鄭志達(dá) 劉 亞

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院兒童康復(fù)科，江蘇淮安 223300

偏癱是腦卒中常見并發(fā)癥[1]，腦卒中偏癱患者自理能力差、情緒消極悲觀、生活質(zhì)量較低、合并認(rèn)知障礙的概率增高[2-5]?？祻?fù)治療可提高神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性以及興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活能力和自理能力[6-7]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法及個(gè)體化作業(yè)療法是臨床常用的腦卒中康復(fù)療法，其效果已被證實(shí)[8-9]，但單一療法的效果仍待提高。本研究將兩者聯(lián)合，并對強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行改良，以觀察其康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2020 年1 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的80 例腦卒中偏癱患者為研究對象，按照治療方法分為對照組和聯(lián)合治療組，各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱MRI 或CT 診斷為腦卒中，符合腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡20～80 歲；康復(fù)欲望強(qiáng)烈；單側(cè)偏癱且存在Ⅱ～Ⅲ級平衡；生命體征穩(wěn)定；自愿參與本研究且簽署研究知情同意書；符合康復(fù)治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙（輕度認(rèn)知障礙非排除標(biāo)準(zhǔn)）或精神疾?。患韧邮芸祻?fù)訓(xùn)練；癲癇；腦外傷；急慢性感染；合并中毒性腦病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾??；嚴(yán)重視力或聽力受損；濫用藥品史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

基礎(chǔ)治療：早期腦卒中偏癱患者接受神經(jīng)內(nèi)科藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[10]，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括手功能、平衡功能訓(xùn)練，關(guān)節(jié)松動(dòng)及運(yùn)動(dòng)療法，神經(jīng)促進(jìn)療法等，每天2 h，共3 個(gè)月。

對照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上接受個(gè)體化作業(yè)療法進(jìn)行康復(fù)治療，根據(jù)患者教育背景、興趣愛好、家庭環(huán)境、職業(yè)、認(rèn)知及情緒、肢體感覺情況制訂個(gè)體化作業(yè)療法，由我院兩名工作資質(zhì)5 年以上的作業(yè)治療師制訂訓(xùn)練計(jì)劃，個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練以日常生活能力訓(xùn)練（肩關(guān)節(jié)獨(dú)立運(yùn)動(dòng)、肘屈伸運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)背伸、眼手協(xié)調(diào)訓(xùn)練等）、空間與執(zhí)行功能訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、注意力與計(jì)算力訓(xùn)練以及時(shí)間地點(diǎn)定向力訓(xùn)練等為主要內(nèi)容。向作業(yè)治療師反饋患者在作業(yè)過程中的感受、疑問及功能變化，調(diào)整作業(yè)難易及內(nèi)容，以確保順利完成。個(gè)體化作業(yè)療法1～2 h/d，1 次/d，共3 個(gè)月。

聯(lián)合治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行康復(fù)治療。健側(cè)肢體佩戴連指手套以約束手腕部以及指關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)，每天堅(jiān)持佩戴時(shí)間超過90%的活動(dòng)時(shí)間，在睡覺、如廁、洗澡時(shí)才解除強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)。每天進(jìn)行3～4 個(gè)塑形訓(xùn)練（包括取水杯、擰螺絲、撿珠子、寫大字、搭積木、穿孔等），訓(xùn)練前進(jìn)行5～10 min 輕微牽拉訓(xùn)練。塑形動(dòng)作要求患者完成超過自己活動(dòng)能力即可，相應(yīng)給予其肯定和鼓勵(lì)，2 h/d，6 d/周。定時(shí)變換健側(cè)肢體擺放及體位，懸空健側(cè)下肢，患足進(jìn)行踏床、抬臀板式運(yùn)動(dòng)，5～10 min/d。上下肢進(jìn)行循序漸進(jìn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、站位步行訓(xùn)練、坐位平衡的坐位訓(xùn)練、放松與牽拉訓(xùn)練分別10～15 min/d，2 次/d。上述強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法共3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前及治療3 個(gè)月后進(jìn)行評估。①肢體運(yùn)動(dòng)功能采用簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法（Fugl-Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA）[11]及Carroll 上肢功能測試評分（upper extremities functional test，UEFT）[12]評估。UEFT 評分共6 類，33 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～3 分，UEFT 分?jǐn)?shù)越高提示手功能越好；FMA 評分包括上肢部分66 分及下肢部分34 分，F(xiàn)MA 分?jǐn)?shù)越高提示上下肢功能越好。②生活質(zhì)量采用SF-36 健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）評估[13]，共6 個(gè)維度，每個(gè)維度0～100 分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。③日常生活能力采用日常生活活動(dòng)量表Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評分評估[14]，共10 個(gè)項(xiàng)目，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高提示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。④神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評估[15]，共42 分，分?jǐn)?shù)越低提示神經(jīng)功能恢復(fù)越好。⑤認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）[16]評估，滿分30 分，≥26 分為認(rèn)知正常，評分越高提示認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、NIHSS 評分、MoCA 評分比較

治療前，兩組上肢FMA 評分、下肢FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、NIHSS 評分、MoCA 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療3 個(gè)月后，兩組上肢FMA 評分、下肢FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、MoCA 評分高于治療前，且聯(lián)合治療組高于對照組；NIHSS 評分低于治療前，且聯(lián)合治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、NIHSS 評分、MoCA 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、NIHSS 評分、MoCA 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。FMA：Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法；UEFT：Carroll 上肢功能測試評分；BI：Barthel指數(shù)；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評估量表

2.2 兩組治療前后SF-36 評分比較

治療前，兩組SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療3 個(gè)月后，兩組SF-36 評分高于治療前，且聯(lián)合治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后SF-36 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。SF-36：SF-36 健康調(diào)查簡表

3 討論

康復(fù)治療可改善腦卒中偏癱神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量[17-19]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)障礙[20-25]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法者肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量、日常生活能力、神經(jīng)功能及認(rèn)知功能改善情況優(yōu)于單獨(dú)使用個(gè)體化作業(yè)療法。

本研究對強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行改良，將患者訓(xùn)練的動(dòng)作與日常生活相結(jié)合，將訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中，如取水杯、擰螺絲、撿珠子、寫大字、搭積木、穿孔等，確保患者在日常生活中增加使用患側(cè)肢體的頻率，此外本研究在強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法期間，輔助上下肢進(jìn)行循序漸進(jìn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、站位步行訓(xùn)練、坐位平衡的坐位訓(xùn)練、放松與牽拉訓(xùn)練等，提高肢體運(yùn)動(dòng)頻率及幅度。通過不斷增強(qiáng)以及激發(fā)大腦皮質(zhì)活動(dòng)能力來刺激患側(cè)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)將強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)與個(gè)體化作業(yè)療法聯(lián)合后，個(gè)體化作業(yè)療法通過個(gè)性化訓(xùn)練彌補(bǔ)改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)日常生活運(yùn)動(dòng)不足的缺點(diǎn)。個(gè)體化作業(yè)療法通過肢體運(yùn)動(dòng)刺激大腦區(qū)神經(jīng)信號產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，雖然偏癱患者腦功能受損，但個(gè)體化作業(yè)療法通過個(gè)性化運(yùn)動(dòng)吸引患者注意力，激活其重獲運(yùn)動(dòng)的積極性，并刺激局部損傷的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，從而提高其注意覺醒能力[26]。作業(yè)療法可提高大腦皮層與丘腦及下丘腦的興奮性，恢復(fù)受損認(rèn)知功能，與強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法配合促進(jìn)患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)[27-29]。因此個(gè)體化作業(yè)療法聯(lián)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)能更好地彌補(bǔ)彼此缺點(diǎn)，兩者聯(lián)合可增強(qiáng)改善神經(jīng)功能、肢體功能及認(rèn)知功能。

綜上所述，改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合個(gè)體化作業(yè)療法可改善腦卒中偏癱患者肢體障礙、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能，還可提高生活質(zhì)量、日?；顒?dòng)能力。