朱麗娜

周口市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南周口 466000

近一個世紀以來，抗菌藥物雖然在各種感染性疾病的治療過程中發(fā)揮了不可替代的作用，但越來越突出的多重耐藥問題已給臨床治療帶來較為嚴峻的挑戰(zhàn)。多重耐藥菌(multidrug resistant organism，MDRO)是指1種微生物對3類及3類以上常用抗生素同時呈現(xiàn)耐藥，臨床常見的有多重耐藥鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等[1]。MDRO所致肺部感染是醫(yī)院獲得性肺炎患者死亡率升高的重要原因之一，MDRO侵入機體后可在體內(nèi)誘發(fā)連鎖式炎癥級聯(lián)反應，引發(fā)一系列炎癥反應，甚至可發(fā)生全身中毒癥狀，嚴重威脅患者生命[2]?，F(xiàn)階段，臨床對于該病的治療，主要依據(jù)藥敏試驗給予相應敏感的抗生素進行治療，但治療效果并不理想。中醫(yī)學認為該病為本虛標實證，本虛為正氣虧損，標實為痰熱蘊結(jié)，治療時要祛邪與扶正兼顧。鑒于此，本研究在西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合中醫(yī)治療，筆者基于“扶正祛邪”治則自擬扶正祛邪方，旨在為臨床治療本病提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月本院收治的113例MDRO肺部感染患者作為研究對象，依照隨機數(shù)字表法分為2組。對照組56例，其中男性29例，女性27例；年齡(62.43±5.16)歲，年齡范圍為53～72歲；病程(10.53±1.09)d，病程范圍為7～13 d；合并基礎疾病，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)18例，糖尿病16例，冠心病14例，腦血管意外8例。觀察組57例，其中男性30例，女性27例；年齡(62.58±5.03)歲，年齡范圍為55～70歲；病程(10.71±0.85)d，病程范圍為5～16 d；合并基礎疾病，COPD 20例，糖尿病15例，冠心病16例，腦血管意外6例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：患者存在咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀；雙肺聞及濕性啰音或肺實變體征；白細胞計數(shù)>10×109/L；胸部X線片顯示間質(zhì)性改變或呈現(xiàn)片狀、斑片狀陰影；連續(xù)2次痰培養(yǎng)分離出相同的多重耐藥致病菌。

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]喘證之痰熱壅肺證：咳嗽痰多、痰質(zhì)黏稠、上逆喘息、身熱煩悶、舌紅苔黃膩、脈數(shù)。

1.3 納入及排除標準

納入標準：符合多重耐藥菌肺部感染診斷標準及中醫(yī)辨證標準；通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

排除標準：合并肺癌、肺結(jié)核、肺水腫等呼吸系統(tǒng)疾?。缓喜乐馗?、腎功能障礙者；存在心腦血管、精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴重疾病者；對本研究所用藥物存在禁忌證等。

1.4 治療方法

對照組患者入院后均給予營養(yǎng)支持、機械通氣以及呼吸道分泌物處理等常規(guī)治療，同時進行藥敏試驗，依據(jù)其試驗結(jié)果選擇其敏感的抗生素進行治療，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌予以注射用鹽酸萬古霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20084268)1.0 g融入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中緩慢靜脈滴注，12 h/次；多重耐藥銅綠假單胞菌予以注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20065077)1.5 g融入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，12 h/次；多重耐藥鮑曼不動桿菌予以鹽酸米諾環(huán)素膠囊(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10960011)口服，首次200 mg，以后100 mg/次，1次/d。

觀察組患者在對照組治療基礎上予以扶正祛邪方治療，具體方藥組成：生曬參20 g、炒白術20 g、茯苓15 g、陳皮10 g、桑白皮12 g、清半夏10 g、瓜蔞12 g、苦杏仁10 g、黃芩10 g、黃連3 g、生甘草10 g。上藥加水1500 mL，首先浸泡40 min，浸泡后上火煎煮，武火煮沸，文火慢煎30 min，濾出藥汁，再次煎煮，2次煎煮藥汁約為400～600 mL，分早晚兩次服用，1劑/d。2組患者均持續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標

比較2組患者治療前后血清炎性因子水平，包括白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)以及降鈣素原(procalcitonin，PCT)。

采用臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)評價肺炎患者病情及預后，主要從白細胞計數(shù)、體溫、氧合指數(shù)、胸片浸潤影等方面進行評價，評分范圍0～12分，評分降低提示病情得到緩解、肺部損傷得到改善。

采用急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評估患者肺部損傷嚴重程度，主要包括體溫、心率、呼吸頻率、白細胞計數(shù)等項目，評分范圍為0～71分，得分越低提示患者病情越輕。

細菌學療效參照文獻[4]進行判定：明確清除 來源于原感染部位的合格標本未培養(yǎng)出原感染的致病菌；假定清除 患者癥狀體征消失，致使可檢測的標本來源無法獲?。幻鞔_的未清除 來源于原感染部位的合格標本仍培養(yǎng)出原感染的致病菌；假定未清除 經(jīng)判定為臨床無效的患者，未做病原學檢查。致病菌清除率=[(明確清除+假定清除)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

二重感染標準：從來源于原感染部位的合格標本中分離培養(yǎng)出除原致病菌外的新的致病菌。二重感染率=(二重感染例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 實驗室指標比較

治療前，2組患者WBC、hs-CRP及PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者WBC、hs-CRP及PCT水平均明顯下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者實驗室指標比較

2.2 CPIS評分以及APACHE Ⅱ評分比較

治療前，2組患者CPIS評分及APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者CPIS評分及APACHE Ⅱ評分均明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者CPIS評分及APACHE Ⅱ評分比較(分，

2.3 致病菌清除率比較

治療后，觀察組患者致病菌清除率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者致病菌清除率比較(例，%)

觀察組患者二重感染率為7.02%(4/57)，顯著低于對照組的21.43%(12/56)(P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著抗生素在臨床長期大量的使用，細菌耐藥性不斷提升，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌為代表的MDRO肺部感染發(fā)生率明顯上升。MDRO在肺內(nèi)大量增殖，產(chǎn)生生物毒性較強的內(nèi)毒素，誘發(fā)連鎖式炎癥級聯(lián)反應，從而引起肺部炎癥反應綜合征[5]。中老年人群由于合并基礎疾病較多，接受抗生素治療時間較長，加之免疫力低下等因素，逐漸成為MDRO肺部感染的重要發(fā)病人群，該病不僅增加患者住院時間，加重家庭經(jīng)濟負擔，甚至還可威脅患者生命[6]。

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”等范疇，中醫(yī)學認為該病為本虛標實證，本虛為正氣虛損，標實為痰濕、熱邪。正氣虛損是發(fā)病基礎，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，又如《靈樞·天年》中云：“六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦”，可見中老年人群隨著年齡增長，氣血漸衰，臟腑失調(diào)，肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，此為發(fā)病之基礎。外邪侵入人體，首先犯肺，致使肺疏布津液功能失常，而致津液停聚，濕氣內(nèi)生，水濕蘊結(jié)于肺，日久化熱，熱邪煉津蒸液成痰，痰、濕互結(jié)，蘊積于肺，此為病變關鍵。痰因熱而難以咳出，熱依附于痰而難以消散，二者互相依附，而致病邪遷延難愈，因此治療時應祛邪與扶正兼顧，清熱化痰與補肺扶正并用，方可使標本兼治。筆者基于“扶正祛邪”治則自擬扶正祛邪方，方中以人參、白術為君藥，二者均善補脾肺之氣以固其表；以瓜蔞、黃芩、黃連、桑白皮為臣藥，四者均能清泄肺熱以止咳化痰；佐以半夏、茯苓、陳皮、苦杏仁以燥濕化痰、健脾理氣、止咳平喘；生甘草為使，調(diào)和諸藥；縱觀全方用藥，既投清熱化痰、燥濕止咳之藥，又用補肺健脾、扶正固本之品，祛邪與扶正并用，使邪氣得以祛除，正氣得以鞏固，方可標本兼治。

hs-CRP及PCT均是評價全身炎癥反應活躍程度的重要指標，其水平高低能夠反映炎癥反應活躍程度[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)扶正祛邪方治療后觀察組患者WBC、hs-CRP以及PCT水平均顯著低于對照組，且致病菌清除率高于對照組，CPIS評分以及APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組；表明扶正祛邪方能有效降低患者炎癥因子水平，提高致病菌清除率，減輕肺部損傷。考慮其原因可能為，傳統(tǒng)中藥毒副作用較小，不僅能夠抑制細菌生長，不易產(chǎn)生耐藥性，甚至還可恢復耐藥菌對抗生素的敏感性[8]。藥理學研究[9]表明，黃芩對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等具有較好的體外抑菌效果，且其效果較夏枯草、半枝蓮更好。黃連中主要成分為小檗堿，具有對抗白色念珠菌的作用，具有良好的抗菌效果，同時黃連堿還具有耐藥逆轉(zhuǎn)劑的作用，可恢復耐藥菌對抗生素的敏感性[10]。瓜蔞煎劑體外對大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等顯示出顯著抑制作用，同時瓜蔞還可裂解痰液黏蛋白，使痰液易于咳出，具有止咳、化痰等作用[11]。白術揮發(fā)油對鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌等多種細菌均有良好抑菌活性，其抑制率可達95%以上[12]。

綜上所述，扶正祛邪方聯(lián)合西藥治療可顯著提高MDRO肺部感染患者致病菌清除率，降低炎癥因子水平，減輕肺部損傷，改善患者病情。