性出血后，分別用 1-0、2-0 薇喬線縫合子宮峽部切口、陰道壁，陰道填塞碘仿紗條[5]。腹腔鏡組： 靜吸復(fù)合全麻，四孔法施術(shù)。探查見子宮瘢痕處局部隆起，漿膜層呈紫藍(lán)色，血管怒張。將膀胱子宮腹膜返折打開，下推膀胱，充分暴露和清除瘢痕處妊娠物及血塊。查無活動性出血后，以1-0薇喬線連續(xù)縫合子宮峽部切口，2-0薇喬線連續(xù)縫合腹膜[6]。2組術(shù)后均予以止血、抗炎等對癥治療。密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征變化，注意有無腹痛及陰道出血等癥狀出現(xiàn)，門診隨訪至血β-HCG值正常。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間和住院費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者56例，每組28例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)、β-HCG下降至正常時間和月經(jīng)恢復(fù)正常時間2組患者均順利完成手術(shù)。2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG下降至正常時間，以及月經(jīng)恢復(fù)正常時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陰式組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間短于腹腔鏡組，住院費(fèi)用少于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)、β-HCG下降至正常時間和月經(jīng)恢復(fù)正常時間

3 討論

近年來,隨著臨床對CSP的認(rèn)識及陰道超聲技術(shù)水平明顯提高，其早期診斷率得到大幅提升。同時隨著微創(chuàng)設(shè)備和技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，腔鏡技術(shù)在臨床各科室的診治中得到了廣泛的開展，并對CSP的診治亦取得了顯著的效果[7]。其中宮腔鏡治療CSP的優(yōu)勢為:在可明確妊娠組織的部位、形態(tài)的同時，更加安全、徹底地清除妊娠物。但其亦存在操作空間有限、無法進(jìn)行瘢痕修補(bǔ)等局限性；加之Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠物的絨毛植入瘢痕部位子宮肌層較深，甚至穿透肌層侵犯膀胱，造成峽部前壁肌層菲薄甚至斷裂，清宮時穿孔風(fēng)險較高，導(dǎo)致部分Ⅱ型CSP患者無法通過刮宮術(shù)、宮腔鏡等宮內(nèi)操作來完成，故需要采取其他手術(shù)方式治療[8-9]。

本次研究對Ⅱ型CSP患者分別實(shí)施腹腔鏡及經(jīng)陰道病灶切除術(shù)，均獲良好治療效果。腹腔鏡病灶切除術(shù)的主要優(yōu)勢有：(1)鏡下可充分暴露病灶，有利于分離胚囊周圍的絨毛與子宮肌層粘連，將其徹底清除，并可有效控制出血。故可顯著縮短術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常的時間。(2)可在鏡下縫合修補(bǔ)子宮缺損，恢復(fù)子宮形態(tài)，顯著降低CSP復(fù)發(fā)風(fēng)險，療效確切且安全性高。但該術(shù)式對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及醫(yī)院器械設(shè)備等條件的要求較高，同時患者治療負(fù)擔(dān)重[10]。經(jīng)陰道病灶切除術(shù)具有對胃腸道功能干擾小，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程快，患者治療費(fèi)用少等優(yōu)勢。其原因在于：(1)利用人體天然通道施術(shù)，對胃腸等腹(盆)器官和組織干擾輕微，微創(chuàng)性更為顯著。(2)直視下定位、切除妊娠物，以及縫合，操作更為精準(zhǔn)，減少了對子宮的二次傷害。術(shù)后胃腸等組織功能恢復(fù)迅速，患者康復(fù)進(jìn)程快。(3)無需昂貴設(shè)備，操作簡單易行，只要具有一定陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者即可開展，適用于在基層醫(yī)院推廣[5]。

無論采取何種術(shù)式，均需注意：(1)CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，故應(yīng)把握好剖宮產(chǎn)指征，合理控制剖宮產(chǎn)率，以預(yù)防CSP的發(fā)生[11]。(2)術(shù)前應(yīng)完善陰道彩超和盆腔MRI檢查，明確胚囊種植的位置、大小、臨床分型、與子宮肌層關(guān)系、腹壁與子宮粘連等情況，合理選擇治療方案。若宮頸位置較高，子宮活動度相對較差，則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。或先在腹腔鏡下分離粘連后再經(jīng)陰道手術(shù)[12]。同時向患者充分交代風(fēng)險，做好應(yīng)急方案。(3)術(shù)后密切觀察陰道流血情況，并動態(tài)做好血β-HCG的監(jiān)測和定期超聲復(fù)查，進(jìn)一步提高治療的安全性。

綜上所述，腹腔鏡及經(jīng)陰道妊娠物切除術(shù)治療Ⅱ型CSP均有較好效果。其中，經(jīng)陰道妊娠物切除術(shù)具有對胃腸道功能干擾小，患者術(shù)后恢復(fù)快，治療費(fèi)用低等優(yōu)勢。但仍需更大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。