楊雪飛 汪德珍 張 俊 閆 凱 朱軼男

安徽省淮北市礦工總醫(yī)院血液科，安徽淮北 235000

粒細(xì)胞缺乏癥是免疫缺陷病，多見(jiàn)于骨髓造血功能障礙和惡性腫瘤化療導(dǎo)致的骨髓抑制[1]?；颊邩O易發(fā)生感染，細(xì)菌感染是粒細(xì)胞缺乏癥患者死亡的最常見(jiàn)原因。然而在給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中，又容易增加耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)，使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。因此，粒細(xì)胞缺乏癥伴感染的針對(duì)性抗生素治療是非常必要的。本研究選擇安徽省淮北市礦工總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的81 例粒細(xì)胞缺乏癥患者，分析粒細(xì)胞缺乏癥伴感染患者致病菌種類及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年1 月至2019 年1 月收治的粒細(xì)胞缺乏癥癥患者，共81 例。以中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（N）分為以下三組：A 組：中性粒細(xì)胞輕度缺乏（0.3×109/L≤N＜0.5×109/L），25 例；B 組：中性粒細(xì)胞中度缺乏（0.1×109/L≤N＜0.3×109/L）組，34 例；C 組：中性粒細(xì)胞重度缺乏（N＜0.1×109/L），22 例。收集患者的臨床資料包括年齡、性別、臨床標(biāo)本類型、病原菌分離情況、病原菌耐藥情況等。

1.2 檢測(cè)方法

按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]中所述，所有患者采集血液標(biāo)本后接種于無(wú)菌培養(yǎng)瓶，在37℃下連續(xù)培養(yǎng)48～72 h。菌種鑒定用VITEK-32 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)，藥敏性試驗(yàn)用Kirby-Bauer 法（K-B 紙片擴(kuò)散法）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用WHONET 5.4 軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

本研究共納入粒細(xì)胞缺乏癥患者81 例，其中男44 例，女37 例；平均年齡（54.79±16.20）歲，三組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 粒細(xì)胞缺乏癥癥患者年齡及性別分布

2.2 致病菌的來(lái)源與種類

本研究共檢出致病菌92 株，呼吸道分泌物檢出致病菌42 株（45.65%），血液標(biāo)本檢出致病菌32 株（34.78%），尿液標(biāo)本檢出18 株（19.57%）。三組患者的致病菌多來(lái)源于呼吸道分泌物、血液，見(jiàn)表2～5，致病菌的種類見(jiàn)表6。

表2 臨床標(biāo)本分離出的呼吸道分泌物中致病菌分布（42 株）

表3 臨床標(biāo)本分離出的血液中致病菌分布（32 株）

表4 臨床標(biāo)本分離出的尿液中致病菌分布（18 株）

表5 三組患者致病菌分布[株(%)]

表6 三組常見(jiàn)的致病菌種類及分布[株(%)]

2.3 致病菌的耐藥性情況

2.3.1 常見(jiàn)革蘭氏陰性菌的耐藥情況 在主要革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥率高，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢呋辛、頭孢噻肟、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥率高，耐藥率均≥50%，且存在多重耐藥。未找到對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥的大腸埃希菌。見(jiàn)表7。

表7 主要革蘭氏陰性菌的耐藥性情況

2.3.2 常見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥情況 在主要革蘭氏陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、慶大霉素耐藥性高，糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因耐藥性高，耐藥率均≥50%，且存在多重耐藥。見(jiàn)表8。

表8 主要革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥性情況

3 討論

目前有關(guān)粒細(xì)胞缺乏癥伴感染致病菌的情況及耐藥性做了大量研究[6-8]。本研究從80 例粒細(xì)胞缺乏癥伴感染患者的的不同的標(biāo)本中共分離出致病菌92 株，其中革蘭氏陰性菌占61.96%（57/92），較革蘭氏陽(yáng)性菌多見(jiàn)，這與2016 年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性檢測(cè)報(bào)告顯示的院內(nèi)分離病原菌較一致[9-11]。呼吸道分泌物標(biāo)本中分離的細(xì)菌占45.65%，以肺炎克雷伯菌為主，占45.24%，存在多重耐藥，對(duì)青霉素類、個(gè)別頭孢類抗生素耐藥性極高。值得注意的是，嗜麥芽窄食單胞菌是常見(jiàn)的條件致病菌，占8.7%（8/92），高于國(guó)內(nèi)普通醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的檢出率（3%～6%）[12]，也高于國(guó)內(nèi)外粒細(xì)胞缺乏癥患者的感染數(shù)據(jù)[13-14]。嗜麥芽窄食單胞菌感染率的增加可能與碳青霉烯類等抗生素的長(zhǎng)期暴露、導(dǎo)管植入、免疫抑制劑的使用等因素有關(guān)[15-16]。因此粒細(xì)胞缺乏癥伴感染患者出現(xiàn)難以控制的肺部感染時(shí)，要考慮到嗜麥芽窄食單胞菌感染的可能，并選擇嗜麥芽窄食單胞菌敏感的抗生素。

血標(biāo)本來(lái)源的致病菌占34.78%，以大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌常見(jiàn)，且存在多重耐藥。文獻(xiàn)顯示粒細(xì)胞缺乏癥伴感染患者血流感染的發(fā)生率在10%～30%，不同機(jī)構(gòu)檢測(cè)出的的革蘭氏陰性菌和陽(yáng)性菌比例不同，但多數(shù)以革蘭氏陰性菌為主[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)與此相符合，可能因?yàn)楸狙芯考{入對(duì)象接受化療者多，發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥者比例高。值得注意的是本研究中粒細(xì)胞缺乏癥伴血流感染的患者有一半以上后期出現(xiàn)多部位感染，考慮與致病菌播散、患者免疫功能減弱、致病菌不易根除等有關(guān)[20-21]。所以，對(duì)合并血流感染的粒細(xì)胞缺乏癥患者，應(yīng)早期、足量、足療程使用敏感抗生素，直至免疫抑制狀態(tài)改善，徹底消滅致病菌。

本研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率較高，與胡付品[22]的發(fā)現(xiàn)一致。2016 版中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱患者的抗菌藥物臨床應(yīng)用指南中指出，鑒于耐藥菌的日益增加，粒細(xì)胞缺乏癥伴感染患者初始藥物選擇，應(yīng)基于當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行情況、細(xì)菌耐藥譜、既往感染情況、導(dǎo)管應(yīng)用情況等綜合考慮，選擇覆蓋耐藥菌的廣譜抗菌藥物[23-24]。

綜上，粒細(xì)胞缺乏癥伴感染常見(jiàn)于各種血液病化療免疫抑制時(shí)，常見(jiàn)感染部位是肺部感染、血流感染，致病菌以革蘭氏陰性菌常見(jiàn)，且細(xì)菌多存在多重耐藥，初始藥物治療應(yīng)綜合各種因素，選擇覆蓋耐藥菌的廣譜抗菌藥物。