牛亞玲，魏曉麗，劉梅川，潘林林

（達(dá)州市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 四川 達(dá)州 635000）

胎兒血管前置屬于一種十分罕見的產(chǎn)科疾病，其發(fā)病率僅有0.01%～0.08%，最典型的臨床表現(xiàn)是孕婦妊娠中晚期的無痛性陰道出血，與前置胎盤和胎盤早剝等癥狀表現(xiàn)存在較高的相似度，臨床誤診率較高，容易因延誤處理而導(dǎo)致胎兒死亡[1]。目前，臨床對該疾病的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病原因尚未有統(tǒng)一的定論，但普遍認(rèn)為與絨毛異常發(fā)育造成的臍帶血管裸露并橫跨宮頸內(nèi)口有關(guān)；此外，隨著妊娠周期的增長，孕婦的宮頸會逐漸擴(kuò)大，胎兒先露的部位極易對前置血管產(chǎn)生壓迫，造成分娩過程中血管的破裂，或者胎兒的宮內(nèi)窘迫，進(jìn)而危及母嬰的生命安全[2]。因此及時(shí)準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，對保障母嬰安全，減少不良妊娠結(jié)局有重要意義。超聲檢查是臨床最常見的檢查診斷方式，在婦產(chǎn)科多種疾病的診斷中均有較高的應(yīng)用價(jià)值[3]。對此，本研究將其運(yùn)用于胎兒血管前置的診斷中，觀察其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月—2019年5月納入的疑似胎兒血管前置的中晚期孕婦45例，45例孕婦中初產(chǎn)者29例、經(jīng)產(chǎn)者16例，年齡21～37歲、平均（30.22±3.15）歲，孕周13～40周，平均（28.11±2.45）周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)前常規(guī)產(chǎn)檢疑診為胎兒血管前置；②孕婦單胎妊娠且為妊娠中晚期（即孕13～40周）；③患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；④孕婦自愿行剖宮產(chǎn)手術(shù)治療，無剖宮產(chǎn)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠或胎位不正者；②合并妊娠并發(fā)癥者，如糖尿病、高血壓等；③存在間斷性陰道出血需住院保胎治療者；④臨床資料不完整者。

1.2 方法

所有孕婦均給予產(chǎn)前超聲檢查，使用PHILIPS IU22及SAMSUNG HS70A彩色多普勒超聲診斷儀，由科室從事產(chǎn)科超聲多年，經(jīng)驗(yàn)較豐富的超聲醫(yī)生進(jìn)行檢查，其中經(jīng)腹部檢查的探頭頻率范圍為1.0 MHz～7.0 MHz，經(jīng)陰道檢查的探頭頻率范圍為4.0 MHz～9 MHz。首先協(xié)助孕婦取仰臥位，以常規(guī)檢查步驟對孕婦體內(nèi)胎兒進(jìn)行全身檢查，同時(shí)對其附屬物的結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。在檢查過程中重點(diǎn)觀察孕婦宮頸口矢狀切面以及其體內(nèi)胎盤臍帶插入點(diǎn)的切面、觀察胎盤的具體位置、形態(tài)和分葉具體數(shù)量，警惕是否存在帆狀胎盤、分葉狀胎盤或者副胎盤，詳細(xì)檢查孕婦宮頸內(nèi)血管的走向是否存在可疑。采用多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行檢查，以此獲取多普勒頻譜進(jìn)行分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

參考英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（RCOG）于2018年發(fā)布的前置血管最新診治指南[4]，根據(jù)胎盤分葉具體數(shù)目將血管前置分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種，其中單葉胎盤為Ⅰ型，具體表現(xiàn)為帆狀胎盤；多葉胎盤為Ⅱ型，具體表現(xiàn)為副胎盤和分葉胎盤，觀察產(chǎn)前超聲檢查對血管前置的診斷結(jié)果。同時(shí)對孕婦進(jìn)行跟蹤隨訪直至其胎兒娩出，所有孕婦均采用剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩，以孕婦術(shù)后的病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，確診為血管前置者為陽性，未確診為血管前置者為陰性，觀察產(chǎn)前超聲檢查的診斷特異度、靈敏度、準(zhǔn)確率、一致性和符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)采用一致性檢驗(yàn)驗(yàn)證患者的檢測結(jié)果，當(dāng)Kappa值＞0.75時(shí)表示陽性和陰性檢測結(jié)果的一致性良好；當(dāng)Kappa值在0.4～＜0.75時(shí)表示檢測結(jié)果的一致性一般；當(dāng)Kappa值＜0.4時(shí)則表示檢測結(jié)果的一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲檢查和病理檢查的診斷結(jié)果

產(chǎn)前超聲檢查陽性者35例、陰性者10例；金標(biāo)準(zhǔn)檢查陽性者38例、陰性者7例；兩種檢查方式對比差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.653，P=0.419），見表1。

表1 產(chǎn)前超聲檢查和病理檢查的診斷結(jié)果（例）

2.2 產(chǎn)前超聲檢查的診斷特異性、靈敏性和準(zhǔn)確性

根據(jù)診斷結(jié)果陽性、陰性例數(shù)得出，產(chǎn)前超聲檢查的診斷特異度為85.71%（6/7）、靈敏度為89.47%（34/38）、準(zhǔn)確率為88.89%（40/45），見表2。

表2 產(chǎn)前超聲檢查的診斷特異性、靈敏性和準(zhǔn)確性[n（%）]

2.3 產(chǎn)前超聲檢查與金標(biāo)準(zhǔn)檢查的一致性和符合率

在產(chǎn)前超聲檢查和金標(biāo)準(zhǔn)檢查均確診陽性的34例患者中，產(chǎn)前超聲檢查的Ⅰ型16例、Ⅱ型18例，而金標(biāo)準(zhǔn)檢查的Ⅰ型17例、Ⅱ型17例，兩者對比Kappa值為0.824，一致性良好；符合率為91.18%（31/34），見表3。

表3 產(chǎn)前超聲檢查與金標(biāo)準(zhǔn)檢查的一致性和符合率（例）

3 討論

胎兒的血管前置主要是指血管在無臍帶和胎盤的保護(hù)下裸露在胎兒娩出的通道上，若未能在準(zhǔn)確診斷病情的情況下直接選擇陰道自然分娩則容易導(dǎo)致前置的血管破裂大量出血，不僅危及孕婦的安全，更容易導(dǎo)致胎兒因突然的缺血缺氧而發(fā)生窘迫癥狀，而且，當(dāng)胎膜自然破裂時(shí)，胎兒極易因失血過多而引發(fā)失血性休克，繼而增加新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此及時(shí)給予準(zhǔn)確有效的產(chǎn)前檢查，判斷胎兒是否存在血管前置，于孕婦臨產(chǎn)期給予剖宮產(chǎn)對降低因血管前置引發(fā)的圍產(chǎn)兒死亡有重要意義。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[6]，存在胎兒血管前置的孕婦在癥狀方面并無特殊表現(xiàn)，其最典型的無痛性陰道出血癥狀與胎盤前置或胎盤早剝等疾病類似，因此單靠孕婦的臨床表現(xiàn)無法對其病情進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。彩色超聲檢查屬于一種臨床常見的影像學(xué)檢查方式，可以憑借其獨(dú)特的超聲圖像清楚地展現(xiàn)血管的位置，是目前臨床用于血管前置診斷最常見、經(jīng)濟(jì)且方便的檢查方式，同時(shí)更具備無創(chuàng)性的特點(diǎn)，可反復(fù)地進(jìn)行檢查。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前超聲檢查的特異度為85.71%、靈敏度為89.47%、準(zhǔn)確率為88.89%，該研究結(jié)果與于傳科[7]研究結(jié)果近乎一致，超聲診斷的靈敏度為91.67%、特異度為99.97%、準(zhǔn)確率為99.89%，由此可見，產(chǎn)前超聲檢查在血管前置的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，采用超聲檢查診斷血管前置可以憑借其獨(dú)特的超聲影像判斷胎盤的形狀和分葉數(shù)量，觀察胎盤的臍帶入口處是否存在邊緣性插入，深入剖析孕婦臍帶入口切面和宮頸矢狀切面，從而分析胎盤和臍帶之間的連接情況，分析臍帶血管的走向和分支情況。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，采用超聲檢查診斷血管前置的圖像較為典型，不僅孕婦宮頸內(nèi)壁較薄，其宮頸內(nèi)口處還存在一條以上的臍帶血管回聲。此外，臍帶血管走形相對較為平直僵硬，位置相對固定，故而采用彩色超聲檢查可以憑借清晰的血流信號判斷胎兒的臍帶動脈的頻率，并據(jù)此評估主胎盤與副胎盤和分葉狀胎盤之間的連接情況，不僅可以判定孕婦是否存在胎兒血管前置癥狀，還可以對其血管前置的分型進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。本研究結(jié)果證實(shí)，產(chǎn)前超聲檢查在胎兒血管前置中的診斷價(jià)值頗高。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查不僅在中晚期孕婦胎兒血管前置的診斷具有較高的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確率，而且在血管前置分型的診斷中，與病理檢查相比也具有較高的符合率和一致性，臨床診斷價(jià)值頗高，建議推廣應(yīng)用。