李衛(wèi)星，張志海，王利利

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院 疼痛科，廣東 東莞 523900）

0 引言

骶髂關(guān)節(jié)疼痛是患有骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核常出現(xiàn)的臨床癥狀，目前，骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯的方式在緩解骶髂關(guān)節(jié)痛方面具有一定的療效，但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，單純的關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)阻滯治療對(duì)于疼痛的改善率不足60%，其臨床治療的有效性一直缺乏充足的證據(jù)證實(shí)[1-2]。尤其是針對(duì)腰椎融合術(shù)治療的患者，因其骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境發(fā)生改變，故而導(dǎo)致其存在關(guān)節(jié)內(nèi)退變，特別是關(guān)節(jié)周圍韌帶組織的病理學(xué)改變，更被證實(shí)是引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)痛的重要原因[3]。因此有專家學(xué)者推測(cè)，骶髂關(guān)節(jié)痛發(fā)生的主要原因與關(guān)節(jié)內(nèi)外組織之間關(guān)系密切，故而提倡對(duì)骶髂關(guān)節(jié)痛患者應(yīng)采用關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療[4]。本研究為證明該方式的治療的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)回顧性分析2018年10月至2020年1月月收治的骶髂關(guān)節(jié)痛患者進(jìn)行分組研究，研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)在本院存在骶髂關(guān)節(jié)痛的患者展開研究，選取80例為研究對(duì)象，病例收集時(shí)間在2018年10月至2020年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者腰臀部疼痛6個(gè)月以上；②經(jīng)影像學(xué)檢查、診斷性注射等方式檢查后均符合骶髂關(guān)節(jié)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)骨盆擠壓試驗(yàn)、Patrick試驗(yàn)和Gaenslen試驗(yàn)檢查至少有兩項(xiàng)結(jié)果為陽性；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重的心臟、腎臟和肝臟病變；②患者存在精神障礙、認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙；③患者臨床資料不完整?；仡櫺苑治?0例患者的臨床資料，根據(jù)其治療方式的不同將患者分為對(duì)照組（n=39）和研究組（n=41），2組資料經(jīng)對(duì)比具備分組比較價(jià)值（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

所有患者手術(shù)開始前均給予胸部X線片、凝血功能和血常規(guī)等相關(guān)檢查。其中對(duì)照組采用關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)阻滯治療，協(xié)助患者取俯臥位，選用10g/L鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H11 022295；規(guī)格：5mL：0.1g）進(jìn)行局麻。在B超的指引下與骶髂關(guān)節(jié)1/3的間隙顯示最寬的地方，刺入50mm穿刺針，在穿刺過程中若出現(xiàn)針頭與骨質(zhì)接觸時(shí)可適當(dāng)調(diào)整方向，直到在進(jìn)針過程中出現(xiàn)落空感即為成功，最佳位置在患者的骶髂關(guān)節(jié)1/3處的上方，位置確認(rèn)無誤后注射2%利多卡因+0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行阻滯。研究組則采用關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療，其穿刺方式與對(duì)照組一致，確定穿刺針位置后同樣于患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2%利多卡因+0.9%氯化鈉注射液，待其注射完畢后將針頭撤出2cm左右，同樣在B超的引導(dǎo)下穿刺至患者的骶髂關(guān)節(jié)下緣上方的1cm處，在該區(qū)域同樣注射2%利多卡因+0.9%氯化鈉注射液。待所有操作完整后叮囑患者休息半小時(shí)，詢問其疼痛情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患者治療前、治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后2周采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛情況，評(píng)分范圍在0～10分，0分表示無疼痛癥狀、10分表示疼痛癥狀劇烈，難以忍受，對(duì)比2組的疼痛評(píng)分差異[5]。同時(shí)選用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）分別于患者治療前、治療結(jié)束后2周評(píng)價(jià)患者腰椎功能恢復(fù)情況，其評(píng)分范圍在0～50分，分值越高表示患者功能障礙情況越嚴(yán)重，對(duì)比2組評(píng)分差異[6]。另外同樣于患者治療前和治療結(jié)束2周后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡表（WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表共計(jì)包含26條細(xì)則，分為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域四個(gè)維度，每條細(xì)則均采用1～5分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好，對(duì)比2組治療前后的差異[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣t檢驗(yàn)，多組間比較行方差分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2組疼痛情況

2組治療前疼痛評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后2周，2組疼痛評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比2組疼痛情況[，分]

表2 對(duì)比2組疼痛情況[，分]

2.2 對(duì)比2組腰椎功能

2組治療前腰椎功能評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束2周后，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比2組腰椎功能[，分]

表3 對(duì)比2組腰椎功能[，分]

2.3 對(duì)比2組生活質(zhì)量

2組治療前生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后2周，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 對(duì)比2組生活質(zhì)量[，分]

表4 對(duì)比2組生活質(zhì)量[，分]

3 討論

現(xiàn)已有研究證實(shí)[8]，因生物力學(xué)環(huán)境改變?cè)斐傻年P(guān)節(jié)內(nèi)外病變是造成骶髂關(guān)節(jié)痛的主要原因?；颊叩奶弁次恢枚鄻?，甚至在骶髂關(guān)節(jié)壓力的刺激和作用下其疼痛癥狀顯著；并且單側(cè)神經(jīng)支配疼痛時(shí)充分考慮關(guān)節(jié)的因素，因此神經(jīng)阻滯成為緩解患者的疼痛的常見方式。但就目前的研究現(xiàn)狀而言，骶髂關(guān)節(jié)痛在臨床診斷方面存在一定的困難，在其眾多的疼痛誘因試驗(yàn)中，Gaenslen試驗(yàn)可信度最高，相較之下其他兩種試驗(yàn)，如骨盆擠壓試驗(yàn)和Patrick試驗(yàn)的敏感度和特異性偏低，故而在對(duì)骶髂關(guān)節(jié)痛診斷的過程中多推崇聯(lián)合試驗(yàn)檢查。有研究證明，Gaenslen試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)和Patrick試驗(yàn)三者聯(lián)合檢查其診斷特異性可高達(dá)78%、靈敏性高達(dá)94%。也正因如此，本研究在篩選病例時(shí)要求上述三項(xiàng)試驗(yàn)中必須有兩項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果為陽性者方可確診[9]。

骶髂關(guān)節(jié)痛作為骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核常出現(xiàn)的臨床癥狀，其發(fā)生率占比可高達(dá)30%以上，甚至在對(duì)患者長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，近75%的患者骶髂關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生退變，而造成此現(xiàn)象的最主要原因是骶髂關(guān)節(jié)的機(jī)械應(yīng)力增加，周圍的韌帶因其出現(xiàn)力學(xué)強(qiáng)度減弱或者是發(fā)生病理性改變[10]。在猶云德[11]的研究中發(fā)現(xiàn)，采用關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合神經(jīng)阻滯術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)痛的患者，其效果遠(yuǎn)勝于單純行關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)阻滯術(shù)治療，觀察組術(shù)后即刻和術(shù)后2周的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），該研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致，研究組治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），充分證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合神經(jīng)阻滯術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)痛的顯著優(yōu)勢(shì)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，在人體骶髂關(guān)節(jié)的后方存在骶骨后神經(jīng)網(wǎng)，它主要源于S1、S2和S3神經(jīng)根，亦或者包括8%L5神經(jīng)根和4%S4神經(jīng)根，但無論是何種均是支配骶髂關(guān)節(jié)的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。一方面，經(jīng)解剖研究證實(shí)，骶髂后長韌帶的中間部分可分為豎脊肌腱膜、深筋膜樣組織和臀肌腱膜三層，其中深筋膜樣組織的深面有骶神經(jīng)后外側(cè)支行走，當(dāng)其出現(xiàn)卡壓現(xiàn)象時(shí)則會(huì)出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)后方疼痛，故而對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療也可發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果。另一方面，一項(xiàng)電生理研究結(jié)果證實(shí)，骶髂關(guān)節(jié)周圍存在29個(gè)痛覺感受器，其中3個(gè)位于周圍肌肉組織，其余26例位于關(guān)節(jié)后方的韌帶結(jié)構(gòu)；加之骶髂關(guān)節(jié)及其周圍韌帶結(jié)構(gòu)對(duì)于P物質(zhì)及降鈣素基因相關(guān)肽具有免疫活性，因此采用關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更佳。除此以外，在藥物選擇方面，本研究選用利多卡因，該藥物為酰胺類局麻藥物，經(jīng)血液吸收后對(duì)人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯的興奮和抑制作用，并且它還具備較高的脂溶性和蛋白結(jié)合率，穿透細(xì)胞的能力較強(qiáng)，具有見效快，作用時(shí)間長和作用強(qiáng)度大的優(yōu)勢(shì)，故而可以快速緩解患者的疼痛癥狀，促使患者可以及早進(jìn)行功能鍛煉，改善患者腰椎功能障礙的癥狀。本研究結(jié)果證實(shí)，研究組治療后ODL評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），該研究結(jié)果與夏新雷[12]等研究結(jié)果一致，采用關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療的患者ODL術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)阻滯治療患者（P＜0.05）。與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組治療后生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），推測(cè)其原因可能與患者疼痛癥狀減輕，腰椎功能障礙得到有效改善有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療對(duì)骶髂關(guān)節(jié)痛患者的治療優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)痛患者采用關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療可有效減輕其疼痛癥狀，促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，治療效果更勝于關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)阻滯治療，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。