蔡敏綏，陸 妍

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科 江蘇 南通 226001）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠指的是前次妊娠采用剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩的女性再次妊娠時，受精卵在子宮切口瘢痕處著床的情況。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠屬于常見異位妊娠的一種，隨各級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率的增加，發(fā)生率也不斷升高[1]。作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其風(fēng)險的來源主要是切口瘢痕處肌層相對薄弱、收縮力差，使得胎盤植入及子宮破裂等臨床不良事件發(fā)生率大大增高，危害孕婦的生命安全[2]。及時診斷和早期干預(yù)是改善剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者預(yù)后的重要手段。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月—2020年1月收治的171例疑似剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠孕婦作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者有明確停經(jīng)史，且尿β-HCG檢查結(jié)果呈陽性；患者有明確的剖宮產(chǎn)史；本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)的間隔時間在一年及以上；患者無凝血功能異常，無其他合并癥及其他盆腔手術(shù)治療史；患者有完整的臨床及影像學(xué)診斷資料，精神及表達(dá)正常。

按照患者超聲診斷方式的不同將其分為兩組，156例孕婦接受經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷，設(shè)為陰道超聲組，15例孕婦接受經(jīng)腹部超聲診斷，設(shè)為腹部超聲組。

陰道超聲組孕婦的年齡在22～45歲，平均年齡為（32.44±2.93）歲；患者的停經(jīng)時間在32～106 d，平均（65.58±19.05）d；本次妊娠與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間間隔為1～9年，平均（3.65±1.03）年；其中，剖宮產(chǎn)史＜2次的125例，剖宮產(chǎn)史≥2次的31例。合并陰道不規(guī)則出血的患者134例；合并下腹痛的患者24例。

腹部超聲組孕婦的年齡在21～43歲，平均年齡為（31.06±2.87）歲；患者的停經(jīng)時間在30～101 d，平均（63.71±19.33）d；本次妊娠與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間間隔為1～8年，平均（3.45±1.01）年；其中，剖宮產(chǎn)史＜2次的12例，剖宮產(chǎn)史≥2次的3例。合并陰道不規(guī)則出血的患者13例；合并下腹痛的患者4例。

兩組孕婦基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

陰道超聲組孕婦接受經(jīng)陰道及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，檢查儀器為ACUSON Sequoia型超聲診斷儀。設(shè)置探頭頻率為5.0 MHz～7.5 MHz。檢查前囑咐患者將膀胱排空，做好外陰清潔。檢查時患者取截石位，在探頭上涂以耦合劑，套好安全套后，緩慢將其探入陰道穹窿處，對患者妊娠囊的大小、形態(tài)、位置、回聲、周圍血流狀態(tài)等進(jìn)行多角度、多切面探查，同時對患者的宮腔、宮頸管、剖宮產(chǎn)切口肌層厚度進(jìn)行評估和測定，判斷其子宮、卵巢及卵巢附件的情況。

腹部超聲組孕婦行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷，診斷儀器同觀察組，設(shè)置探頭頻率為3.5 MHz～5.0 MHz。檢查前囑咐患者適度充盈膀胱。檢查取仰臥位，在患者下腹部涂耦合劑后將探頭置于下腹，依次對其子宮、盆腔、腹腔等進(jìn)行探查，觀察子宮的大小形態(tài)、妊娠囊的狀態(tài)，重點(diǎn)探查子宮峽部與剖宮產(chǎn)切口處是否有異常妊娠囊、團(tuán)塊的存在；同時觀察盆腔、腹腔有無積液，對宮腔內(nèi)回聲與患者的子宮瘢痕、異常包塊間的關(guān)系進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

經(jīng)陰道、經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為[4]：患者的宮腔以及宮頸管內(nèi)均未觀察到妊娠囊的存在；患者的子宮峽前壁有混合型回聲包塊（即妊娠囊）的存在，且能觀察到原始心管搏動；CDFI顯像可見患者的妊娠囊內(nèi)部及周邊組織均存在有豐富的血流信號。

以患者的最終病理診斷結(jié)果作為依據(jù)，計算經(jīng)腹部、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，對比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的結(jié)果比較

觀察組疑似剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的孕婦經(jīng)最終臨床病理診斷，133例在子宮瘢痕位置發(fā)現(xiàn)妊娠囊。經(jīng)陰道超聲確診為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的125例，非剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的21例；對照組疑似剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的孕婦經(jīng)最終臨床病理診斷，13例在子宮瘢痕位置發(fā)現(xiàn)妊娠囊。經(jīng)腹部超聲確診為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的10例，非剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的1例。經(jīng)陰道和經(jīng)腹部超聲診斷的靈敏度分別為93.98%、76.92%，特異度分別為91.30%、50.00%；準(zhǔn)確率分別為93.59%、73.33%；經(jīng)陰道超聲均顯著高于經(jīng)腹部超聲（P＜0.05）。具體結(jié)果見表1及表2。

表1 經(jīng)陰道、經(jīng)腹部超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠結(jié)果與最終病理診斷結(jié)果比較（例）

表2 經(jīng)陰道、經(jīng)腹部超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確率比較[%（n/m）]

2.2 經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的影像學(xué)表現(xiàn)

經(jīng)陰道超聲檢查，可見62例患者有子宮增大表現(xiàn)，在患者的子宮前壁下段肌層處可見明顯孕囊，且孕囊呈“雙環(huán)征”，被診斷為單純孕囊型瘢痕妊娠；68例患者的子宮前壁下段切口有團(tuán)塊存在，但回聲雜亂，且其與肌層之間的界限模糊，被診斷為團(tuán)塊型瘢痕妊娠?；颊咦訉m切口處的肌層厚度為（4.01±1.12）mm?？商郊柏S富高速血流信號的35例患者RI值為（0.50±0.08）。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口處瘢痕部位妊娠是常見的異位妊娠之一，因部分患者沒有明顯的臨床表現(xiàn)，會被誤認(rèn)為普通妊娠，而部分有癥狀的患者又與宮頸妊娠、先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等患者的臨床表現(xiàn)十分相近，導(dǎo)致診斷過程中存在一定概率的誤漏診現(xiàn)象[5]。受精卵在孕婦的剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床時，因瘢痕處沒有正常的子宮內(nèi)膜和肌層，使得妊娠絨毛種植后對孕婦的局部大血管造成侵蝕。如不能在早期加以干預(yù)和處理，會造成子宮肌層破裂乃至大出血，對孕婦的生命造成威脅[6]。

臨床對剖宮產(chǎn)切口處瘢痕妊娠患者的診斷，最常使用的方法就是彩色多普勒超聲診斷技術(shù)，其不僅可以對妊娠囊的位置、大小、形狀等進(jìn)行探查，還可以判斷妊娠囊和子宮下段瘢痕處的位置關(guān)系，并通過對妊娠囊周圍血流變化的測定、妊娠囊處子宮肌層厚度的測量等實(shí)現(xiàn)綜合判斷。本文通過比較經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲兩種途徑的超聲診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷在剖宮產(chǎn)切口處瘢痕妊娠診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率比較上都有顯著的優(yōu)勢，這與其診斷中所受影響因素有關(guān)。經(jīng)腹部超聲診斷時，更容易受患者的腹腔腸腔氣體、腹部脂肪層的影響，使圖像容易出現(xiàn)偽影；但經(jīng)陰道超聲檢測則避免了這些問題的存在。從經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測的圖像上進(jìn)行分析，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠可分為單純孕囊型和包塊型兩種，前者在子宮前壁峽部肌層著床，病灶小，形狀也更加規(guī)則，診斷相對更加容易；而后者多位于子宮前壁下段，深入瘢痕的部分較小，在肌層殘留的妊娠組織里生長的部分會和周圍血凝塊混合，使得圖像上表現(xiàn)出的信號雜亂，出現(xiàn)該情況時需要更加謹(jǐn)慎判斷，提高重視程度，避免誤診。

總之，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診斷過程中，不僅操作簡便，而且與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷相比，具有更高的診斷靈敏度、特異度和診斷準(zhǔn)確率，對患者妊娠情況的早期判斷和臨床治療方案的確定具有極高的參考價值。