李雅怡 張雨潔 卓文杏 謝丹

陰道分娩是現(xiàn)階段產(chǎn)婦主要的分娩方式之一,而分娩后部分產(chǎn)婦會出現(xiàn)肛提肌損傷情況,使其發(fā)生盆底功能障礙性疾病的幾率增加［1］。盆底主要由筋膜和肌肉構(gòu)成,其肛提肌群在控制大小便、妊娠、分娩和固定盆腔內(nèi)臟器官等方面均具有重要作用［2］。同時,肛提肌裂孔是女性盆底最為薄弱的區(qū)域,若陰道分娩后產(chǎn)婦出現(xiàn)肛提肌損傷,則會引起盆底功能障礙性疾病,嚴重影響產(chǎn)婦的身心健康。就目前而言,在陰道分娩后6～8 周,臨床多會對患者進行盆底功能檢查,以明確其盆底功能情況。但常規(guī)二維超聲檢查無法立體觀察產(chǎn)婦肛提肌形態(tài)及周邊結(jié)構(gòu),導致檢查評估存在一定的局限性。近年來,隨著超聲技術(shù)的進一步發(fā)展,經(jīng)會陰三維超聲、剪切波彈性成像的應用大大提升了對經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦肛提肌情況的準確性［3］?；诖?本次研究選取2019 年5 月～2020 年11 月在本院行陰道分娩的350 例產(chǎn)婦和350 例健康未育女性作為此次研究對象,旨在探究經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合剪切波彈性成像用于評估經(jīng)陰道分娩對肛提肌的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年11 月在本院行陰道分娩的350 例產(chǎn)婦作為觀察組,另選取同期350 例健康未育女性作為對照組。對照組年齡21～32 歲,平均年齡(26.37±2.08)歲；體重45～67 kg,平均體重(52.38±5.32)kg。觀察組年齡20～32 歲,平均年齡(26.32±2.50)歲；體重45～70 kg,平均體重(52.45±6.34)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①觀察組均為初產(chǎn)婦,且為單胎妊娠；②臨床資料完整者；③研究對象及其家屬對此次研究均知情,且已簽署知情同意書。排除標準：①存在女性盆底功能障礙性疾病或恥骨直腸肌損傷者；②合并心肝腎功能不全者；③存在妊娠期高血壓或糖尿病者；④嚴重精神疾病或認知障礙者。本次研究已獲得院倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組均進行盆底超聲檢查,觀察組主要在產(chǎn)后6～8 周進行檢查,具體方法如下：指導受檢者排空膀胱,在進入檢查室后要求選取截石位,使用儀器包括超聲診斷儀(邁瑞公司,Resona7 OB 型)、腔內(nèi)三維容積探頭(頻率為3～10 MHz)、線陣探頭(頻率為3～11 MHz)、實施三維成像和剪切波彈性成像技術(shù)與測量分析軟件。在腔內(nèi)三維容積探頭套上避孕套,并置于受檢者的會陰部,選取盆底正中矢狀面,通過三維模式獲取受檢者在靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)的三維圖像。隨后在線陣探頭套上保護膜,并進行實時會陰檢查,即恥骨直腸肌呈長軸走行,深度2.0～3.5 cm,但清晰顯示恥骨直腸肌下支附著位置時設定180 kPa 彈性范圍。開啟剪切波彈性成像模式,在長方形全覆蓋動態(tài)觀察下降探頭置于受檢者會陰部持續(xù)5 s,并獲取靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下左右側(cè)恥骨直腸肌彈性圖像。在獲取圖像后,采用智能盆底測量模式測量受檢者在靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積(levator ani hiatus area,LHA)值；同時測量恥骨直腸肌前部靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下的楊氏模量值。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下的LHA 值、左側(cè)和右側(cè)恥骨直腸肌前部楊氏模量值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下LHA 值比較觀察組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下LHA 值均明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下LHA 值比較(,cm2)

表1 兩組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下LHA 值比較(,cm2)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下左右側(cè)恥骨直腸肌前部楊氏模量值比較 觀察組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下左側(cè)和右側(cè)恥骨直腸肌前部楊氏模量值均明顯小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下左右側(cè)恥骨直腸肌前部楊氏模量值比較(,kPa)

表2 兩組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下左右側(cè)恥骨直腸肌前部楊氏模量值比較(,kPa)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

女性盆底支撐水平方向主要分為三層支撐結(jié)構(gòu),其中肛提肌群-直腸陰道筋膜屬于側(cè)方水平支持。在盆底器官、分娩和大小便等支撐中肛提肌群發(fā)揮著重要作用,而肛提肌群主要由恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌組成,其中以恥骨直腸肌為最強大部分［4］。肛提肌裂孔是位于盆底肌群中間的一個裂孔樣結(jié)構(gòu),主要由恥骨聯(lián)合、兩側(cè)恥骨、肛提肌內(nèi)側(cè)緣圍繞構(gòu)成,屬于盆底薄弱區(qū)域［5］。經(jīng)陰道分娩時,胎頭會直接作用于產(chǎn)婦的肛提肌,使肛提肌極度拉伸、擴張,造成盆底筋膜、肌肉和韌帶損傷,嚴重者還會斷裂。當肛提肌損傷嚴重時則會損害產(chǎn)婦的盆底功能,引起盆底功能障礙性疾病。因此,在經(jīng)陰道分娩后準確評估產(chǎn)婦的肛提肌情況是防治盆底功能障礙性疾病的關(guān)鍵。

本次研究結(jié)果顯顯,觀察組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下LHA 值均明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；同時,觀察組靜息狀態(tài)、最大縮肛狀態(tài)下左側(cè)和右側(cè)恥骨直腸肌前部楊氏模量值均明顯小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該結(jié)果提示,經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦的LHA 會出現(xiàn)明顯擴大,恥骨直腸肌肉顯著改變。通常情況下,健康未育女性經(jīng)會陰三維超聲圖像為肛提肌裂孔形態(tài)呈菱形且結(jié)構(gòu)完整緊湊,裂孔內(nèi)尿道、陰道、直腸由前至后依次排列,兩側(cè)恥骨直腸肌對稱性、連續(xù)性好［6,7］。但經(jīng)陰道分娩后,產(chǎn)婦的肛提肌裂孔形態(tài)會出現(xiàn)明顯變化。在本次研究中發(fā)現(xiàn),陰道分娩后產(chǎn)婦的肛提肌裂孔形態(tài)出現(xiàn)明顯變化,在經(jīng)會陰三維超聲顯示下,其形態(tài)主要呈 “橢圓形”或“類橢圓形”,裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)排列松散,左右兩側(cè)肛提肌向外膨隆。可見經(jīng)會陰三維超聲不僅能有效檢測產(chǎn)婦的恥骨肌撕脫、斷裂等情況,還能立體觀察其形態(tài)、損傷情況。同時,聯(lián)合剪切波彈性成像能定量獲取產(chǎn)婦組織彈性的楊氏模量值,楊氏模量值越大則說明組織越硬。由于經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦的盆底肌肉、筋膜被極度拉伸,使其恥骨直腸肌出現(xiàn)明顯損傷［8-10］,加之產(chǎn)婦的肌肉、支配神經(jīng)調(diào)節(jié)能力降低,會導致伸縮功能減弱。故在經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合剪切波彈性成像能有效發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的肛提肌、楊氏模量值變化情況。此外,在經(jīng)陰道分娩后6～8 周予以產(chǎn)婦經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合剪切波彈性成像評估,能獲得三維圖像和左側(cè)、右側(cè)恥骨直腸肌彈性圖像,并由專業(yè)的影像學醫(yī)師進行圖像測量,則能獲得準確的LHA 值和楊氏模量值。而LHA值和楊氏模量值能分別反映產(chǎn)婦的肛提肌形態(tài)和功能、恥骨直腸肌彈性,有助于判斷產(chǎn)婦產(chǎn)后的肛提肌裂孔、恥骨直腸肌收縮功能的變化情況。待明確產(chǎn)婦的盆底功能變化情況后,則能了解產(chǎn)婦是否存在盆底功能障礙性疾病,進而及時制定相應的預防、治療措施,使產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能盡快恢復正常［11,12］。

綜上所述,經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合剪切波彈性成像能準確評估經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦的肛提肌情況,有利于臨床早期防治盆底功能障礙性疾病。