趙久鴻

【中圖分類(lèi)號(hào)】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-398-04

中醫(yī)學(xué)有著數(shù)千年的歷史淵源，幾乎可以說(shuō)：從有華夏文明的開(kāi)始，就有了中醫(yī)學(xué)的萌生并且不斷完善。但是，中醫(yī)的陰陽(yáng)五行，辨證施治，五運(yùn)六氣，藏象學(xué)說(shuō)等理論，在很多人看來(lái)，太過(guò)抽象，有的甚至近乎迷信?？v觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《千金要方》、《景岳全書(shū)》、《醫(yī)宗金鑒》、《傷寒論》、《針灸甲乙經(jīng)》等中醫(yī)古籍，沒(méi)有相當(dāng)?shù)膰?guó)學(xué)基礎(chǔ)，沒(méi)有相當(dāng)?shù)臎Q心，是理解不透的，何況運(yùn)用于臨床。于是，近代很多醫(yī)家、學(xué)者甚至主張廢棄中醫(yī);又有的醫(yī)家為了保住中醫(yī)，主張把中醫(yī)學(xué)具體化，和西醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)，繼續(xù)為人類(lèi)作貢獻(xiàn)，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，就是最典型的、最有影響力的代表書(shū)籍之一。

可是，中醫(yī)學(xué)理論與西方醫(yī)學(xué)理論，是完全不同的兩種概念，要把他們兩者糅合在一起，談何容易。我從醫(yī)數(shù)十年，一直在基層工作，對(duì)中醫(yī)學(xué)有所了解。覺(jué)得某些西醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，還是可以為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展所用的，經(jīng)過(guò)多方探討，首先在脈學(xué)理論上，試著總結(jié)出一點(diǎn)東西，也許對(duì)臨床診治有所幫助，故記錄如下。

很多人認(rèn)為：脈象太玄，不好把握。的確，“脈理精微，其體難辨，弦緊浮芤，展轉(zhuǎn)相類(lèi)，在心易了，指下難明”（晉.王叔和語(yǔ)），許叔微說(shuō)“脈之理幽而難明，吾意所解，口莫能宣也”，李延昰說(shuō)：“以有限之跡象，合無(wú)窮之疾病，則跡象乃有時(shí)而窮;以無(wú)盡之靈明，運(yùn)有限之跡象，則疾病無(wú)往而不驗(yàn)，所謂‘口莫能宣者，終成絕學(xué)也哉”。

晉王叔和著作《脈經(jīng)》，首先把抽象的脈學(xué)理論具體化，直至今天，仍然是廣大初學(xué)者的必修之書(shū)，可見(jiàn)影響之深遠(yuǎn)。《脈經(jīng)》把二十四脈（明朝李時(shí)珍的《頻湖脈學(xué)》增至二十七脈，后世增“疾”為二十八脈）通過(guò)“敘陰陽(yáng)表里，辯三部九侯，分人迎、氣口、神門(mén)，條十二經(jīng)、二十四氣、奇經(jīng)八脈，以舉五臟六腑、三焦、四時(shí)之痾。若網(wǎng)在綱，有條而不紊，使人占外而知內(nèi)，視死而別生，至為祥悉，咸可按用”。談到脈象的玄微，李延昰在《脈訣匯辨》中講到一個(gè)故事：“予昔寓泉州開(kāi)元寺月夜與林澹菴論脈，凡脈各設(shè)一形似最確之物以體像之。至于虛脈曰：虛合四行，浮、大、遲、軟，極其模擬，終不相類(lèi)，林最后曰：‘得之矣，譬如發(fā)酵饅首，竟失遲之義。有羽衣錢(qián)存三在傍曰：‘何不比之海蛇浮水，林大笑擊節(jié)。蓋海蛇質(zhì)柔而大，隨波上下，若人以手按之，則驚而沒(méi)矣，于浮、大、遲、軟字字逼真，然為學(xué)究訓(xùn)詁之語(yǔ)，設(shè)不善領(lǐng)略者，不先于虛脈中發(fā)憤參求，但守一海蛇浮水于胸中，豈非戲論否？”可見(jiàn)，歷代醫(yī)家，探尋脈象之體象，不可謂不殫精竭慮。

我自來(lái)愚鈍，見(jiàn)識(shí)短淺，所言之理，亦不外前人有所探尋，自己擬篇成幅，于脈診之際，或許有所補(bǔ)益。不至貽笑便了。

憑脈第一 脈象分類(lèi)

現(xiàn)在我所講的，是關(guān)于把各種脈象（這里指各種病脈）的形態(tài)，盡量具體化，簡(jiǎn)單化來(lái)探討，結(jié)合其他診法收集的臨床資料，診查疾病，指導(dǎo)用藥。

診查病脈，盡量選擇在清晨，病人尚未進(jìn)食，沒(méi)有多少運(yùn)動(dòng)量，心態(tài)平和的情況下進(jìn)行。醫(yī)者先調(diào)和自己的氣息，然后把脈。緊急情況下不拘于此。

診脈之先，要先分清六大主脈：浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)。

浮脈類(lèi)：浮、洪、濡、芤、散、革;

沉脈類(lèi)：沉、弱、細(xì)、伏、牢;

遲脈類(lèi)：遲、澀、緩、結(jié);

數(shù)脈類(lèi)：數(shù)、動(dòng)、促、疾、代;

虛脈類(lèi)：虛、微、短;

實(shí)脈類(lèi)：實(shí)、滑、緊、長(zhǎng)、弦。

凡是浮脈類(lèi)的脈象，均有一個(gè)浮字在中間，隨他怎么變化，只從一個(gè)浮字著手。浮脈者，輕取即得，重按稍弱而不空，舉之泛泛而有余。浮脈主病，為表為虛，為表時(shí)，中病也不深，中風(fēng)寒，但項(xiàng)背強(qiáng)，或汗出不出，中風(fēng)熱，可有煩渴，咽痛;為虛候，則分陰陽(yáng)寒熱。如浮而洪大，必然邪氣盛，欲進(jìn)之勢(shì)。浮而散，則孕婦得之，形跡將離，臨盆在望;新病得之，邪未成勢(shì)，正氣未衰;久病得之，真元耗盡，七魄無(wú)依。浮而芤，見(jiàn)出血，火熱逼迫，肺經(jīng)不固，或肝經(jīng)風(fēng)熱。浮而繃急，男必營(yíng)虛滑遺，女必崩中半產(chǎn)，急急虛空，如失聚所。平人或見(jiàn)脈浮而柔，如指捻水面浮棉，泛泛布指，此乃將有疾患之兆，正氣未充，邪氣縈繞;輕病產(chǎn)后見(jiàn)之，正氣來(lái)復(fù)。中風(fēng)患者日久，見(jiàn)于浮象，兼兩目暗淡無(wú)光，形神俱去;中風(fēng)之初，見(jiàn)于浮脈，病尚輕淺，若忽轉(zhuǎn)洪數(shù)，來(lái)盛去衰，正氣不能與病邪抗衡，將深入于里;忽見(jiàn)芤脈，營(yíng)血有虧;忽兼結(jié)代，髓府有損、心脈有礙。浮數(shù)必當(dāng)有熱，然而不熱者，反惡寒，癰疽之兆矣，苦有不移之痛處;浮而滑者，則寒當(dāng)轉(zhuǎn)熱，飲當(dāng)成痰。

凡是沉脈類(lèi)的脈象，均需要重取，甚至推筋著骨才能診得。大多數(shù)病位較深，或者急硬滿(mǎn)痛。如果沉而弱，則陽(yáng)氣較衰，腎精虧虛;老年人見(jiàn)之，本來(lái)年老氣血衰少，不足為奇。而沉而細(xì)者，則憂(yōu)勞日久，濕郁陰位，諸陰不足之候，也有虛熱煩渴者，必當(dāng)壯水以制火，又當(dāng)另論。都說(shuō)沉伏多是真臟脈，必兼見(jiàn)吐而不爽;若見(jiàn)腹痛，為食積;見(jiàn)冷痛，是寒凝。牢脈以實(shí)大弦長(zhǎng)為特征，指下感覺(jué)堅(jiān)實(shí)有力，超過(guò)本位，一般見(jiàn)之，體內(nèi)有結(jié)塊，并且為寒性居多;如兼膈下不舒，奔豚之氣發(fā)矣。

診得脈象遷延，不急來(lái)者，或一息三至，或雖有四至而疲懶，或似來(lái)不來(lái)，良久方來(lái)，緩緩而去，如此諸般，都是遲脈之類(lèi)。如遲滯不前，澀澀如快刀刮毛竹之背，其特點(diǎn)兼短、兼細(xì)，卻仄仄在手，此應(yīng)津枯血少，氣血痹阻，必見(jiàn)面色不華，倦怠，或口干而不欲飲;若女人見(jiàn)之，是有孕，或候停經(jīng)。濕性粘滯，為水為液，皆可留滯經(jīng)血的運(yùn)行，從而遲滯，可見(jiàn)昏蒙，中焦不運(yùn)之像;也有平人氣象，不為病者見(jiàn)緩脈。又有肝氣不舒，郁積于里，或癥瘕積聚，偏于寒者，可見(jiàn)結(jié)脈;肝脈本弦，因寒轉(zhuǎn)結(jié)，必有喜溫惡按，痛隱而兼急，胸悶而欲噯，噯后不舒。

脈一息六七至，甚至更快，或如牽索轉(zhuǎn)豆者，數(shù)脈之類(lèi)矣。此類(lèi)脈多有熱，但要分虛熱實(shí)熱，君火相火，陰竭陽(yáng)絕。若數(shù)而在表，見(jiàn)發(fā)熱，咽痛，為外感風(fēng)熱;若數(shù)而無(wú)力，汗出，是正氣不足之表證，也可見(jiàn)邪去正安之兆。若數(shù)而沉，諸臟熱久，真陰竭;久沉而疲軟，忽見(jiàn)急疾，泛泛欲起，真陽(yáng)外越，此為危候，兼聲嘶喘促，命不久矣;火盛亡津，身見(jiàn)瘀斑，喘滿(mǎn)不待息，脈來(lái)急切，定時(shí)一止，熱蘊(yùn)發(fā)作，熱毒正盛;如脈數(shù)而一止，止不定時(shí)，久病難治，癲癇為安，孕者為腹子拳拳，不見(jiàn)他兆者可喜。脈似數(shù)，急切如轉(zhuǎn)豆，往還流動(dòng)，必有痛矣;急慢驚風(fēng)，見(jiàn)之為順;少陰脈動(dòng)為有喜。心為君主之官，命門(mén)、三焦、肝膽相之，君火相火，以此別矣，君火必見(jiàn)小便短赤，心神不安，煩躁，可有口舌生瘡;相火則以腎為主，因于虛，虛火妄動(dòng)，見(jiàn)面赤顴紅，小便黃如茶，骨蒸潮熱，性欲妄動(dòng)，可見(jiàn)滑遺。

似有似無(wú)，來(lái)去無(wú)力，或不滿(mǎn)本位的脈象，都是虛脈類(lèi)。李延昰說(shuō)虛脈“浮、大、遲、軟”，其實(shí)都在“無(wú)力”二字。《脈經(jīng)》曰“血虛脈虛”，乃血在陰分，本為沉候，今諸不足，陰分空，陽(yáng)分浮，故虛候顯，不在氣矣;若暑熱爍傷，吐利大汗，表氣已泄，故不洪數(shù)而反虛，汗出蒸蒸，一派陽(yáng)熱，是陰液無(wú)力制陽(yáng)，陽(yáng)氣宣泄于外。如虛微如無(wú)，小如絲，則真陽(yáng)衰敗，久病之后，幾無(wú)可挽矣;五勞七傷，各種虛候之末，李時(shí)珍說(shuō)“微主久虛血弱之病，陽(yáng)微則惡寒，陰微則發(fā)熱?！眰C唯少陰見(jiàn)微，其余諸經(jīng)都無(wú)，所見(jiàn)玄微，如《詩(shī)經(jīng)》所言“彼月而微，今此下民，亦孔之哀”，自然界之陽(yáng)，尚不可微，況乎于人，此也可詮釋了，卒病得之微，尤或可生的道理。如兼首尾俱短，不足本位的脈象，《素問(wèn)·脈要精微論》云“短為氣病”，戴同父云“短脈只當(dāng)見(jiàn)于尺寸，若關(guān)中見(jiàn)短，是上不通寸，下不通尺，為陰陽(yáng)絕脈而必死”，此為真陽(yáng)已涸，肺氣大虧，難治。

實(shí)脈類(lèi)是以有力為特征，三部充實(shí)，愊愊滿(mǎn)指。如滑實(shí)如珠，往來(lái)流利，是宿食中滿(mǎn)，痰熱之狀，婦女見(jiàn)調(diào)和而滑，是有胎;如脈緊，似轉(zhuǎn)索般拘急，則寒盛，痛急;長(zhǎng)脈在肝，多為有余，李延昰說(shuō)：“（長(zhǎng)脈）莫非東方熾盛，助南離之焰，為中洲之仇，須以平木為急耳”;弦為春脈，五臟在肝，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“春脈，肝也，東方木也，萬(wàn)物之所以始生也，故其氣來(lái)軟弱，輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，故曰弦，反此者病，其氣來(lái)而實(shí)強(qiáng)，此為太過(guò)，病在外，其氣來(lái)而不實(shí)而微，此為不及，病在中，太過(guò)則令人善怒，忽忽眩冒而癲疾，不及則令人胸脅痛引背，兩脅怯滿(mǎn)”。

憑脈第二 脈診與血壓

血壓是血液施加于血管壁的側(cè)壓力，隨心肌的效能，血容量及黏稠度、年齡和血管壁的狀況而不同。血液在血管內(nèi)的流動(dòng)速度、血管的內(nèi)徑、血管壁的彈性、血液的粘稠度、心臟的泵血功能，是決定血壓高低的主要因素。中醫(yī)脈診就是醫(yī)師以手指按一定部位的脈搏來(lái)診查脈象，達(dá)到了解病情，判斷病證的方法。脈象的產(chǎn)生，與心臟的搏動(dòng)、心氣的盛衰、脈道的通利、氣血的盈虧及各臟腑的協(xié)同作用直接相關(guān)。所以說(shuō)，中醫(yī)學(xué)的脈診，和血壓有著不可分割的關(guān)系。

中醫(yī)診脈，以寸口脈為主，還有太溪脈、人迎脈的診法。這里以寸口脈的脈法來(lái)探討和血壓的關(guān)系。

首先，寸口脈的位置，《脈經(jīng)》說(shuō)：“從魚(yú)際至高骨，卻行一寸，其中名曰寸口，從寸至尺，名曰尺澤，故曰尺寸，寸后尺前名曰關(guān)，以關(guān)為界······”這就是我們常用來(lái)診脈的寸關(guān)尺，三部九候;測(cè)量血壓通常選用上臂肘窩上約2.5cm，肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。兩相比較，其實(shí)都是選用了肱動(dòng)脈，利用肱動(dòng)脈的搏動(dòng)頻率、節(jié)律、強(qiáng)度來(lái)判斷全身疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后，指導(dǎo)臨床用藥，達(dá)到治療疾病的目的。

右側(cè)肱動(dòng)脈是由主動(dòng)脈的第一大分支頭臂干發(fā)出的右鎖骨下動(dòng)脈的一個(gè)分支，左側(cè)肱動(dòng)脈是由主動(dòng)脈的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出的一個(gè)分支，由于右側(cè)肱動(dòng)脈距離心臟較近，能量消耗較小，所以右側(cè)血壓通常較左側(cè)血壓高5到10mmHg。我們量血壓、診脈都不約而同的選到這條肱動(dòng)脈，難道僅僅是因?yàn)檫@一條血管方便些嗎？難道僅僅是這兩種醫(yī)學(xué)模式的巧合嗎？絕對(duì)不是，現(xiàn)在我就中醫(yī)的脈診結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血壓，談?wù)勎业目捶ā?/p>

首先提出，中醫(yī)對(duì)這條血管的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)在醫(yī)學(xué)對(duì)這條血管的認(rèn)識(shí)有一點(diǎn)不同。華佗曰：“脈者氣血之先矣”，李延昰說(shuō)：“故脈非他，即神之別名也?！敝嗅t(yī)把脈道賦予了神的靈性，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肱動(dòng)脈，僅僅就是一條動(dòng)脈血管，血壓就是人的一個(gè)生命體征。.

浮脈類(lèi)的脈象，有表里寒熱虛實(shí)之別，李延昰說(shuō)：“脈非一端，必有兼見(jiàn)之像，或外而偏于六淫，或內(nèi)而偏于七情，則脈將雜至，然后揆于輕重，以別病情?！睋?jù)我所見(jiàn)，六淫為患，偏于陽(yáng)（風(fēng)、暑、燥、熱）者，血壓大都在患者原來(lái)的血壓基數(shù)上偏高，甚至有發(fā)生高血壓危象的可能，如果患者基礎(chǔ)病較復(fù)雜，可能誘發(fā)心腦血管及肝腎功能的急性功能性改變，危及生命。特別提出：一、風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，故風(fēng)邪為患，脈浮，風(fēng)熱為數(shù);風(fēng)寒為弦緊;表虛為緩;表實(shí)為緊。此時(shí)的血壓波動(dòng)較緩，偏熱者血壓起伏較大，偏寒者，脈波緊致，較本人平常血壓基礎(chǔ)稍高。二、暑邪是本虛標(biāo)實(shí)的致病原理，它的發(fā)病，表現(xiàn)為陽(yáng)熱亢盛的癥狀，但脈象多為虛浮，或兼數(shù)或兼緩兼滑，或洪大卻無(wú)力，這時(shí)的血壓，可能會(huì)偏低，甚者導(dǎo)致低血壓休克 ，只有暑邪在出現(xiàn)陰陽(yáng)隔拒的時(shí)候，血壓會(huì)出現(xiàn)由低到高再到低的病理變化，這時(shí)的脈象也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化：微細(xì)（或洪數(shù)無(wú)力）——洪大振指（或浮數(shù)）——脈微欲絕（汗出淋漓）。三、燥、熱邪，均是火熱所在，伴有不同程度的津液損耗，脈象均偏數(shù)，對(duì)血壓的影響，可以引起血壓短暫的升高，脈壓差減小，左右手的收縮壓差距加大、舒張壓差距變化不大，脈率加快。

偏于陰（寒、濕）者，一般來(lái)說(shuō)，血壓的波幅不是很明顯，但脈率相對(duì)較緩，寒濕凝滯太過(guò)了，會(huì)出現(xiàn)血壓升高，同時(shí)伴隨一系列的昏悶脹痛等抑郁癥狀，散脈不會(huì)血壓上升。七情內(nèi)傷所見(jiàn)的浮脈類(lèi)脈象，如芤、如散等，血壓往往不好控制，要么很高、要么很低，隨著情緒的變化而不同，但容易影響心肌的血液供應(yīng)，誘發(fā)心臟病，影響大腦血液供應(yīng)，導(dǎo)致腦供血不足。

沉脈類(lèi)的脈象，高陽(yáng)生《脈訣》說(shuō)：“ （沉脈是）緩度三關(guān)，狀如爛棉”，李延昰駁之云“‘緩度三關(guān)，狀如爛棉則是弱脈，而非沉脈矣，若緩度三關(guān)，尤不可曉，須知沉而細(xì)軟為弱脈，沉而弦勁為牢脈，沉而著骨為伏脈，剛?cè)釡\深之間，宜熟玩而深思也?！惫食?、弱、細(xì)、伏、牢諸脈，雖均以沉像為主，但微末之別，還在審度之間。如沉而弱、而細(xì)，則應(yīng)兼血壓一定程度的降低;如沉而弦勁、而堅(jiān)實(shí)則脈壓差較大，收縮壓偏高，舒張壓在正常水平;如沉而伏則脈壓差變大，舒張壓偏低，收縮壓可能正?；蚱?。

遲脈類(lèi)的脈象，王叔和說(shuō)：“（遲脈）一呼一至曰離經(jīng)，二呼一至曰奪精，三呼一至曰死，四呼一至曰命絕，此損之脈也，一損損于皮毛，二損損于血脈，三損損于肌肉，四損損于筋，五損損于骨?！笨梢?jiàn)脈來(lái)越遲，正氣越傷，陰寒越盛，故為臟脈。其遲、澀、緩、結(jié)諸般表象，皆具緩怠，體像在血壓脈波之時(shí)，竟有高低緩惑，節(jié)律雖慢，鏗鏘者，必然脈搏應(yīng)指卻須重按，此時(shí)血壓應(yīng)高;澀澀者，雖然血壓與患前相近或偏低，然 脈壓差漸小;結(jié)結(jié)者，血壓若見(jiàn)上升，寒氣阻滯，脈道不暢，虛而如實(shí)之候，若見(jiàn)血壓下降，肝氣未舒，癥瘕將散，陰寒將要奪精?！峨y經(jīng)·九難》云：“遲者，臟也”、“遲則為寒”，《傷寒論》說(shuō)：“遲為在臟”。都明確提出，這一派脈象，病位較深，反應(yīng)疾病的機(jī)理，較為復(fù)雜。

數(shù)脈類(lèi)的脈象，王叔和說(shuō)：“一呼再至曰平，三至曰離經(jīng)，四至曰奪精，五至曰死，六至曰命盡。”可見(jiàn)脈形越是快疾，熱邪越是深重。體現(xiàn)在脈波之時(shí)，若數(shù)而浮于表，則脈波急促，基礎(chǔ)血壓偏高，心率加快，伴有發(fā)熱，頭痛劇烈，兼寒熱，癥狀越是明顯，表現(xiàn)在脈像上的形態(tài)越激烈。但是，疾脈因?yàn)檎骊幒慕?，虛?yáng)無(wú)所依附，故脈無(wú)所依而表現(xiàn)為血壓下降，脈波快疾而散漫;促脈伴有精枯液竭，火毒熾盛，身見(jiàn)發(fā)斑，此時(shí)的脈波振振，血壓早期會(huì)升高，逐漸下降，至晚期，甚至測(cè)到都難。熱毒入于心、心包，伴神志的改變，此時(shí)的心率極度失衡、血壓下降明顯;動(dòng)脈可以有血壓升高，但為時(shí)較短，一般不會(huì)持續(xù)太久。若尺脈動(dòng)甚，在女子伴有停經(jīng)，此時(shí)血壓峰值較她本人平時(shí)應(yīng)高出15至25mlHg，應(yīng)有脈壓差減小，心率加快，可以結(jié)合臨床，作喜脈論;代脈來(lái)而數(shù)，急急數(shù)下，忽一止，良久又如是反復(fù)，此時(shí)病已難愈，血壓也是高低不一，難于琢磨，滑伯仁說(shuō)：“無(wú)病而羸瘦，脈代者，危候也，有病而氣血乍損，只為病脈”，素有癲疾者，見(jiàn)代脈，血壓反和，為安，晚孕見(jiàn)代脈，伴腹部隱隱，孕子沖和，臨盆見(jiàn)喜。

虛脈類(lèi)的脈象，總是無(wú)力罷了?！睹}經(jīng)》“遲大而軟，按之豁豁然空”，李時(shí)珍說(shuō)：“微主久虛血弱之病，陽(yáng)微則惡寒，陰微則發(fā)熱。”故虛脈為不及，血壓總以偏低為主，虛脈、微脈，血壓不會(huì)升高;而短脈，如戴同父所云：“短脈只當(dāng)見(jiàn)于尺寸，若關(guān)中見(jiàn)短，是上不通寸，下不通尺，為陰陽(yáng)絕脈而必死”，李延昰說(shuō)：“夫脈以貫通為義，若使上不貫通，則為陽(yáng)絕;下不貫通，則為陰絕，俱為必死之脈”，故見(jiàn)短脈，古人為不治。偶見(jiàn)一老者，八十有余，兩目炯炯而羸瘦，食食甚多，都云必至期頤，我見(jiàn)之，診脈不滿(mǎn)布，唯關(guān)下咄咄如豆轉(zhuǎn)，食多而下頻，飲伙而尿急，兩顴暗紅，目炯炯而顧盼，試測(cè)量其血壓為右176/64、左184/62（單位mlHg），自思為：心肺脈俱絕，上不通于髓府，下不布于脾腎，維肝陽(yáng)熒熒，何可久否？言于其子，不以為意，不久因突發(fā)冠心病而亡。故短脈也是無(wú)力，然其血壓，可見(jiàn)升高，但脈壓差一定加大，舒張壓不會(huì)太高。

實(shí)脈類(lèi)的脈象，總是有余之像。諸邪有余與正氣旺盛，往往不可同步。邪有余，則多為痰飲、諸寒盛、諸痛，或肝陽(yáng)亢盛;正氣充足，多見(jiàn)實(shí)與長(zhǎng)，心腎不虛，邪氣新犯，正邪交爭(zhēng)有力。此時(shí)的血壓，邪盛于正氣，則短暫上升，邪盛正衰則漸漸下降;正氣旺，邪氣退，則血壓趨于平穩(wěn)，其他伴隨癥狀逐漸消失。肝陽(yáng)亢盛可見(jiàn)持續(xù)高血壓，一般收縮壓較高，脈壓加大;沖任調(diào)和，經(jīng)孕變化時(shí)，血壓會(huì)有一定程度的波動(dòng)（通常是偏高一點(diǎn)），經(jīng)孕之后恢復(fù)原狀。伯父趙福家曾說(shuō)：“《素問(wèn)》有句：‘客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，總結(jié)了疼痛病的總機(jī)，其實(shí)也是實(shí)脈類(lèi)的邪盛脈像的總括?！彼倪@一句教導(dǎo)，使我第一次產(chǎn)生了進(jìn)一步理解脈理，萌生創(chuàng)作《憑脈印象論》的想法，二十多年了，沒(méi)有領(lǐng)悟到什么，反倒覺(jué)得古人對(duì)脈象的探討，遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于現(xiàn)在的通過(guò)血壓、心電、影像等去尋求病因的方法。伯父說(shuō)：“（邪氣）客于脈外，筋脈拘急，血液運(yùn)行不暢而少，非血之量少，所以體現(xiàn)為一派弦實(shí)緊致的脈象，而不是真正血少的虛像;（邪氣）客于脈中，阻礙氣機(jī)，脈象自然砰砰躍動(dòng)，滑數(shù)欲行;至于滑實(shí)長(zhǎng)大，正氣不虛者，脈必堅(jiān)實(shí)有力，其人必精神爍爍，有病也不深?！?/p>

憑脈第三 脈診與心電

心電產(chǎn)生的原理，就是心肌細(xì)胞表面不斷出現(xiàn)電位差，由于各種因素的影響，心肌電位不斷發(fā)生除極——復(fù)極的過(guò)程。這一過(guò)程，有效推動(dòng)心臟的舒張和收縮，維持全身的血液循環(huán)，保證機(jī)體的正常生長(zhǎng)發(fā)育。這里不針對(duì)這個(gè)問(wèn)題作更深的討論，只就中醫(yī)診脈和心電的關(guān)系作如下論述：

《素問(wèn)·五臟生成篇》：“諸血，皆屬于心”、《素問(wèn)·痿論》：“心主身之血脈”。心推動(dòng)血液運(yùn)行，輸送營(yíng)養(yǎng)物資與五臟六腑、四肢百骸、皮毛肌腠。因此脈搏的產(chǎn)生，和心肌的泵血功能息息相關(guān)，心肌的所有功能，都離不開(kāi)心電。由此看來(lái)，脈象的產(chǎn)生，全賴(lài)心臟功能的強(qiáng)弱，心電的強(qiáng)弱，來(lái)決定是什么樣的脈象。

心電功能亢進(jìn)時(shí)，脈象一定是有力的，生理情況下（如運(yùn)動(dòng)、體格強(qiáng)壯、孕期等），可見(jiàn)洪、動(dòng)、數(shù)、實(shí)、弦、滑等脈象;病理情況下（如熱盛、肝陽(yáng)上亢、陽(yáng)邪亢盛、痰飲、熱毒內(nèi)聚等），可見(jiàn)數(shù)、洪、緊、弦、牢、促、革、疾等脈象。

心電功能不足時(shí)（如貧血、心臟功能減退等），可見(jiàn)虛、澀、微、緩、濡、弱、散、細(xì)、伏等脈。

各種脈象的體現(xiàn)，是要根據(jù)心電亢進(jìn)或不足的程度決定。下面是我對(duì)各種脈象結(jié)合心電功能的脈學(xué)探討：

微脈，真陽(yáng)衰微，臟氣已竭，心肌已經(jīng)無(wú)力振奮，故脈微欲絕;

革脈，本營(yíng)血已虧，或腎精不固，脈道空虛，心肌雖泵出有力，卻泵物匱乏，故觸摸脈道，如按鼓皮，外強(qiáng)而內(nèi)虛;

牢脈，多因有形之物，積聚體內(nèi)，表現(xiàn)為收引之狀，心肌為此束搏，故脈沉而堅(jiān)實(shí)，如積在手;

散脈，病久之人，各臟腑功能衰竭，心肌不能統(tǒng)攝，心電的產(chǎn)生已經(jīng)渙散，握脈之時(shí)，便覺(jué)一盤(pán)散沙，欲去不去的感覺(jué);孕婦見(jiàn)之，是臨盆佳音，但散而有權(quán)，雖欲去不去，卻去而有度，產(chǎn)婦精神較佳;

弦脈，因痰飲、痛癥、蛔厥及肝膽實(shí)證，來(lái)勢(shì)較急，心肌急疾，放電較強(qiáng)，故診得如琴索之繃急;

洪脈，邪氣正盛，心肌振奮，早期放電較強(qiáng)，正氣奮起抗?fàn)?，有不敵之?shì)，故末期無(wú)力，形成來(lái)盛去衰，猶如汪汪大浪，來(lái)勢(shì)洶洶，去勢(shì)滾滾;

短脈，因久病真元大傷，脈道干涸，心肌可以放電，但已經(jīng)不能足息，故診得首尾不滿(mǎn)的脈象;

滑脈，素有宿食或痰飲，皆以阻滯不通為病機(jī)，氣機(jī)阻滯，心電亦應(yīng)急而迫，放電急數(shù)而不終朝，故圓滑如珠，每遭應(yīng)滯，卻又因熱推而前，流利往返。

促脈，“如蹶之趨，徐疾不?！?，李延昰說(shuō)“如止數(shù)漸稀，則為病瘥;止數(shù)漸增，則為病劇，所見(jiàn)諸癥，不出血凝氣滯，更當(dāng)與他脈相參耳，”可見(jiàn)促脈快疾，則因脈道瘀阻，氣行不利，心肌處于亢奮的代償狀態(tài)，努力泵出血液，而脈道不甚通利，泵出不多，故脈來(lái)促切，久而疲軟，稍事停息，繼而又促切如故。

浮脈，病位在表，風(fēng)邪為患，表現(xiàn)于脈道是輕清浮泛，心電除極、復(fù)極變化過(guò)程，表現(xiàn)在輕微的亢奮，但對(duì)各心電波的影響不甚明顯。

濡脈，這是心肌泵出疲懶，氣血虛弱，使血液在脈管中的流動(dòng)缺乏沖擊的力量。

芤脈，劉岳（時(shí)稱(chēng)劉三點(diǎn)）說(shuō)：“芤脈何似，絕類(lèi)慈蔥，指下成窟，有邊無(wú)中”。一句“有邊無(wú)中”，絕見(jiàn)其血液離經(jīng)，未循脈道，脈中血少，本是虛、微諸脈，卻見(jiàn)此中空之貌，何也？《瀕湖脈學(xué)》云：“芤形浮大軟如蔥，邊實(shí)須知內(nèi)已空，火犯陽(yáng)經(jīng)血上溢，熱迫陰絡(luò)下流紅?！笨梢?jiàn)，此離經(jīng)之血，乃火熱之邪所迫。此時(shí)脈道空虛，而心肌還處于亢奮的病理狀態(tài)，仍在努力泵出，使脈道擴(kuò)張，故脈象浮大邊實(shí)，脈中少血，故中空而軟。

沉脈，諸寒與冷痛，脈象必沉。寒性收引，表現(xiàn)于脈道的也是一派收斂的跡象。心肌也不例外，心電的產(chǎn)生雖然依舊，但釋放的動(dòng)力體現(xiàn)為更加緊致，血液沉著流動(dòng)，脈道收縮隱匿。

弱脈，與濡脈相近而沉。陽(yáng)氣不足以振奮，精血不足以充盈，致血液在脈管中的流動(dòng)缺乏沖擊的力量，如涓涓細(xì)流，懨懨而前。

細(xì)脈，脈力極細(xì)，無(wú)濡之浮，無(wú)弱之沉，力道較二者稍聚，是血少而失于溫養(yǎng)，脈道收引如絲，心肌泵出乏力，血液黯然循經(jīng)而去。

伏脈，較沉脈更沉，不易探得，是病已深沉，真臟脈露。

遲脈，脈來(lái)遲慢。心肌因?yàn)楹澳?，?dǎo)致心電的除極、復(fù)極時(shí)限延長(zhǎng)，整個(gè)心電周期時(shí)間延長(zhǎng)?！峨y經(jīng)·九難》云：“遲者，藏也”，如是臟病，心電圖顯示：心動(dòng)過(guò)緩，Q—T間期延長(zhǎng)。

澀脈，遲滯短細(xì)，也是血少精枯之脈，加上脈道的痹蝕，此時(shí)心電的產(chǎn)生，心肌的泵血作用受限，血流極不爽利，女人受孕停經(jīng)，因?yàn)檠獨(dú)夂膫?，成因一樣，不作病論?/p>

緩脈，脈象和緩，沒(méi)有兼脈，一般不作病脈論。

結(jié)脈，似促脈而遲慢。秦越人云：“結(jié)甚則積甚，結(jié)微則氣微”，可知脈道緊攝，陰寒太盛，不能鼓舞心氣，心肌泵血遲怠，偶見(jiàn)稍停。

數(shù)脈與疾脈，因?yàn)榛馃釣殛?yáng)邪，鼓舞全身陽(yáng)氣，心肌也不例外，處于亢奮狀態(tài)，沸沸騰騰，將血液灌注全身，熱邪也隨之遍步五臟六腑、四肢百骸。疾脈更加甚于數(shù)脈，真陰去矣。

動(dòng)脈，總是風(fēng)邪侵襲，鼓舞陽(yáng)氣，張仲景說(shuō)：“陽(yáng)動(dòng)則汗出·····陰動(dòng)則發(fā)熱”?！端貑?wèn)》“婦人手少陰心脈動(dòng)甚者，為妊子也”。因?yàn)橥怙L(fēng)先襲表，內(nèi)風(fēng)自里發(fā)，陰陽(yáng)相搏發(fā)為動(dòng)脈，故動(dòng)脈多是內(nèi)風(fēng)所致。風(fēng)從里出，振振搏動(dòng)，心肌也因之興奮亢進(jìn)，除極與復(fù)極頻率正常，而強(qiáng)度較大，厥厥振搖，而脈道硬滿(mǎn)，所以急急動(dòng)甚，狀如轉(zhuǎn)豆，流連不去，似疾而怠也。

代脈，《內(nèi)經(jīng)》：代脈一見(jiàn)，為臟氣衰微，脾氣脫絕之診。胃為脾之腑，故胃氣亦衰，脈無(wú)胃氣，生機(jī)已失，故脈止難自復(fù)。表現(xiàn)在心電則是除極后，復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)極之后，處于較長(zhǎng)時(shí)間的靜息狀態(tài)，形成脈波的連貫性定時(shí)有平直，此時(shí)，久病者危，暴病者但病，癲疾者轉(zhuǎn)安，孕者無(wú)礙。

虛脈，李延昰以浮大遲軟為虛。多是血少所致。中暑見(jiàn)之，標(biāo)實(shí)之故。此時(shí)心主無(wú)力，脈力散漫疲軟。

實(shí)脈，實(shí)大有力，長(zhǎng)大而堅(jiān)，必有大邪、大熱、大積、大聚。類(lèi)于數(shù)而過(guò)之。此時(shí)脈道因各種邪氣刺激，振振動(dòng)作，正邪相搏，心力踴躍。新病尚可，久病難醫(yī)。

緊脈，諸寒皆主收引，諸痛亦主欒急，故《素問(wèn)》“往來(lái)有力，左右彈人手?！逼鋵?shí)是正氣未衰，寒邪偏盛，心電受之，咄咄有勢(shì)，脈道受之，欒欒緊束，故出現(xiàn)這種牽繩轉(zhuǎn)索的特征性脈象。

長(zhǎng)脈在肝，有余之象。諸病有余，長(zhǎng)而牽強(qiáng);稟賦有余，長(zhǎng)而和緩。皆為心肌用力，所在不虛，非為無(wú)本也。

憑脈第四 脈診與血象

血液狀態(tài)的改變，對(duì)脈象的變化也是有著不可忽略的診斷意義。比如各細(xì)胞的量變與質(zhì)變;病原微生物的孳生與傳播，在疾病的不同時(shí)期，都有不同的脈象變化?，F(xiàn)就這個(gè)問(wèn)題把我個(gè)人的看法，進(jìn)行粗略的闡述：

李延昰說(shuō)：“（審象）一曰，比類(lèi)以晰其似，所以明相類(lèi)之脈，比其類(lèi)而合之，辯其異而分之，鮮不決之疑矣。······一曰，對(duì)舉以明相反之脈，有可因此而悟彼，令陰陽(yáng)不亂也。······一曰，察真臟脈者，所以明不治之脈，與決短期，往而不返，如水之流，止而不揚(yáng)，如杯之覆”。利用比類(lèi)、對(duì)舉、察真臟脈等方法，明確脈象的異同，主病的差別，用現(xiàn)在醫(yī)學(xué)理論來(lái)講，可以通過(guò)不一樣的脈象，初步判斷疾病的血液學(xué)變化，但具體的情況，還要根據(jù)臨床上具體的情況來(lái)甄別，不可拘泥。

正常紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)，每立方毫米血液，男性400～550萬(wàn);女性350～500萬(wàn);新生兒600～700萬(wàn)。如果超過(guò)這個(gè)數(shù)值，提示血液濃縮，體液丟失，體現(xiàn)在脈象，可能會(huì)出現(xiàn)如下脈象：虛、數(shù)、澀、沉、濡、緩、微、細(xì)等;如果低于這個(gè)數(shù)值，則可能會(huì)出現(xiàn)如下脈象：芤、散、弱、遲、浮、微等;紅細(xì)胞畸形多半是因?yàn)樨氀?、溶血造成的，故脈象多為：散、伏、細(xì)數(shù)、細(xì)、微、弱等。

血紅蛋白（Hb）值增高的脈象，幾乎和紅細(xì)胞增高的脈象一樣;如果Hb減低，有如下幾種脈象：1、Hb值等于RBC值，可見(jiàn)浮芤、浮弱、濡緩等脈象;2、Hb值小于RBC值，可見(jiàn)微細(xì)、伏、緊、沉緊等脈象;Hb值大于RBC值，則可見(jiàn)一派極度虛弱的脈象，病久則可見(jiàn)散脈。

白細(xì)胞（正常值：成人4000到10000/立方毫米;新生兒15000到20000/立方毫米;嬰兒11000到12000/立方毫米）。增高可見(jiàn)：浮、數(shù)、洪、促、微、疾、濡等;降低可見(jiàn)：緩、沉、遲、緊、牢等脈象。白細(xì)胞分類(lèi)：1、中性粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)數(shù)、弱、虛、革、疾、促等;減少可見(jiàn)緩、數(shù)、弦、滑、洪、芤、牢等;2、嗜酸性粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)數(shù)、緩、緊、虛、弱等;減少可見(jiàn)濡、細(xì)、數(shù)、緩、緊等;3、淋巴細(xì)胞增多，可見(jiàn)浮、濡、細(xì)、緩等;減少可見(jiàn)緩、伏、沉、滑、弦等。

紅細(xì)胞沉降率增快，脈象多細(xì)數(shù)、細(xì)弱、牢、滑、及虛。

各種病原微生物感染所致的疾病，大略分為幾種類(lèi)型。多數(shù)以細(xì)菌為致病原者，多半會(huì)出現(xiàn)數(shù)、浮、洪、促、疾脈，如肺炎桿菌、大腸桿菌、鏈球菌等常見(jiàn)病菌所致疾病，部分會(huì)有緩，微、細(xì)、滑等脈象，如布魯氏菌、淋球菌等所致疾病;病毒為致病原者，可見(jiàn)數(shù)、緩、沉、洪、濡、疾、緊、緩等脈象，如各型流感病毒、各型肝炎病毒等;其他微生物所致疾病表現(xiàn)的脈象，也是浮、數(shù)類(lèi)為主，病情遷延者可見(jiàn)虛脈類(lèi)的脈象，多是兼脈。

所有相關(guān)血象的脈學(xué)判斷，還應(yīng)參照其他伴隨癥狀，來(lái)綜合診查疾病，不可以點(diǎn)概全，盲目診斷。其他如生化、免疫、尿、便等方面的結(jié)合于中醫(yī)脈學(xué)的認(rèn)識(shí)，還在進(jìn)一步探討中，

憑脈第五 脈診與影像學(xué)

傳說(shuō)扁鵲飲上池之水，可以洞見(jiàn)臟腑，其所治病，無(wú)不立起。而今影像學(xué)診斷，何異于此，尤多舛誤，所見(jiàn)非同，是舛之源。還需脈診合參，綜合諸多診法，分析條辯，方可探病求源。

X片、B超等診療方法，對(duì)疾病的診斷，無(wú)疑具有很高的運(yùn)用價(jià)值，它可以清晰的看清疾病所在，病位大小，，直接分析病情的嚴(yán)重程度，真正的做到了“洞見(jiàn)臟腑”。中醫(yī)看病，可以在影像學(xué)不足的基礎(chǔ)上，給與補(bǔ)充，舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)明一下吧。

某女，48歲，反復(fù)咳嗽近半年，伴咯血，痰少黏稠。多方治療，效果不佳，高度懷疑是結(jié)核病。到某醫(yī)院檢查治療，做X片、痰培養(yǎng)、血沉等相關(guān)檢查，不支持肺結(jié)核的診斷，按支氣管擴(kuò)張治療，效果依然不理想。轉(zhuǎn)中醫(yī)診斷，見(jiàn)該女，消瘦，兩顴潮紅，雙眼裂增大，易激惹，仍咳少痰，舌淡紅少津，脈弦緊。此以肺陰不足為主癥，兼肝腎陰虛。擬百合固金湯合滋水清肝飲加減治療。分析：該患者中年女性，咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，伴咯血，消瘦，兩顴潮紅，舌淡紅少津，很典型的肺結(jié)核癥狀，然而X片無(wú)陽(yáng)性提示，痰培養(yǎng)陰性，血沉輕度增快，所有實(shí)驗(yàn)室檢查均不支持肺結(jié)核，不予抗癆治療;中醫(yī)若單論肺陰不足，但脈不細(xì)數(shù)而弦緊，病在少陰厥陰，故知肝腎皆病，擬滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳，兼疏肝清熱養(yǎng)血。方用：百合、熟地、生地、當(dāng)歸、桔梗、玄參、川貝、麥冬、山藥、白芍、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、柴胡、梔子、酸棗仁、黃芪、白芨、生甘草。

當(dāng)疾病的發(fā)生、發(fā)展，還沒(méi)有明顯的器質(zhì)性改變的時(shí)候，脈診的優(yōu)越性也就體現(xiàn)出來(lái)了。記得幾年前的一天清晨，有位二十多歲的女子讓我把脈，自述頭暈欲嘔，乏力，細(xì)診之，其脈沖和調(diào)勻，偶見(jiàn)滑澀，疑是初孕，試問(wèn)之。她說(shuō)三天前做過(guò)B超，沒(méi)有什么異常，并且出示B超單我看。我仍疑，囑其一周后復(fù)查B超。數(shù)日后她持B超結(jié)果前來(lái)，提示探及孕囊。

準(zhǔn)確把握脈象，可以協(xié)同影像學(xué)，使疾病的診斷更加精確，互補(bǔ)其不足?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論》說(shuō)：“圣人之治病，必知天地陰陽(yáng)，四時(shí)經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理，審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣?！薄睹}訣匯辨》曰“逐脈審察者，一成之矩也，隨人變通者，圓機(jī)之用也”。靈活運(yùn)用脈象，則可掘視覺(jué)之盲區(qū)，發(fā)嗅覺(jué)之不察，問(wèn)道之不語(yǔ)，參合病機(jī)，必將有益于斯疾。

二十八脈，各有所主，又互相牽涉。我在二十余年，臨癥過(guò)程中，參考諸家醫(yī)藉，結(jié)合自己的診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)診脈的認(rèn)識(shí)，參照現(xiàn)代診療方法，歸納在這里，雖然還有很多不足和謬誤，尚待補(bǔ)充與改正。還是不揣淺陋，置于方家案前，恭聽(tīng)指教。