李文喆 吳 茜 董雪峰 馬 園 許一彤 吳劍坤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100010

近年來，呼吸系統(tǒng)疾病成為威脅我國(guó)居民健康的第一殺手[1]，門診患者多以普通感冒為主，以支氣管哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、免疫力低下致肺部感染、支氣管擴(kuò)張等慢性病為主。中醫(yī)中藥在呼吸系統(tǒng)的治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它以整體觀辨證論治[2]，糾偏，以藥性之偏糾正人體之偏。中成藥是中藥復(fù)方的固定劑型，便于服用和攜帶，其功能主治明確，臨床使用頗廣。清熱止咳平喘類中成藥是指以清熱、止咳、平喘藥為主組成，具有清熱、止咳、平喘作用的一類中成藥[3]，品種豐富，臨床使用廣泛。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）呼吸科為國(guó)內(nèi)最早建立的中醫(yī)呼吸?？?，是首都醫(yī)科大學(xué)呼吸學(xué)系成員單位，年均門診13 萬人次。為掌握呼吸科中成藥的應(yīng)用情況，現(xiàn)對(duì)我院呼吸科2018—2020 年清熱止咳平喘類中成藥使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院信息中心調(diào)取2018—2020 年呼吸科清熱止咳平喘類中成藥應(yīng)用的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用藥數(shù)量和用藥金額等。

1.2 方法

中成藥的認(rèn)定以藥品說明書中批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字“Z”開頭為依據(jù)[4]。使用Excel 對(duì)用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行排序、分類、統(tǒng)計(jì)等操作。依據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）和藥品金額進(jìn)行分析。本文中DDD 值以《中華人民共和國(guó)藥典》[5]臨床用藥須知中藥成方制劑卷（2015 年版）中規(guī)定的日劑量為參考依據(jù)，如該品種《中華人民共和國(guó)藥典》[5]未收載，則按照說明書及臨床實(shí)際計(jì)算其DDD 值。藥品的用藥頻度（defined daily doses，DDDs）=藥品年消耗量/該藥DDD 值，反映醫(yī)師對(duì)該藥選擇傾向性大小，DDDs 值越大，說明該藥的使用頻度越高，臨床對(duì)該藥存在一定的用藥傾向或習(xí)慣[6]。日均用藥費(fèi)用（defined daily dose cost，DDDc）：藥物總金額/該藥的DDDs，DDDc越小表示該藥日均費(fèi)用越低，藥品越便宜，患者越容易接受[7]。排序比=用藥金額排序數(shù)/DDDs 排序數(shù)，比值接近1.0 為同步性良好，反映用藥金額與用藥人次的同步性情況[8]。

2 結(jié)果

2.1 清熱止咳平喘類中成藥年度用藥金額前10 名統(tǒng)計(jì)

我院2018—2020 年清熱止咳平喘類中成藥用藥金額排序前10 名具體情況見表1，金花清感顆粒連續(xù)3 年穩(wěn)居用藥金額前3 名，清咳平喘顆粒與射麻口服液在2020 年度為新增品種且用藥金額排在前3 名，2020 年受新冠疫情影響，呼吸門診人次同比下降38.32%，故藥品使用金額顯著下滑。金果飲因商業(yè)漲價(jià)4 倍而停用，造成2020 年度使用金額為0。

表1 我院2018—2020 年清熱止咳平喘類中成藥用藥金額

2.2 清熱止咳平喘類中成藥DDDs、DDDc 和排序比

我院藥品用藥頻度排名前3 位的清熱止咳平喘中成藥分別是清肺丸、金花清感顆粒、復(fù)方鮮竹瀝液，用藥頻度分別為53 855、33 004、30 432，日均用藥費(fèi)用分別為3.52、26.54、7.21 元。見表2。

表2 我院2018—2020 年清熱止咳平喘類中成藥DDDs、DDDC 和排序比

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見疾病，屬于中醫(yī)咳嗽、喘證范疇。因患者臨床表現(xiàn)不同，可能出現(xiàn)不同的中醫(yī)證型，其中肺熱證是主要的證型之一[9]。雖然中藥湯劑對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病肺熱證具有很好的臨床療效，但因煎煮時(shí)間長(zhǎng)、口感不佳一定程度限制其臨床使用。中成藥是中藥復(fù)方的固定劑型，便于服用和攜帶，其功能主治明確[10]。其中清熱止咳平喘類中成藥在臨床使用廣泛。但是清熱止咳平喘類中成藥種類繁雜，臨床醫(yī)師大都根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行使用，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究對(duì)我院清熱止咳平喘類中藥使用情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

本研究首先分析了2018—2020 年度清熱止咳平喘類中成藥用藥金額的情況，結(jié)果顯示，2019 年清熱止咳平喘類中成藥用藥金額較2018 年略有下降，但2020 年用藥金額較2019 年顯著降低，可能與新冠疫情導(dǎo)致的呼吸科門診量下降有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DDDs 排名前3 位的分別是清肺丸、金花清感顆粒、復(fù)方鮮竹瀝液，說明在臨床醫(yī)師治療肺熱證更傾向于使用這三種中成藥。清肺丸是我院院內(nèi)制劑，無臨床指南推薦及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但臨床使用情況說明醫(yī)師對(duì)于本藥的認(rèn)可。我院院內(nèi)制劑是以療效顯著的經(jīng)方與我院名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方劑研制而成，彌補(bǔ)了臨床上治療品種的不足，經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑。清肺丸來自中醫(yī)兒科專家祁振華，由麻黃、訶子肉、青果等組成，麻黃辛散苦降溫通，善能開宣肺氣，訶子性味甘溫，入肺胃經(jīng)，斂肺止咳，降火開音，對(duì)肺虛燥咳，久咳失音有很好療效。青果澀酸甘平，入肺脾經(jīng)，清肺利咽，生津解毒，能治療煩渴，咳嗽吐血，其常用于風(fēng)熱犯肺證。這兩個(gè)藥雖來源于兒科用藥，但加大劑量用于成人同樣療效顯著，近半個(gè)多世紀(jì)臨床用藥情況已驗(yàn)證這一結(jié)果。而金花清感顆粒、復(fù)方鮮竹瀝液雖然為臨床常用藥物，但治療肺熱證患者并未有太多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由此可以看出，我院醫(yī)師選用中成藥主要根據(jù)其臨床療效。

中醫(yī)院及綜合性的醫(yī)院除了擁有優(yōu)秀的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、讓患者滿意的服務(wù)以外，還要有我院的特色[11]，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中得以生存。醫(yī)院的院內(nèi)制劑既反映了中醫(yī)藥在醫(yī)院的特色，又因療效明顯、價(jià)格便宜，在患者中接受度較高。院內(nèi)制劑不僅是純藥品的生產(chǎn)，其既緩解了患者的痛苦，又為新藥的開發(fā)和研究提供了研究背景和條件[12]?，F(xiàn)在政府高度重視與支持中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，因此院內(nèi)制劑在醫(yī)院的地位變得越來越重要。如江西省中醫(yī)藥管理局鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的生產(chǎn)和新藥研發(fā)[13]；內(nèi)蒙古自治區(qū)政府將蒙藥成藥和蒙醫(yī)院的院內(nèi)制劑納入基本醫(yī)保支付范圍[14]；《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》制訂促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑研發(fā)生產(chǎn)的相關(guān)制度[15]。

清肺丸是非常好的院內(nèi)制劑，但是如何進(jìn)行質(zhì)量控制和更好地服務(wù)臨床，是亟待解決的問題。我院加大對(duì)醫(yī)院制劑室的投入，擴(kuò)大生產(chǎn)，創(chuàng)造院內(nèi)制劑“名牌”產(chǎn)品，以點(diǎn)帶面，帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)院的制劑發(fā)展，同時(shí)也為醫(yī)院創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)影響力[16]。除了大力發(fā)展院內(nèi)制劑外，還可幫助其他醫(yī)院配制中藥制劑[17]，大力發(fā)展受托配制業(yè)務(wù)。這樣既可以為醫(yī)院創(chuàng)造可觀的經(jīng)濟(jì)效益，又可以降低我院院內(nèi)制劑的綜合成本，同時(shí)解決一些小規(guī)模醫(yī)院制劑配制難題[18]。

而藥品費(fèi)用是其臨床使用及患者接受度的一個(gè)重要指標(biāo)[19-20]。本研究同時(shí)分析了清肺丸、金花清感顆粒、復(fù)方鮮竹瀝液的DDDc 情況。清肺丸的DDDc 3.52 元，復(fù)方鮮竹瀝液7.21 元，與其他中成藥費(fèi)用相當(dāng)，而金花清感顆粒DDDc 遠(yuǎn)高于平均水平。與此同時(shí)，金花清感顆粒雖然療效確切，但DDDs 排名在清肺丸之后，說明臨床費(fèi)用在一定程度上限制了其臨床使用。

此外，我院藥事管理委員會(huì)和藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)北京市新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案中，針對(duì)疫毒襲肺證新引進(jìn)射麻口服液，同時(shí)為了填補(bǔ)小兒熱哮引進(jìn)清咳平喘顆粒。射麻口服液由麻黃、膽南星、石膏、桑白皮、射干、萊菔子、苦杏仁、白前、黃芩、五味子組成。在《北京市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第五版）》[21]中推薦使用射麻口服液等中成藥治療臨床隔離患者、無癥狀患者、輕型或部分普通型患者[21-22]。清咳平喘顆粒是由“麻杏石甘湯”加減而來，由石膏、魚腥草、金蕎麥、苦杏仁、麻黃、矮地茶、川貝母、紫蘇子、枇杷葉、甘草組成，適合治療痰熱瘀肺之證[23-25]。射麻口服液與清咳平喘顆粒在2020 年度為新增品種且用藥金額排在前3 名，但清咳平喘顆粒DDDc 較高，不易被患者接受，而射麻口服液DDDc 為11.94 元，排序比＞1，患者接受度較高，使用頻率也更高。

本研究結(jié)果顯示，清肺丸、金花清感顆粒、復(fù)方鮮竹瀝液是我院應(yīng)用最為廣泛的清熱止咳平喘類中成藥。其中清肺丸效優(yōu)價(jià)廉，更易被患者接受。而金花清感顆粒雖然DDDc 明顯高于兩者，但是由于其在疏風(fēng)清熱解毒方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用同樣廣泛。