胡蘭云 阮恒芳

摘要：目的 總結(jié)一例老年卒中后神經(jīng)源性膀胱合并認(rèn)知障礙并發(fā)心力衰竭的護(hù)理。方法 系統(tǒng)地評估病情，分析健康問題產(chǎn)生的主要原因和相關(guān)因素，給予一系列整體護(hù)理措施。 結(jié)果 患者恢復(fù)竇性心律，排尿功能明顯改善，順利出院。結(jié)論 老年卒中后神經(jīng)源性膀胱合并認(rèn)知障礙時不易被識別、護(hù)理難度加大，通過系統(tǒng)地評估病情，評判性地分析和判斷，實施有效的護(hù)理，能保證患者安全，促進(jìn)康復(fù)。

關(guān)鍵詞：老年;腦卒中;神經(jīng)源性膀胱;認(rèn)知功能障礙;心力衰竭;護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-257-01

腦卒中在我國每年以發(fā)生率8.7%的速度上升[1]。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱功能障礙發(fā)生率為14%～53%[2]。早發(fā)現(xiàn)、早治療，對改善卒中的預(yù)后尤為重要[3]。超過一半的腦卒中患者在急性期及恢復(fù)期會出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能損害[4]。老年卒中后神經(jīng)源性膀胱合并認(rèn)知障礙時病情復(fù)雜，神經(jīng)源性膀胱癥狀不易被識別、護(hù)理難度會加大[5]。本例介紹了一例老年卒中后神經(jīng)源性膀胱合并認(rèn)知障礙并發(fā)心力衰竭的患者，通過系統(tǒng)地評估病情，評判性地分析和判斷，實施有效的護(hù)理后患者順利出院。

1、病例介紹

患者女性，81歲，因神志不清2天于2020-8-15 15：30入院。入院診斷為：1、腦梗死 2、心房顫動 3、慢性淺表性胃炎 4、高血壓Ⅰ級（高危）。既往高血壓病病史。GCS評分14分，伴有煩躁。體溫36.1℃，心律呈房顫率，率130-160次/分，指端血氧飽和度95%。查體：雙上肢肌力4級，雙下肢3級，聽診雙肺呼吸音粗，洼田飲水試驗Ⅱ級。定向力、計算力、記憶力障礙，MMSE評分21分。2～3小時排尿一次，每次量約200～300ml，偶有尿失禁。入院后查血腦利鈉肽2336.91pg/ml。心臟彩超檢查示：主動脈增寬，室間隔增厚，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室EF：66%，F(xiàn)S：37%。予西地蘭0.2mg稀釋后緩慢推注，心率降至90-96次/分，予留置尿管后煩躁癥狀緩解，心率逐漸降至76次/分。8-16查GCS評分15分，血腦利鈉肽244.47pg/ml，恢復(fù)竇性心律。2020-9-23患者吞咽功能正常，雙上肢肌力5-級，左下肢5-級，右下肢4級， MMSE評分24分 。每2～3小時排尿300～400ml，測殘余尿量50～80ml，辦理出院。

2、護(hù)理措施

2.1低鹽低脂清淡易消化飲食。協(xié)助生活護(hù)理。睡氣墊床、上床欄，協(xié)助翻身。維持患肢功能位，予主、被動鍛煉。雙下肢氣壓治療，防下肢血栓形成。

2.2神經(jīng)源性膀胱護(hù)理

急性心力衰竭時留置導(dǎo)尿，定時開放，讓患者主動用力排尿，重建排尿反射。血腦利鈉肽恢復(fù)正常后，每天無菌間歇導(dǎo)尿4～6次，每次導(dǎo)尿量不超過500ml。殘余尿量<80ml或膀胱容量20%以下時停止間歇導(dǎo)尿[6]。依據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會對心功能的分級標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅲ級，指導(dǎo)臥床休息，行床上逼尿肌收縮訓(xùn)練，每日2～3次，每次10～15組收縮動作。心功能lI級、I級時，指導(dǎo)患者逼尿肌收縮訓(xùn)練聯(lián)合凱格爾運(yùn)動，每日3～5次，每次各15組運(yùn)動。雙下肢支撐力不足時使用高密度海綿膠做成三角形墊置于雙膝下，將雙足固定于床面制成簡易輔助裝置進(jìn)行鍛煉，使患者有自主控制感，提高對康復(fù)的信心。

2.3心衰的護(hù)理急性期取半坐位，絕對臥床休息。給予吸氧、控制輸液速度、記錄出入量，觀察心律、呼吸、血電解質(zhì)、心肌酶和氨基末端B型腦鈉肽前體相關(guān)血象指標(biāo)的變化，遵囑予藥物治療。

2.4認(rèn)知障礙的護(hù)理

再次啟動患者的教師角色，喚醒其價值感、被尊重感，更積極地配合康復(fù)鍛練。定向力訓(xùn)練如畫地圖描述常住周邊環(huán)境，翻看照片、家人朋友介紹，模型形狀識別游戲，訓(xùn)練患者的時間概念、三餐進(jìn)食時間及睡覺起床時間。設(shè)計與日常生活相關(guān)的數(shù)學(xué)問題如買賣游戲。通過面部手指指令定位游戲、拼積木等提高注意力，進(jìn)行詩、卡片歌背誦訓(xùn)練，綜合視覺化意象，語義組織，空 間和外部記憶輔助技術(shù)如筆記本等進(jìn)行訓(xùn)練。

2.5防誤吸的護(hù)理

觀察體溫變化，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽。動態(tài)評估患者吞咽功能，培訓(xùn)家屬防誤吸知識，預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生。

3、總結(jié)

當(dāng)老年卒中后合并認(rèn)知障礙時，神經(jīng)源性膀胱癥狀不容易被識別，通過細(xì)致地觀察，系統(tǒng)地評估病情，進(jìn)行評判性分析和判斷能及早識別。通過技巧性的溝通提高患者老年積極性，能促進(jìn)康復(fù)。使用簡易盆底肌鍛煉輔助裝置進(jìn)行床上盆底肌功能鍛煉對神經(jīng)源性膀胱有益，尤其是雙下肢肌力3級及以下者，能使患者在初期找到自主控制感，提高對康復(fù)的自信心。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳亞哲，陳偉偉. 中國腦卒中流行概況[J]. 心腦血管病防治，2016，16（6）：410-414. DOI：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.06.02

[2] Sakakibara R. Lower urinary tract dysfunction in patients with brain lesions[J]. Handb Clin Neurol，2015，130： 269 - 287. DOI： 10. 1016 / B978 - 0 - 444 - 63247 - 0. 00015 - 8.

[3] 劉紅霞. 綜合治療急性腦卒中后尿潴留療效觀察[J]. 實用中醫(yī)藥雜志，2015，31：558.

[4] 張君琴，張國新，張振濤. 急性缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的危險因素分析[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2021，38（1）：32-35. DOI：10.19845/j.cnki.zfysjjbzz.2021.0007.

[5] 崔瑤，劉謙，秦明照. 老年共病現(xiàn)狀及管理策略[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（23）：2816-2819. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y54

[6] 龐圖娟. 神經(jīng)內(nèi)科尿失禁病人的護(hù)理266例[J]. 中國實用護(hù)理雜志，2003，19（16）：27-27. DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2003.16.018.