徐倩，徐斌，鄭煒華

失眠是一種最常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿意并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。長(zhǎng)期睡眠不足或不良，會(huì)導(dǎo)致記憶減退、注意力降低、情緒消沉及其他心理障礙和認(rèn)知方面的問(wèn)題，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和生活[2]。一般認(rèn)為失眠作為獨(dú)立因素伴隨多種精神疾病。然而除了焦慮、抑郁等精神疾病合并失眠，高血壓、心臟病、慢阻肺、卒中、腫瘤等疾病都可能引發(fā)失眠[3]。本研究回顧性分析門診失眠診療相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)門診失眠患者的診療特點(diǎn)，規(guī)范失眠患者診療流程，改進(jìn)失眠患者的干預(yù)及治療措施，降低不必要的藥物濫用，降低失眠的發(fā)病率及患病率。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為我院2015年至2017年門診失眠患者。診斷包括非器質(zhì)性失眠癥；非器質(zhì)性睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙；特指非器質(zhì)性睡眠障礙；非器質(zhì)性睡眠障礙；初發(fā)性或維持性睡眠障礙；睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙；睡眠障礙；特指睡眠障礙。由門診診療醫(yī)生基于睡眠國(guó)際分類第3版(ICSD-3)標(biāo)準(zhǔn)診斷患者是否患有失眠癥狀。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：必須滿足A～F：A.患者主訴，或由患者家長(zhǎng)或照護(hù)者發(fā)現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀:①入睡困難;②睡眠維持困難;③比期望的時(shí)間早醒;④在適當(dāng)?shù)淖飨r(shí)間拒絕就寢;⑤無(wú)父母或照護(hù)者干預(yù)時(shí)，入睡困難。B.患者主訴，或家長(zhǎng)或照護(hù)者發(fā)現(xiàn)，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)與夜間睡眠困難相關(guān)的癥狀：①疲勞/不適;②注意力、專注力、或記憶力受損;③社會(huì)、家庭、職業(yè)功能受損，或?qū)W業(yè)表現(xiàn)下降;④情緒不穩(wěn)/易激惹;⑤白天嗜睡;⑥行為問(wèn)題(如多動(dòng)、沖動(dòng)、攻擊性行為);⑦積極性、精力或動(dòng)力(initiative) 不足;⑧增加發(fā)生錯(cuò)誤/事故的傾向; ⑨對(duì)睡眠關(guān)注或不滿意。C.睡眠/覺(jué)醒困難主訴不能單純以睡眠機(jī)會(huì)不充足 (如分配了充足的睡眠時(shí)間)或睡眠環(huán)境不佳解釋(如環(huán)境安全、黑暗、安靜、舒適)。D.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀出現(xiàn)每周至少3次。E.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。F.睡眠/覺(jué)醒困難不能以另一種睡眠疾病更好地解釋[4]。

1.2 方法 收集門診失眠診斷的患者的就診記錄，總結(jié)性別、年齡、就診科室、疾病診斷和用藥情況。分析門診失眠患者的人群特征、相伴疾病及不同就診科室采取的干預(yù)辦法。

用Excel 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 2015至2017年間，我院門診失眠診療患者17 329例次。從年齡段分析，<20歲的青少年及≥90歲的老年患者人數(shù)較少，合計(jì)176例次，占門診失眠患者總例次的1.1%。門診失眠的就診患者主要集中在31～70歲，合計(jì)13 050例次，占75.31%。20～30歲的患者合計(jì)1494例次，占8.62%，71～90歲的患者合計(jì)2 609例次，占15.06%。從性別分析，門診失眠患者中女性為10 661例次，占61.52%；男性為6 668例次，占38.48%。女性患者比男性患者高23.04%，且不同年齡段女性患者比例均高于男性。見(jiàn)表1。

表1 不同性別失眠患者的年齡分布

2.2 就診年度及就診季節(jié) 門診失眠患者就診例數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)認(rèn)為季節(jié)交替容易發(fā)生失眠[5]，2015和2016年冬季失眠呈明顯上升趨勢(shì)，且2016年11～12月份上升趨勢(shì)明顯，較2015年同期增長(zhǎng)33.2%，但2017年度全年發(fā)病例數(shù)在較高水平波動(dòng)，無(wú)明顯季節(jié)變化。見(jiàn)表2。

表2 不同月份失眠發(fā)病情況(例數(shù))

2.3 就診科室、共病診斷 我院門診失眠患者就診科室主要集中在神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科及心血管科，其就診例次占比分別為63.55%、17.15%、8.59%；其余高血壓科、疼痛門診、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心理門診、耳鼻喉科等其他科室合計(jì)占比10.71%，詳見(jiàn)表3。

表3 失眠的就診科室分布

我院診斷失眠為主要疾病占66.7%，伴隨一到兩種其他疾病的占到25.52%和7.78%。對(duì)于失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病[5]。從就診患者的復(fù)雜性來(lái)看，神內(nèi)和呼吸科多單純?cè)\斷失眠障礙，心血管、高血壓、消化門診失眠患者多伴隨心腦血管并發(fā)癥如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、頭暈和眩暈等[5-6],見(jiàn)表4。

表4 失眠及其共病診斷

2.5 用藥時(shí)間 短期失眠不超過(guò)3個(gè)月，通常幾天到幾周，有明確的誘因或溯源，包括身體，心理和社會(huì)性的。慢性失眠持續(xù)時(shí)間一般超過(guò)3個(gè)月，每周至少3個(gè)晚上，伴隨日間機(jī)能下降[11]。在病因治療、認(rèn)知行為治療和睡眠健康教育基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物，從小劑量開(kāi)始，達(dá)到有效劑量后謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量，做到按需、間斷、足量給藥，每周服藥3～5 d[7]。統(tǒng)計(jì)我院鎮(zhèn)靜催眠類藥物用藥時(shí)間，94.28%控制在1周內(nèi)，用藥超過(guò)8周的單項(xiàng)用藥不超過(guò)5%，總體占比為2.3%。

表5 鎮(zhèn)靜催眠類藥物的用藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)(例數(shù)，%)

3 討論

我院門診失眠患者就診例次分布顯示，失眠例次隨著年齡的增長(zhǎng)而逐步上升，在50～60歲期間達(dá)到最高值后逐步下降，且40～70歲范圍內(nèi)女性患者例次與男性患者例次比例差異尤其顯著?？紤]隨著年齡增長(zhǎng)，退休延遲、中老年人群需要同時(shí)面對(duì)來(lái)自社會(huì)、家庭等多方壓力，但自身的身體機(jī)能卻逐步減退，并出現(xiàn)復(fù)雜的、慢性的、基礎(chǔ)性疾病，尤其是女性，性格相對(duì)男性比較敏感，加上該年齡段生理上處于卵巢功能衰退時(shí)期，雌激素分泌減少導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂繼發(fā)心理變化，可能導(dǎo)致失眠、焦慮等疾病發(fā)生[12]。一項(xiàng)研究表明美國(guó)超過(guò)50%的≥65歲老年人表現(xiàn)出入睡困難、早醒和夜間頻繁覺(jué)醒等癥狀[13]。美國(guó)社區(qū)65～74歲的老人失眠發(fā)病率為46%，75～84歲發(fā)病率上升到50%[14]。因此，應(yīng)特別注意中老年人失眠的早期介入，尤其是對(duì)中老年女性的關(guān)愛(ài)及心理疏導(dǎo)，以防失眠癥狀向慢性失眠發(fā)展。

抑郁癥發(fā)作和季節(jié)變化是否存在相關(guān)性一直存在爭(zhēng)議，加拿大的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)季節(jié)導(dǎo)致的抑郁、焦慮、失眠或嗜睡、沮喪等情感變化在青少年中更容易發(fā)生[15-16]。但從本研究回顧性分析中僅發(fā)現(xiàn)2015及2016年的秋冬門診失眠診療例次呈上升趨勢(shì)，2017年的1～8月份較2015年、2016年同比快速增長(zhǎng)，但全年各季度趨于平均，考慮2017年上海市整體社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、生活壓力及工作競(jìng)爭(zhēng)不斷增大，導(dǎo)致普遍壓力增加為該現(xiàn)象產(chǎn)生的因素之一。

從患者就診科室分析，當(dāng)患者主要癥狀變?yōu)樗呶蓙y，多數(shù)傾向去神內(nèi)和中醫(yī)門診就診，當(dāng)失眠合并其他疾病時(shí)，患者多傾向先在心血管科、呼吸科等常見(jiàn)慢病門診就診。同時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)神內(nèi)醫(yī)師通過(guò)問(wèn)答是否存在入眠困難、易醒、眠淺夢(mèng)多以及是否影響白天正常生活來(lái)判斷睡眠情況，而高血壓門診等科室由于就診患者較多，以主訴為主的問(wèn)診方式可能會(huì)導(dǎo)致不必要的藥物治療，在后期應(yīng)考慮采用電子化問(wèn)卷評(píng)估、結(jié)構(gòu)化問(wèn)診等方法進(jìn)一步規(guī)范失眠癥的診療過(guò)程，規(guī)范就診流程針對(duì)失眠合并其他病癥的患者采用更為安全、有效、合理的治療方案，減少不合理用藥的情況發(fā)生。

而從呼吸科門診在引導(dǎo)并糾正失眠患者存在的不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，減少不必要的藥物治療的經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，院內(nèi)可利用自媒體等宣傳宣教的方式，進(jìn)一步普及對(duì)患者的睡眠教育，通過(guò)建立合理的睡眠習(xí)慣，學(xué)會(huì)自主調(diào)節(jié)個(gè)人情緒、記錄睡眠日記等方式減少失眠發(fā)生。

從我院門診失眠患者用藥情況分析，雖然我院門診診療中會(huì)輔以中藥及中成藥，但還是以西藥治療為主，但用藥量總體控制在4周以內(nèi)，>8周的不到2.3%。針對(duì)老年患者用藥，也保持謹(jǐn)慎盡量使用non-BZDs藥品，以防老年患者出現(xiàn)藥物依賴成癮的并降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高用藥安全性。