李曉雨 高 妤 原莎莎 張淑君

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450046

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因嘌呤代謝障礙或尿酸排泄減少而引起的代謝性、結(jié)晶性疾病，發(fā)作期嚴(yán)重威脅患者的身體健康[1-2]。痛風(fēng)已由“帝王病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安≈兄酢盵3]。《2010 年中國痛風(fēng)臨床診治指南》中介紹，近年來高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率在國內(nèi)直線上升[4]。痛風(fēng)在我國的發(fā)病率為0.15%～0.67%，明顯比過去高[5]。推薦一線用藥：非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素[6]?？诜幬锟赡軙?huì)有肝腎及胃腸功能的損害，火針點(diǎn)刺治療該病的臨床效果佳，臨床報(bào)道逐漸增多，本研究僅對公開發(fā)表的火針療法的臨床隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行meta 分析，以期對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的火針點(diǎn)刺治療提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索時(shí)間為2010 年1 月至2020 年6 月，以“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”“火針”“燔針”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”為中文檢索詞，分別檢索知網(wǎng)、萬方、維普、CBM，以“gout arthritis or gouty arthritis”“fire needle or fire acupuncture or the fire needle”“randomized controlled trial or randomized clinical trials”為英文檢索詞，分別檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase 數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對照研究；②研究對象：臨床明確診斷的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，年齡、性別、種族及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎類型等不限；③干預(yù)措施：對照組采用口服西藥，實(shí)驗(yàn)組不配合與對照組相同的干預(yù)措施，僅采用火針放血；④結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率、血尿酸、視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）評(píng)分。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)去重標(biāo)準(zhǔn)：不同類型的重復(fù)文獻(xiàn)納入優(yōu)先級(jí)順序：期刊文獻(xiàn)＞會(huì)議論文＞學(xué)位論文，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)納入?yún)^(qū)優(yōu)先順序：發(fā)表時(shí)間晚＞發(fā)表時(shí)間早；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)綜述、個(gè)案、驗(yàn)案；③病例資料不全，結(jié)局指標(biāo)報(bào)告不完整；④未明確治療方法及療程。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率；次要結(jié)局指標(biāo)：VAS評(píng)分、血尿酸。

1.5 文獻(xiàn)篩選方法

將各數(shù)據(jù)庫檢索得到的文獻(xiàn)分別導(dǎo)入Note Express 文獻(xiàn)管理軟件，首先進(jìn)行重復(fù)文獻(xiàn)篩選；再進(jìn)行限定詞搜索如大鼠、meta 分析、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等進(jìn)行二次排除，Note Express 文獻(xiàn)管理軟件篩選后的文獻(xiàn)再由2 名研究者獨(dú)立閱讀題目和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，對于可能符合文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，評(píng)價(jià)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對存在分歧的文獻(xiàn)，通過討論或由第3 位研究者協(xié)助解決。2 名研究者對最終納入的研究進(jìn)行獨(dú)立提取文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)，包括作者、年份、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、實(shí)驗(yàn)組/對照組治療方案、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 協(xié)助網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件里的Chochrane Handbook 5.1.0 推薦的ROB 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，首先對納入研究進(jìn)行7 個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)助網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進(jìn)行meta 分析，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如P ＞0.05 且I2＜50%，則采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR）；對連續(xù)性變量資料則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）。兩者均計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。繪制漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。在滿足條件的情況下，選用敏感性分析檢測meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，共獲得文獻(xiàn)137 篇。經(jīng)過初步篩選和再篩選，最終納入文獻(xiàn)共9 篇[7-15]，包括655 例患者，其中實(shí)驗(yàn)組有330 例，對照組有325 例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1、表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)

納入的8 篇文獻(xiàn)均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且是公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2 篇[10，13]文獻(xiàn)采用中醫(yī)病癥中的痛風(fēng)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)；1 篇[11]文獻(xiàn)采用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1977 年修訂的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；4 篇[7-9，15]文獻(xiàn)采用《中藥新藥治療痛風(fēng)的臨床研究指導(dǎo)原則》及《痛風(fēng)》有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)或《歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》或《國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》 中痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；1 篇[14]文獻(xiàn)采用《2016 版中國痛風(fēng)診療指南》及2015 年的美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)；1 篇[12]診斷標(biāo)準(zhǔn)參照臨床表現(xiàn)。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

將納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。①隨機(jī)：4 篇[8-10，14]實(shí)施隨機(jī)數(shù)字表法，2 篇[11，15]實(shí)施簡單隨機(jī)化法，對于3 篇[7，12-13]僅提到實(shí)施隨機(jī)方法（具體不詳）；②分配隱藏：1 篇[14]文獻(xiàn)對分配隱藏方式做出具體描述，余8 篇均未提及是否施行分配隱藏做出描述；③盲法：所有文獻(xiàn)均未提及；④結(jié)局報(bào)告：所有文獻(xiàn)均有結(jié)局報(bào)告；⑤選擇性報(bào)告：9 篇文獻(xiàn)均報(bào)道了預(yù)先設(shè)置的研究內(nèi)容；⑥其他偏倚：2 篇[14-15]出現(xiàn)數(shù)據(jù)脫落。具體見表2、圖2。

圖2 納入火針點(diǎn)刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

表2 納入火針點(diǎn)刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

2.4 臨床療效及結(jié)果分析

2.4.1 臨床有效率 納入的9 篇研究[7-15]均報(bào)道火針點(diǎn)刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效率，共655 例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=0%，P=0.74，各研究間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組臨床有效率高于對照組（OR=3.67，95%CI：2.08～6.45，Z=4.51，P ＜0.000 01）。見圖3。

圖3 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床有效率比較的森林圖

2.4.2 VAS 評(píng)分 有7 篇文獻(xiàn)[7-10，13-15]報(bào)道了火針點(diǎn)刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎VAS 評(píng)分的具體數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=77%，P=0.0002，認(rèn)為各研究間具有異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對照組（SMD=-1.23，95%CI：-1.62～-0.83，P ＜0.000 01）。見圖4。

圖4 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較的森林圖

2.4.3 血尿酸 有7 篇文獻(xiàn)[7，19-11，13-15]報(bào)道了火針點(diǎn)刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸的具體數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=86%，P ＜0.00001，得出各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)整理分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組血尿酸水平低于對照組（SMD=-0.57，95%CI：-1.05～-0.09，P=0.02）。見圖5。

圖5 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血尿酸比較的森林圖

2.5 敏感性分析

采用固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型對火針點(diǎn)刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床有效率合并OR 值結(jié)果進(jìn)行比較，兩模型結(jié)果變化不大，說明本研究較為可靠。見表3。

表3 火針點(diǎn)刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床有效率敏感性分析

2.6 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚

根據(jù)報(bào)道總有效率的9 篇[7-15]研究結(jié)果采用Rev Man 5.3 生成的漏斗圖，目測漏斗圖不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，分析其原因可能是樣本量較小、樣本選擇的主觀意識(shí)過強(qiáng)、樣本分組存在問題、對結(jié)果評(píng)價(jià)不夠客觀、沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陰性結(jié)果研究未發(fā)表、方法學(xué)設(shè)計(jì)差、分析不充分等。見圖6。

圖6 納入火針點(diǎn)刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)臨床有效率的漏斗圖

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期以關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛等為典型表現(xiàn)，好發(fā)于中年男性，常在夜間急性發(fā)作，多好發(fā)于足部的第一跖趾關(guān)節(jié)，可累及踝、膝關(guān)節(jié)，更甚者四肢關(guān)節(jié)、筋肉及筋腱皆可累及，屬于中醫(yī)學(xué)中的“痹癥”范疇?；疳橖c(diǎn)刺放血可改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛[16-19]。火針研究顯示[20-21]，刺血療法治療痛風(fēng)的效果最佳，療效與出血量呈正相關(guān)。火針點(diǎn)刺放血機(jī)制主要有：一為引氣之功，二為發(fā)散之功?；疳樣谢馃嵫咨现裕c火熱毒邪性情相近，以熱引熱可使內(nèi)郁之熱有路可出，熱毒隨火針升散透發(fā)，則熱已出，然放血使病變部血壓下降，關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力隨之下降?；疳樦委煷瞬】赡苡袦p輕局部炎癥反應(yīng)、降低局部尿酸沉積及緩解局部疼痛的作用[22-23]。臨床上痛風(fēng)以濕熱蘊(yùn)結(jié)證多見[24]，而火針對濕熱蘊(yùn)結(jié)型療效最佳[25]。

本研究主要從結(jié)局評(píng)價(jià)中的臨床有效率、VAS 評(píng)分、血尿酸水平這3 個(gè)方面對火針點(diǎn)刺放血對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示臨床有效率、痛疼緩解情況及血尿酸水平對比中，實(shí)驗(yàn)組比對照組更具優(yōu)勢，則火針療法可能更具優(yōu)勢，但由于火針治療臨床推廣較難，穴位選擇多樣，治療周期不統(tǒng)一，放血量也各不相同，療程長短不一，對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的納入標(biāo)準(zhǔn)參考不同等因素影響，使得出的結(jié)局指標(biāo)可能有一定誤差。良好的試驗(yàn)是得出可靠結(jié)局的前提，為提高研究成果，建議加入隨訪，以觀察長期療效，統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，加大樣本量、實(shí)施盲法，從某種程度上可以提高結(jié)局指標(biāo)的可靠性。