楊 靜 薛 秒 姬郁林 曹鑫宇 張 歡 馮 萍▲

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 610000

艾滋病和結(jié)核病是世界上對(duì)人類健康影響最嚴(yán)重的兩大慢性傳染病，而后者又是前者最常見的機(jī)會(huì)性感染[1-3]。雙重感染不僅大幅縮短了人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的潛伏期，還減少了患者的生存時(shí)間[4]。當(dāng)前，抗病毒治療給HIV感染者帶來(lái)了延長(zhǎng)生命的曙光[5]，但只有藥物依從性維持在95%以上才能實(shí)現(xiàn)降低病死率的目標(biāo)[6]。而對(duì)于結(jié)核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者需要外加至少數(shù)月的抗結(jié)核治療，良好的遵醫(yī)囑行為成為此類患者治愈結(jié)核病的根本所在[7]。然而，許多研究顯示其治療依從性不容樂觀[8]，除卻疾病本身，許多社會(huì)和個(gè)體因素圍繞著患者，成為改善治療依從性的阻礙[9]。因此，本研究探討結(jié)核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者治療依從性的影響因素，并構(gòu)建列線圖，為解決患者依從性問題尋找突破口。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2020 年5 月于四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的168 例結(jié)核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者作研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過Western blot 法檢測(cè)證實(shí)HIV（+），經(jīng)γ 干擾素釋放試驗(yàn)、痰培養(yǎng)等手段證實(shí)結(jié)核分枝桿菌感染[10]；②年齡＞18 歲；③量表填寫完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病史；②隨訪期間內(nèi)死亡；③伴有惡性腫瘤、重要器官功能障礙、病情危重。所有患者中失訪7 例，隨訪結(jié)束時(shí)采用Morisky 服藥依從性問卷[11]評(píng)價(jià)其依從性，根據(jù)得分將其分為依從好組（≥6 分，86 例）和依從差組（＜6 分，75 例）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 記錄患者臨床資料，根據(jù)患者病情和指南意見[10]制訂治療方案，首診時(shí)填寫漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[12]、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[13]、社會(huì)支持量表（social support rating scale，SSRS）[14]。HAMD 和HAMA 分別含21 和14 個(gè)條目，每項(xiàng)0～4 分，得分越高抑郁及焦慮的程度越嚴(yán)重。SSRS 分為主觀支持、客觀支持、支持利用度3 個(gè)維度，總分12～66 分，評(píng)分越高表示社會(huì)支持度越高。而后進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，1 次/15 d，以電話或門診的形式進(jìn)行；每次隨訪記錄患者購(gòu)藥記錄，將購(gòu)藥記錄與處方進(jìn)行比較，確保患者在若干時(shí)間段內(nèi)獲取了足夠分量的藥物。Morisky服藥依從性問卷在隨訪結(jié)束時(shí)于門診填寫，問卷包含8 個(gè)項(xiàng)目，總分0～8 分，評(píng)分越高表示服藥依從性越好。

1.2.2 問卷質(zhì)控 所有問卷及量表當(dāng)場(chǎng)填寫并回收，填寫要求介紹均由2 名工作人員進(jìn)行，事先對(duì)2 名工作人員行統(tǒng)一導(dǎo)語(yǔ)培訓(xùn)，注重向患者強(qiáng)調(diào)順應(yīng)問卷調(diào)查要求的意義和目的。問卷填寫過程由患者獨(dú)立完成，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與回收。HAMD、HAMA、SSRS 均發(fā)放168 份，回收168 份，其中161 份為有效問卷，有效率為95.8%，Morisky 服藥依從性問卷發(fā)放161 份，回收161 份，均為有效問卷，有效率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析影響因素。應(yīng)用R（x64，v3.6.1）和rms 包構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，用一致性指數(shù)量化模型預(yù)測(cè)性能，行Bootstrap 內(nèi)部驗(yàn)證，并制作校正曲線。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

依從差組的農(nóng)村戶口占比、HAMD 及HAMA 評(píng)分均高于依從好組，SSRS 評(píng)分低于依從好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。兩組文化程度和家庭月收入比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 依從性影響因素的多因素logistic 回歸分析

以依從性為因變量（依從性差=1，依從性好=0），以文化程度（初中及以下=2，高中或中專=1，大專及以上=0）、家庭月收入（＜5000 元=2，5000～10000 元=1，＞10000 元=0）、戶 口（農(nóng) 村=1，城 市=0）、HAMD、HAMA、SSRS 評(píng)分為自變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示初中及以下文化程度、家庭月收入＜5000 元、農(nóng)村戶口、高HAMD 評(píng)分、高HAMA 評(píng)分均為結(jié)核分枝桿菌/HIV雙重感染患者治療依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均OR ＞1，P ＜0.05），高SSRS 評(píng)分（OR ＜1，P ＜0.05）為其保護(hù)因素。見表2。

表2 依從性影響因素的多因素logistic 回歸分析

2.3 預(yù)測(cè)治療依從性的列線圖模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

預(yù)測(cè)治療依從性相關(guān)因素的一致性指數(shù)為0.914（95%CI：0.856，0.930），校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測(cè)效能良好，見圖1～2。

圖1 預(yù)測(cè)結(jié)核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者治療依從性的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)治療依從性內(nèi)部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線

3 討論

艾滋病和結(jié)核病一直以來(lái)是人類長(zhǎng)期關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題[15]，兩種疾病在共同罹患時(shí)相互促進(jìn)發(fā)展，成為患者死亡的主要原因之一[16]。結(jié)核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者的抗病毒治療和抗結(jié)核治療效益相輔相成[17]，但其中僅27.48%完成了抗結(jié)核療程[18]，艾滋病和結(jié)核病的防控應(yīng)聚焦于改善患者依從性的問題。

傳染病的有效防控繞不開許多社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素[19-20]，本研究中，初中及以下文化程度、家庭月收入＜5000 元、農(nóng)村戶口是患者依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。受教育程度和個(gè)體經(jīng)濟(jì)水平關(guān)系著患者對(duì)本病的認(rèn)知程度和就醫(yī)意愿[21]。相關(guān)研究表明，學(xué)歷文化低、收入少、生活環(huán)境差等問題在農(nóng)村地區(qū)尤為凸顯，未行健康教育的肺結(jié)核患者出現(xiàn)不規(guī)則服藥的危險(xiǎn)性是其他患者的5.352 倍[22]，提示在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，疾病知識(shí)宣傳應(yīng)加大力度、易化理解[23]。

社會(huì)-心理因素是許多疾病治療依從性的關(guān)鍵翹板[24-25]，本研究中高HAMD 和HAMA 評(píng)分為患者依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高SSRS 評(píng)分為其獨(dú)立保護(hù)因素。結(jié)核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者受疾病困擾，勞動(dòng)力和工作精力減弱，容易滋生消極意識(shí)[26]。另外，患者的親人朋友可能缺乏對(duì)傳染途徑的了解而與患者疏離，使患者產(chǎn)生巨大心理痛苦，消磨了治療積極性[27-28]。因此不僅應(yīng)加強(qiáng)宣傳HIV 和結(jié)核病的健康教育，還要建立和完善相應(yīng)社會(huì)機(jī)構(gòu)[29]，給予患者心理和社會(huì)支持服務(wù)。

本研究所建列線圖的一致性指數(shù)為0.914，反映其具有良好的預(yù)測(cè)效能。此模型可基于患者個(gè)人情況建立可靠的依從性評(píng)估體系，有助于盡早對(duì)結(jié)核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者治療積極性進(jìn)行干預(yù)，完善個(gè)體化救治效果。本研究尚存不足之處，樣本有限且患者來(lái)源地局限，因此未能行外部驗(yàn)證，有待擴(kuò)充樣本以豐富研究、提升模型可靠性。

綜上，結(jié)核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者治療依從性與經(jīng)濟(jì)水平、教育程度、負(fù)性情緒等因素有關(guān)，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型能個(gè)性化預(yù)測(cè)患者依從性，幫助工作人員識(shí)別低依從性的高風(fēng)險(xiǎn)患者。