邵麗娜 李 曄 樊 偉 宋 鍇

江蘇省宜興市人民醫(yī)院腎臟科，江蘇宜興 214200

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者心血管發(fā)病率越來越高，且死亡率高，心因性死亡風(fēng)險(xiǎn)高[1]。MHD 在延長(zhǎng)腎衰患者生存時(shí)間的同時(shí)，加劇了動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化進(jìn)程，MHD 患者的冠心病發(fā)病率較普通人群高10 倍左右[2]，因此，如何識(shí)別高危心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的MHD 患者至關(guān)重要。冠狀動(dòng)脈鈣化積分（coronary artery calcification score，CACs）是動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)志，是心血管疾病和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。已有研究證實(shí)MHD 患者冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）與機(jī)體電解質(zhì)代謝紊亂、糖尿病病史、低白蛋白血癥等因素有關(guān)[4-6]，但目前尚無統(tǒng)一定論。因此開展本研究以探討MHD 糖尿病腎病患者冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018 年1 月至12 月江蘇省宜興市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行MHD 的91 例糖尿病腎病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②透析≥3 次/周、≥4 h/次；③透析齡≥6 個(gè)月；④一般情況及精神狀況平穩(wěn)；⑤臨床資料完整；⑥患者同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行甲狀旁腺切除術(shù)；②近1 個(gè)月內(nèi)使用碳酸鑭、抗過敏藥物、加巴噴丁等可能影響?zhàn)W的藥物；③近1 個(gè)月內(nèi)合并感染；④合并惡性腫瘤或慢性肝炎。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方案 透析機(jī)為Fresenius 4008s（德國(guó)費(fèi)森有限公司），透析器為Fresenius 1.4 m2（德國(guó)費(fèi)森有限公司），自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管是透析通路，透析血流量為200～300 ml/min，透析液流量設(shè)定為500 ml/min。

1.2.2 臨床資料收集 患者臨床基本特征包括性別、年齡、透析齡、原發(fā)疾病、吸煙史、血壓、近1 個(gè)月內(nèi)鈣劑（包括碳酸鈣、醋酸鈣）和活性維生素D 使用情況；同時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行視覺模擬評(píng)分量表（visual analogue scoring scale，VAS）計(jì)算瘙癢評(píng)分。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)我院檢驗(yàn)系統(tǒng)收集患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，具體為血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、白細(xì)胞（white blood cells，WBC）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophils/lymphocytes ratio，NLR）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）、鐵蛋白。血液透析前后分別采取患者靜脈血，測(cè)定血尿素氮，計(jì)算血液透析充分性（Kt/V）。文中所提血鈣均為校正鈣，校正鈣的計(jì)算公式：校正鈣（mmol/L）=實(shí)測(cè)鈣-0.02×[ALB（g/L）-40]。

1.2.4 CACs 及分組 收集患者冠狀動(dòng)脈CT 血管造影，Agatston 法計(jì)算CACs[7]，并根據(jù)Rumberger 法[8]對(duì)CAC 程度進(jìn)行分組：＜10 分為非CAC 組，＞10 分為CAC 組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；logistic 回歸模型法分析影響MHD 糖尿病腎病患者冠狀動(dòng)脈鈣化的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 糖尿病腎病患者CAC 的單因素分析

兩組年齡、透析齡、吸煙史、血鈣、iPTH、瘙癢評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 MHD 糖尿病腎病患者CAC 的多因素分析

以CAC 為因變量，表1 中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞60 歲、有吸煙史、iPTH＞302.71 pg/ml、瘙癢評(píng)分≥4 分是MHD 糖尿病腎病患者CAC 的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＞0.05）。見表2。

表2 MHD 糖尿病腎病患者CAC 的多因素分析

3 討論

研究證實(shí)，MHD 患者出現(xiàn)CAC 風(fēng)險(xiǎn)高，全球MHD患者的CAC 患病率為24%～93%，合并患病率為65%[9-10]。本研究中，91 例MHD 糖尿病腎病患者CAC患病率為69.23%，與既往研究報(bào)道相一致。

既往研究報(bào)道了多種MHD 患者CAC 的危險(xiǎn)因素，如年齡等一般因素及尿毒癥相關(guān)的因素如透析齡及用藥情況等[11]。臨床上相關(guān)指標(biāo)識(shí)別MHD 患者發(fā)生CAC 具有重要價(jià)值，如炎癥標(biāo)志物及血清胎球蛋白A 等[12-15]。然而logistic 回歸分析顯示僅年齡、吸煙史、iPTH、瘙癢評(píng)分是MHD 糖尿病腎病患者CAC 的危險(xiǎn)因素，而血磷與MHD 糖尿病腎病患者CAC 無關(guān)，分析原因可能與本研究納入患者治療過程中應(yīng)用非含鈣磷結(jié)合劑，影響了機(jī)體內(nèi)鈣磷含量。

本研究結(jié)果顯示，兩組炎癥指標(biāo)WBC、NLR、hsCRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），雖然既往研究均顯示NLR 是血管及心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素[16-17]，但本研究未發(fā)現(xiàn)NLR 與CAC 之間的聯(lián)系，可能與樣本量過少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)瘙癢評(píng)分與CAC 顯著相關(guān)，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這是由于尿毒癥所致瘙癢與CAC 兩者之間有潛在共同的病理機(jī)制，如鈣磷代謝紊亂[18-21]。此外，CAC 的病理機(jī)制涉及輔助性T 細(xì)胞（TH）活化[22-23]，而皮膚瘙癢癥與TH 細(xì)胞活性釋放炎癥介質(zhì)有關(guān)?；谏鲜鼋Y(jié)果，本研究首次提出MHD 瘙癢患者可能更易出現(xiàn)CAC，且CAC 可能進(jìn)展更快。但本研究作為小樣本、單中心研究，納入樣本量較少，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，后期仍需開展深入研究，闡明更多問題。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示MHD 糖尿病腎病患者CAC 患病率高，年齡、吸煙史、iPTH、瘙癢評(píng)分是MHD 糖尿病腎病患者發(fā)生CAC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)師在治療過程中，應(yīng)注意對(duì)高?；颊叩淖R(shí)別，早期干預(yù)，提高患者臨床預(yù)后，降低心血管發(fā)病率。