周 亮 鮑春齡 石 程 周麗芳 焦志華 馬 爽 東紅升 東貴榮

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科，上海 200082；3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所針灸科，上海 200030

腦卒中又稱中風(fēng)，是長(zhǎng)期困擾人民健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病、難治病[1]。我國(guó)約有80%的中風(fēng)患者遺留不同程度的肢體功能障礙，而上肢作為生產(chǎn)生活中最重要的肢體，更是中風(fēng)癱瘓的重點(diǎn)、難點(diǎn)[2]。康復(fù)治療是腦卒中后重要的治療方法，可減輕患者的功能障礙[3]，但需要投入大量人力、物力，制約了患者的康復(fù)需求。針灸作為中醫(yī)獨(dú)特的治療方法，操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)小，已逐步被廣大群眾所接受。

東貴榮教授為全國(guó)名中醫(yī)工作室導(dǎo)師、上海市名中醫(yī)，其結(jié)合生物力學(xué)及生物反饋原理，創(chuàng)立了陰陽(yáng)調(diào)衡運(yùn)動(dòng)針?lè)?。在臨床運(yùn)用中不僅能夠增強(qiáng)患者的肌力，還可顯著改善肌張力[4]?；诖?，本研究選取中風(fēng)后上肢癱瘓的患者，通過(guò)觀察陰陽(yáng)調(diào)衡運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委熀蟮男Ч?，旨在提出一種操作簡(jiǎn)便、適用于基層的治療中風(fēng)上肢癱瘓的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月至2018 年12 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）針灸科門診收治的66 例腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組33 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2017-038），患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007 年中國(guó)腦血管病防治指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肢體癱瘓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照Brunnstrom 分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。按照Brunnstrom 分期標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為弛緩癱及痙攣癱，其中對(duì)照組弛緩癱17 例，痙攣癱16 例；實(shí)驗(yàn)組弛緩癱16 例，痙攣癱17 例。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)腦出血或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；②意識(shí)清醒，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；③經(jīng)CT 判定為腦出血穩(wěn)定期；④中風(fēng)發(fā)病1 次或2 次，且本次發(fā)病時(shí)間在6 個(gè)月內(nèi)；⑤年齡40～80 歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；②神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙等疾病引起；③妊娠或哺乳期婦女；④合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病。

1.4 治療方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)組 ①取穴。頭穴：病灶側(cè)百會(huì)透太陽(yáng)穴；上肢取穴：健側(cè)肩髃、曲池、外關(guān)、合谷?；紓?cè)極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵、合谷、后溪。②針刺方法。使用φ0.25×40～60 mm 華佗牌不銹鋼一次性針灸針，75%酒精皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。頭穴透刺方法采用2004 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局推廣方案[9]。針刺順序及方法：先針刺健側(cè)，后針刺患側(cè)，留針30 min，起針后進(jìn)行生物力學(xué)反饋手法治療。健側(cè)采用針刺直刺、捻轉(zhuǎn)瀉法，患側(cè)采用透刺、針刺捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。先健側(cè)合谷穴，同時(shí)患側(cè)進(jìn)行手法第一至四式；針刺外關(guān)，同時(shí)患側(cè)進(jìn)行手法第五式；針刺曲池，同時(shí)患側(cè)進(jìn)行手法第六式；針刺肩髃，同時(shí)患側(cè)進(jìn)行手法第七至九式?；紓?cè)直刺極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵；合谷向后溪透刺；商丘向丘墟透刺；太沖向涌泉深刺；陰陵泉向陽(yáng)陵泉透刺；三陰交向絕骨透刺；陰谷向膝陽(yáng)關(guān)透刺。③生物力學(xué)反饋手法操作。第一式：術(shù)者分別用左手及右手的拇指和食指抵住患者患側(cè)食指及中指指腹及掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，使患食指和中指做背伸運(yùn)動(dòng)和屈曲運(yùn)動(dòng)；再使患側(cè)手指伸直并攏后向兩側(cè)分開(kāi)，其余手指操作同前。第二式：將患掌伸直置于左手，右手手掌并攏并向前用力使患掌手指由指尖開(kāi)始做背伸動(dòng)作，同時(shí)使患側(cè)手掌背伸。第三式：固定患側(cè)手掌，使腕關(guān)節(jié)充分背伸，術(shù)者用掌心使拇指背伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。第四式：術(shù)者左手將患者食指充分背伸，右手拇指尺側(cè)緣由遠(yuǎn)端向近端刮剝患者食指掌側(cè)。同樣方法操作其余手指。第五式：術(shù)者左手握住患者腕關(guān)節(jié)近端，右手使患者腕關(guān)節(jié)背伸、屈曲、尺偏、橈偏，并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)。第六式：術(shù)者握住患者手掌，以患者肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)使腕關(guān)節(jié)充分背伸，再將肘、腕關(guān)節(jié)伸直；再以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，做前臂的旋前及旋后運(yùn)動(dòng)。第七式：術(shù)者使患肢從遠(yuǎn)端到近端依次屈曲指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。伸直后，再使患肢從遠(yuǎn)端到近端依次背伸腕關(guān)節(jié)、屈曲肘關(guān)。第八式：術(shù)者雙手握緊患側(cè)肢體遠(yuǎn)端，用力拔伸的同時(shí)，進(jìn)行向上下，向左右的抖動(dòng)；再向外上方牽拉患肢。第九式：術(shù)者站立于患者床頭，使患者上肢由前屈向外展，再使患者上肢由外展向前屈，術(shù)者有如劃船狀。

1.4.2 對(duì)照組 對(duì)照組的治療方案同實(shí)驗(yàn)組，但不進(jìn)行生物力學(xué)反饋手法操作。

1.4.3 療程及時(shí)間 每例患者治療1 次。治療前，治療后10、20、30 min 分別記錄并比較各指標(biāo)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能[10]，評(píng)分0～66 分，66 分表示上肢功能完全正常，分值越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組FMA 評(píng)分比較

2.2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)FMA 評(píng)分比較 整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組組間、時(shí)間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后10、20、30 min FMA 評(píng)分高于治療前；實(shí)驗(yàn)組治療后20、30 min FMA 評(píng)分低于治療后10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療前，兩組FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后10、20、30 min 實(shí)驗(yàn)組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)FMA 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)FMA 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療后10 min 比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。FMA：Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法

2.2.2 兩組弛緩癱患者各時(shí)間點(diǎn)FMA 評(píng)分比較 整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組組間、時(shí)間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后兩組10、20、30 min FMA 評(píng)分高于治療前；實(shí)驗(yàn)組治療后20、30 min FMA 評(píng)分低于治療后10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療前，兩組FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后10、20、30 min 實(shí)驗(yàn)組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組弛緩癱患者各時(shí)間點(diǎn)FMA 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組弛緩癱患者各時(shí)間點(diǎn)FMA 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療后10 min 比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05

2.2.3 兩組痙攣癱患者各時(shí)間點(diǎn)FMA 評(píng)分比較 整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組組間、時(shí)間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：實(shí)驗(yàn)組治療后10、20、30 min FMA 評(píng)分均高于治療前，對(duì)照組治療后10、20 min FMA 評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后20、30 min FMA 評(píng)分低于治療后10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療前，兩組FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后10、20、30 min 實(shí)驗(yàn)組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組痙攣癱患者各時(shí)間點(diǎn)FMA 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組痙攣癱患者各時(shí)間點(diǎn)FMA 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療后10 min 比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)理論的不斷發(fā)展及創(chuàng)新，運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄗ鳛樾屡d的治療方法已得到廣泛認(rèn)可，其主要是醫(yī)者在針刺治療的同時(shí)，指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)的一種針灸治療方法[11]。目前多應(yīng)用于軟組織疾病及疼痛類疾病[12]、腦血管意外后遺癥[13]、急性咽炎等[14]，而治療中風(fēng)后癱瘓尤為多見(jiàn)。

中風(fēng)偏癱患者在針刺10～30 min 后肌力提高2 個(gè)等級(jí)即是即刻效應(yīng)[15]。針刺中風(fēng)患者可使即刻肌力增加，神經(jīng)功能缺失癥狀改善[16]，提高患者治療及康復(fù)的自信心[17]。近年來(lái)，新興的功能核磁共振成像技術(shù)證實(shí)了針刺后即刻效應(yīng)的產(chǎn)生。代金剛等[18]運(yùn)用該技術(shù)初步探討了針刺即刻效應(yīng)的圖像及定位方法。李小嬌[19]等運(yùn)用靜息態(tài)功能磁共振技術(shù)，觀察針刺風(fēng)池穴即刻后腦效應(yīng)，結(jié)果顯示楔葉、楔前葉、頂下小葉為針刺風(fēng)池穴即刻后效應(yīng)的主要腦區(qū)。

前期研究顯示，陰陽(yáng)調(diào)衡針?lè)烧{(diào)節(jié)中樞運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，提高相應(yīng)區(qū)域的供氧，幫助側(cè)支循環(huán)的有效建立，促進(jìn)腦組織神經(jīng)細(xì)胞的可塑性調(diào)節(jié)[20]。頭穴透刺可激活相應(yīng)的大腦皮層投影區(qū)，調(diào)節(jié)中樞運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，協(xié)調(diào)上下肢運(yùn)動(dòng)[21]。還可以降低血黏度，改善腦部供血[22]，促進(jìn)腦組織的能量代謝，增強(qiáng)腦組織膽堿酯酶活性[23]，同時(shí)針刺可興奮肌梭[24]，將電信號(hào)傳入中樞神經(jīng)，激活相應(yīng)的肌肉產(chǎn)生收縮。運(yùn)用生物力學(xué)反饋手法進(jìn)行適當(dāng)刮剝、牽拉、活動(dòng)關(guān)節(jié)，可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，促進(jìn)良性生物反饋的形成，使腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、手的抓握能力、各關(guān)節(jié)的分離及協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力得到加強(qiáng)，從而使上肢運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)。從中醫(yī)角度分析，針刺可疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)一身陽(yáng)氣，從陽(yáng)引陰，陰?kù)o陽(yáng)動(dòng)，陽(yáng)氣充足可推動(dòng)氣血運(yùn)行，使患肢的肢體功能得到有效激活，配合生物力學(xué)反饋手法可增強(qiáng)其通絡(luò)、強(qiáng)筋的作用，二者配合效果益彰。

本研究結(jié)果顯示，患者的上肢功能在治療后10 min改善明顯，后趨向減弱，甚至恢復(fù)至治療前。目前對(duì)中風(fēng)癱瘓患者針刺后即刻效應(yīng)的研究尚少，對(duì)于即刻效應(yīng)最佳顯效時(shí)間的探索更少。研究證實(shí)[25-26]，中風(fēng)后腦組織受損，主要是血腫本身的占位，其次是周圍血液循環(huán)受到影響，造成神經(jīng)元受到抑制。頭部是容積導(dǎo)體，針刺相應(yīng)穴位產(chǎn)生的刺激，通過(guò)頭部將生物電信號(hào)傳遞到大腦皮層[27]，這種作用可改變腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使被抑制的神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，改善缺血區(qū)半暗帶的局部神經(jīng)元的低氧超級(jí)化狀態(tài)，使大腦皮層各個(gè)功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用顯著加強(qiáng)[28]。被動(dòng)關(guān)節(jié)和肌肉運(yùn)動(dòng)也可使相應(yīng)的皮質(zhì)代表區(qū)域擴(kuò)大，但隨著針刺與肢體被動(dòng)活動(dòng)結(jié)束，相應(yīng)的刺激也隨之消失，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)縮小，故隨著時(shí)間的推移，效果逐漸減弱，甚至失去效果?？梢?jiàn)針刺與生物力學(xué)反饋運(yùn)動(dòng)手法，如果持續(xù)性治療可穩(wěn)定即刻療效，收到更好的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

綜上所述，生物力學(xué)反饋運(yùn)動(dòng)針?lè)纯绦?yīng)明顯，能有效改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，本法操作簡(jiǎn)單，療效更佳，適合在基層進(jìn)一步推廣。