田春霞 朱 銳 羅珊珊 范 恒 胡德勝△

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院1中西醫(yī)結合科，2血液病研究所，武漢 430022

汗證是指汗出異常的證候，當汗出而無汗、不當汗出而多汗，或身體局部汗出異常者，均屬于病理現(xiàn)象，可歸屬于中醫(yī)學“汗證”范疇[1]。汗證一般多見于甲狀腺功能亢進、風濕熱、植物神經(jīng)功能紊亂、肺結核等疾病。中醫(yī)學認為，汗證多由于陰陽失調(diào)、腠理不固而致汗液外泄失常導致，既可單獨出現(xiàn)又可作為伴隨癥狀出現(xiàn)在其他疾病中。難治性汗證主要是指通過常規(guī)治療方法無法緩解的出汗癥狀[2]，在晚期腫瘤患者中極為常見，部分腫瘤患者在術后或化療后容易出現(xiàn)自汗、盜汗等多汗癥狀，表現(xiàn)程度也相對較重[3]。本病發(fā)病機制復雜，病情容易反復，影響患者生命質量，西醫(yī)治療目前尚無特效方法。近年來諸多研究顯示，中醫(yī)藥治療汗證顯示出較好療效[4]。現(xiàn)本文回顧1例以肺腎同治法治療腫瘤晚期難治性汗證患者病例，探討其診治思路，旨在為難治性汗證的臨床治療提供參考。

1 臨床資料

患者，女，48歲，2018年10月29日初診。患者于2017年11月無明顯誘因出現(xiàn)右側前胸部疼痛，伴喉部疼痛不適，偶有咳嗽咳痰，為白色稀痰，無咳血，當時患者未予重視。2018年3月患者自覺癥狀加重，遂就診于某三甲醫(yī)院，完善檢查后確診為“右肺惡性腫瘤伴多發(fā)轉移”，予西醫(yī)抗腫瘤藥物保守治療，未行放化療而出院，其后患者維持口服中藥治療(具體中藥不詳)。2018年10月29日患者于本院門診復查抽血時突然暈倒，無法站立，并伴有發(fā)熱、心慌胸悶、咳嗽咳痰等癥狀，且痰稀色白，無痰中帶血，遂收入我科治療。輔助檢查：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)42.73 μg/L，糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)109.9 U/mL，CA153 71.2 U/mL。肺部CT提示考慮右肺中葉占位，肺內(nèi)多發(fā)轉移瘤；左肺阻塞性肺炎；氣管黏膜樣疝或小憩室可能；心包膜稍厚或心包少量積液。顱腦MRI提示雙側大腦半球、右側小腦、三腦室區(qū)多見類圓形稍高密度結節(jié)影，邊界清，密度欠均，較大者截面約3.9 cm×2.6 cm，部分伴灶周水腫，結合病史，考慮轉移瘤可能性大；腦腫脹，右側側腦室后角變窄，中線結構基本居中；少許蝶竇炎。

入院后予抗感染(鹽酸左氧氟沙星注射液、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉注射液)、化痰(痰熱清注射液)、脫水利尿(甘露醇注射液、呋塞米片)及對應的營養(yǎng)支持和中醫(yī)辨證施治等治療，咳嗽咳痰等癥狀逐漸好轉。2018年12月8日患者出現(xiàn)汗出淋漓，質稀，氣短乏力、動則喘甚而汗出加重，呼多吸少，脈細無力。給予參芪扶正注射液、注射用益氣復脈以及其他西醫(yī)治療手段，癥狀無明顯緩解?？滔掳Y見全身出汗較多，質稀，動輒加重，伴有神疲、乏力、氣短，動則喘息及汗出加重，自覺口干，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈浮虛無根。中醫(yī)診斷：肺癌病，汗證(氣虛型)。西醫(yī)診斷：右肺惡性腫瘤伴肺內(nèi)、顱內(nèi)多發(fā)轉移。2018年12月12日予以中藥湯劑治療，以益氣固表、養(yǎng)陰生津為法，方用玉屏風散加味：黃芪60 g，白術60 g，防風30 g，麥冬15 g，天花粉15 g，甘草6 g；5劑，水煎服，每日1劑。服用5 d后，氣短、乏力稍有改善，余癥無明顯好轉?；颊叽⒚黠@，考慮患者兼有腎不納氣，遂在上方基礎上去天花粉加蛤蚧10 g、枸杞子30 g、五味子10 g；5劑，水煎服，每日1劑。服用1劑后，患者喘息、汗出明顯好轉，5劑藥后癥狀基本消失，食欲漸增，體力有所增加，繼服5劑癥狀完全消失。隨訪半年，期間患者未出現(xiàn)出汗癥狀，自覺狀態(tài)可。

2 討論

玉屏風散出自《丹溪心法》，由黃芪、防風、白術3味藥組成。方中以黃芪為君藥，既能補中氣而益肺氣，更善實衛(wèi)氣而固表止汗；臣以白術益氣健脾，助黃芪補氣固表之力；二藥相須為用，補正氣、實衛(wèi)氣，乃培固根本之法。表虛衛(wèi)氣不固、易為風邪所侵，故佐以防風走表而祛風邪，且“黃芪得防風而功愈大”，本方防風、黃芪相伍，互制為用，為益氣固表御風之劑的核心組成，固表不留邪，去邪不傷正[5]。三藥相伍，固表氣，實肌腠，兼疏風邪，補中寓散，散不傷正，補不留邪，共奏固表止汗之功。本方是治療表虛自汗的代表方，有廣泛的適應證，對于各種氣虛引起的汗證，具有良好的功效。王立忠教授[6]認為，玉屏風散益衛(wèi)固表，驅邪與防御并行，一散一斂，以達到驅逐外邪、防御機體的功效。白長川教授[7]認為，以氣虛為本的汗證，治宜補肺益氣，同時配以收斂健脾之藥，脾旺則氣血生化有源，腠理開合有度，汗出自止。

此例患者系右肺中葉占位，并伴有肺內(nèi)、顱腦轉移，有頭暈、胸痛及汗出等癥狀，相關腫瘤標志物升高?；颊呋疾r久，機體正氣耗傷，出現(xiàn)氣陰兩虛癥狀，出汗較多，遍及全身，汗質較稀，乏力氣短，且自覺口干。四診合參，此為久病耗氣，氣虛不足以固表，津液固攝失常，導致汗出異常，治宜益氣固表止汗。以玉屏風散為主方，加麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津，以糾汗出陰傷及防止補氣太過傷陰，甘草調(diào)和諸藥，共呈益氣固表、養(yǎng)陰生津之功，然用藥效果欠佳。根據(jù)患者動則喘息加重癥狀，考慮患者久病傷腎，腎不納氣故出現(xiàn)喘息癥狀，遂加用枸杞子滋補肝腎，蛤蚧益腎補肺、納氣平喘、助陽益精，五味子收斂固澀、益氣生津，共奏補腎、納氣、平喘之功。此方服用1劑即見效，5劑癥狀全除。

肺主氣，司呼吸，腎主納氣，肺吸入之氣需要腎的攝納才能發(fā)揮正常的生理功能，肺腎兩臟共同維持氣的生成與正常運行。若氣生成不足，而致衛(wèi)氣不固，腠理開合失司，失其固攝，則患者汗出增多，動則尤甚，且有少氣懶言、神疲乏力等癥狀[8]。若腎氣虛衰則腎納氣功能失常，出現(xiàn)氣短、氣喘、動則喘甚而汗出、呼多吸少等吸氣困難表現(xiàn)。肺癌患者久病耗氣，加上手術、放化療等攻伐，肺氣愈虛。體虛而衛(wèi)氣不固，開合失司，營陰不得內(nèi)守而外泄，多屬自汗，可伴見惡風、體倦乏力、舌淡苔薄白、脈浮虛等。肺癌日久亦耗傷腎氣出現(xiàn)腎氣虛衰，故而出現(xiàn)腎不納氣的臨床癥狀。臨證時抓住肺衛(wèi)不固這一病機關鍵，運用玉屏風散治療，加用補腎納氣平喘、收斂止汗藥物，效果立竿見影。