□ 徐圓圓 XU Yuan-yuan

The implementation of payment by DRGs points in the inpatients with medical insurance has had a great impact on the hospital development and operation and performance of the departments. In order to facilitate the transformation of the payment model, improve the medical services for patients, and further improve quality and efficiency, the hospital has improved the performance allocation under the DRGs point payment of inpatient services by strengthening the evaluation of department operation benefits, monitoring the use of medicines and medical consumables,and enhancing inpatient cost control. In this way, the hospital has effectively improved inpatient diagnosis and treatment services, shortened the average length of stay, reduced the costs of inpatients, and achieved the basic balance of medical insurance settlement.

2019年1月，浙江省臺(tái)州市頒布了《臺(tái)州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)實(shí)施辦法(試行)》，推行住院診療服務(wù)費(fèi)用總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)改革試點(diǎn)。這一付費(fèi)方式改變了以往按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，將疾病分組、項(xiàng)目等各種診療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的實(shí)際總點(diǎn)數(shù)值進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用清算[1]。

按DRG點(diǎn)數(shù)支付對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響

1.對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響。DRG點(diǎn)數(shù)支付政策實(shí)行初期，對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用影響較大，造成醫(yī)療業(yè)務(wù)收支嚴(yán)重虧損，僅1-3月份，醫(yī)保住院業(yè)務(wù)虧損了349萬元。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，減少虧損，醫(yī)院開始轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，從規(guī)模型擴(kuò)張轉(zhuǎn)變到服務(wù)提質(zhì)增效，依靠臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、規(guī)范臨床診療體系等手段提升醫(yī)院整體管理水平，以有效控制成本，提高效率。

2.對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響。通過對(duì)DRG虧損病例與盈利病例的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)90.72%的虧損病例主要是藥品費(fèi)和材料費(fèi)過高。醫(yī)保DRG結(jié)算倒逼醫(yī)院管理從粗放型管理向精益管理轉(zhuǎn)變，通過控制藥品和材料費(fèi)實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提高效率，以實(shí)現(xiàn)效益的提升。

3.對(duì)科室績(jī)效的影響?，F(xiàn)行月度績(jī)效方案是以工作量為導(dǎo)向，鼓勵(lì)臨床多開展項(xiàng)目，實(shí)行“多勞多得”的績(jī)效分配方式。但DRG點(diǎn)數(shù)支付實(shí)行的是打包付費(fèi)制，對(duì)醫(yī)院超過醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)部分不付費(fèi)，醫(yī)院很有可能“增收不增效”，面臨既要支付臨床科室績(jī)效，又要承擔(dān)醫(yī)保部門拒付超額費(fèi)用的成本，增加的項(xiàng)目不但不能為醫(yī)院增收，反而增加醫(yī)院成本，增加醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力。

綜合以上幾點(diǎn)，可以看出DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式使得醫(yī)院傳統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)模式面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何改進(jìn)，變挑戰(zhàn)為機(jī)遇，以提升醫(yī)院以及臨床科室的經(jīng)營(yíng)效率與效益，任重而道遠(yuǎn)。

DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)模式下醫(yī)院的應(yīng)對(duì)

為了適應(yīng)DRG付費(fèi)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院以績(jī)效管理作為杠桿，通過系列的獎(jiǎng)罰措施作為輔助工具，改變醫(yī)護(hù)人員多做項(xiàng)目的固有行為模式。

1.部門協(xié)同，頂層設(shè)計(jì)。醫(yī)院績(jī)效管理作為一項(xiàng)基本管理工具，要取得成效，必須建立在充分了解業(yè)務(wù)運(yùn)行特點(diǎn)的基礎(chǔ)之上，做到業(yè)財(cái)融合，有效驅(qū)動(dòng)業(yè)務(wù)開展?？?jī)效分配改革不能僅依靠財(cái)務(wù)部門或績(jī)效考核部門，需要多個(gè)職能部門相互協(xié)助。

為適應(yīng)DRG付費(fèi)改革，盡快擺脫醫(yī)保住院業(yè)務(wù)虧損的局面，在院領(lǐng)導(dǎo)牽頭領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦成立了DRG績(jī)效考核小組，明確各部門的職責(zé)：財(cái)務(wù)部門以院部管理目標(biāo)為導(dǎo)向，結(jié)合DRG管理存在的問題，負(fù)責(zé)牽頭制定績(jī)效考核分配方案，按月對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行獎(jiǎng)罰并告知臨床科室；醫(yī)務(wù)部作為管理部門，對(duì)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行引導(dǎo)與規(guī)范，并負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室DRG病例進(jìn)行審核，對(duì)因新技術(shù)開展等原因造成費(fèi)用結(jié)算虧損較大的病例進(jìn)行DRG虧損扣罰減免等工作；財(cái)務(wù)、醫(yī)保部門每月將各科室DRG病例的費(fèi)用結(jié)算差異、收入結(jié)構(gòu)按醫(yī)療組、病種分類匯總反饋，并對(duì)存在的問題進(jìn)行提醒和解讀，以幫助科室提高DRG病例管理的能力。借助績(jī)效分配管理工具，調(diào)動(dòng)科室對(duì)DRG管理的主觀能動(dòng)性，讓科室快速地融入到DRG管理中來，以達(dá)到改善DRG管理現(xiàn)狀的目的。

2.結(jié)果導(dǎo)向，兼顧科室運(yùn)營(yíng)效益。DRG付費(fèi)改革措施實(shí)施后，給醫(yī)院帶來最直觀的感受就是“虧損大”。DRG點(diǎn)數(shù)支付下實(shí)行病組費(fèi)用打包制，為了減少“虧損”，科室勢(shì)必會(huì)通過減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以降低醫(yī)療費(fèi)用水平，增加DRG住院醫(yī)保結(jié)算差額。

但在初期，臨床科室為了控制費(fèi)用，難免會(huì)矯枉過正，也就是費(fèi)用控制過度，可能導(dǎo)致患者的一些必需檢查、治療也被壓縮，進(jìn)而導(dǎo)致科室運(yùn)營(yíng)效益下降。為保證醫(yī)院持續(xù)正常運(yùn)行，我院將科室運(yùn)營(yíng)效益變化情況融入到DRG點(diǎn)數(shù)支付下的績(jī)效分配管理中，將DRG費(fèi)用結(jié)算差額與科室運(yùn)營(yíng)效益變化結(jié)合，共同確定相應(yīng)的獎(jiǎng)罰比例，來對(duì)各科室的DRG費(fèi)用結(jié)算差額進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或扣罰，如DRG費(fèi)用結(jié)算有盈余，且當(dāng)前的科室運(yùn)營(yíng)效益較去年同期未下降，按結(jié)算差額的15%給予科室獎(jiǎng)勵(lì)。

表1 科室運(yùn)營(yíng)效益變化DRG醫(yī)保結(jié)算獎(jiǎng)罰比例表

3.強(qiáng)調(diào)過程，加強(qiáng)藥材使用監(jiān)控。通過對(duì)DRG病例的分析，我們發(fā)現(xiàn)90%以上病例費(fèi)用結(jié)算虧損的原因在于藥品和耗材使用量大。為改善DRG管理現(xiàn)狀，我們對(duì)臨床醫(yī)生藥品與材料合理性使用進(jìn)行引導(dǎo)與規(guī)范：一方面藥品及耗材管理委員加強(qiáng)對(duì)藥品和耗材的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，借助臨床路徑實(shí)現(xiàn)對(duì)病人費(fèi)用的全過程管理，注重關(guān)注 DRG病人藥品、材料使用的改善情況；另一方面將藥材合理使用監(jiān)控結(jié)果運(yùn)用到績(jī)效分配中，以績(jī)效考核實(shí)現(xiàn)藥材使用監(jiān)控結(jié)果的落地。我院根據(jù)藥品、材料收入占醫(yī)療收入的比例下降、上升分層設(shè)置獎(jiǎng)罰比例，并在因結(jié)算差額和運(yùn)營(yíng)效益確定的獎(jiǎng)罰比例基礎(chǔ)上增加或減少獎(jiǎng)罰來加以調(diào)節(jié)。

表2 藥材占比變化對(duì)DRG醫(yī)保結(jié)算獎(jiǎng)罰比例調(diào)節(jié)表

4.關(guān)注可持續(xù)，合理管控住院均次費(fèi)用。住院醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)結(jié)算規(guī)定，2021年各家醫(yī)院DRG病組結(jié)算費(fèi)用由地區(qū)歷史平均費(fèi)用確定調(diào)整為以醫(yī)院自身的歷史均費(fèi)水平。為降低均次費(fèi)用，部分科室不合理減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在損害病人利益同時(shí)限制了醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。為保證病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，限制科室過度控費(fèi)，醫(yī)院在原績(jī)效分配考核制度中引入差異系數(shù)，借助績(jī)效杠桿調(diào)節(jié)科室對(duì)均費(fèi)的控制力度。差異系數(shù)為按項(xiàng)目核算實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與該病組醫(yī)院歷史平均水平之間的比值，當(dāng)差異系數(shù)小于1時(shí)，意味著實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于醫(yī)院歷史平均水平。

結(jié)合住院醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)支付的費(fèi)用控制目標(biāo)與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展需求，在結(jié)算差額為正的前提下，引入差異系數(shù)指標(biāo)，借助該指標(biāo)將DRG結(jié)算差額的獎(jiǎng)勵(lì)比例進(jìn)行調(diào)節(jié)。

結(jié)論

通過全院上下各部門通力合作，醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、病案室等職能部門就病案質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算差異(與按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)比)、費(fèi)用差異主要影響因素等進(jìn)行分析與解讀，明晰醫(yī)院、臨床科室的管理現(xiàn)狀，重點(diǎn)就改善過程監(jiān)控、規(guī)范藥品耗材使用、提高病案質(zhì)量等達(dá)成共識(shí)，同時(shí)借助于住院醫(yī)保DRG費(fèi)用結(jié)算績(jī)效分配方案的杠桿效應(yīng)，醫(yī)院DRG費(fèi)用結(jié)算的費(fèi)用核撥率(即醫(yī)保結(jié)算額/項(xiàng)目實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用)不低于100%，且患者的均次費(fèi)用同比下降5.07%，節(jié)約醫(yī)療資源665.39萬元；平均住院日下降0.7天，有效促進(jìn)醫(yī)院管理向科學(xué)化和精益化管理的進(jìn)一步轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效，提升運(yùn)營(yíng)效率。

從實(shí)際的運(yùn)行中也發(fā)現(xiàn)，此方案也存在一些問題，如過于強(qiáng)調(diào)DRG點(diǎn)數(shù)支付結(jié)算差異，導(dǎo)致部分科室逆向選擇，不敢接診大病或重病，收治相對(duì)較輕的患者，也不利于新技術(shù)開展；未對(duì)正常病例、高倍率病例、低倍率病例區(qū)別設(shè)置獎(jiǎng)罰條件。針對(duì)方案中存在的不足，需要在今后進(jìn)一步調(diào)整完善。