柯居中 吳 抗 劉曉琳 邱 樺 王文靜 王小楠 阮曉楠 林 濤▲

1.上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心 復(fù)旦大學(xué)浦東預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院，上海 200136；2.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院（同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院）臨床研究與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，上海 200090

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和居民生活方式的改變，我國的疾病譜由傳染病為主轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊橹?，冠心病等心腦血管疾病已成為中國居民的首要死因[1]。冠心病是由多種因素共同作用引發(fā)的疾病，其發(fā)病機制至今仍未十分明確。心血管疾病危險因素及不健康生活方式的普遍存在，預(yù)示著人群心血管疾病的高發(fā)病率和嚴重的疾病負擔(dān)，加強心血管病的預(yù)防工作刻不容緩[2-3]。上海市浦東新區(qū)作為全國經(jīng)濟快速發(fā)展的龍頭地區(qū)，近三十年來居民生活方式逐漸西方化和現(xiàn)代化，人口老齡化問題日益嚴重，城鄉(xiāng)發(fā)展不均，發(fā)達與落后地區(qū)并存。這些現(xiàn)狀，使浦東新區(qū)具有獨特的人文地域特點，同時也面臨著嚴峻的慢性病防治形勢。本研究旨在了解上海市浦東新區(qū)的冠心病發(fā)病情況，探討冠心病危險因素水平與發(fā)病的關(guān)聯(lián)性，為進一步探索冠心病的預(yù)防控制方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2013 年3 月起開展基線調(diào)查，基線調(diào)查對象為年齡≥15 歲的浦東新區(qū)常住人口?；€調(diào)查人群選擇采用多階段分層隨機抽樣方法，共包括3 個階段。第1 階段于將浦東新區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道按照經(jīng)濟好、中、差分為3 層，每層隨機抽取4 個，共抽出12 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道；第2 階段將抽中的12 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道中的352 個居委或村委由SAS 軟件隨機編號，每個居委或村委產(chǎn)生1～10 的隨機數(shù)，抽取所有編號為1 的34 個村委或居委；第3 階段在抽到的居委或村委中按11%的比例確定樣本量，用隨機數(shù)字表法確定第1 戶調(diào)查家庭的門牌號，隨后按門牌號從小到大的順序調(diào)查，直至達到該居委或村委的期望調(diào)查人數(shù)[4]。共有10 657 例納入基線調(diào)查，其中708 例患有冠心病，3058 例未參與隊列隨訪研究，其他6891 例進入冠心病發(fā)病觀察隊列。所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。通過追蹤隨訪現(xiàn)場調(diào)查、與醫(yī)聯(lián)平臺數(shù)據(jù)庫和生命統(tǒng)計死亡庫匹配獲取調(diào)查對象的疾病結(jié)局。隊列隨訪至2016 年12 月31 日，共隨訪到273 例發(fā)生冠心病。

1.2 調(diào)查方法

采用統(tǒng)一設(shè)計的流行病學(xué)調(diào)查表開展面對面調(diào)查，包括人口學(xué)資料（姓名、性別、出生日期、婚姻狀況等）、疾病史和主要危險因素（吸煙、飲酒、睡眠習(xí)慣等）；身體指標測量包括身高、體重、腰圍、臀圍和血壓。身高采用長2.0 m、精確度為0.1 cm 的身高計測量；體重采用最大150 kg、精確度為0.1 kg 的體重計測量；腰臀圍采用長1.5 m，寬1 cm，精確度為0.1 cm的腰圍尺測量。血壓和心率使用歐姆龍HEM-7012電子血壓計測量。對調(diào)查當(dāng)天收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg 的調(diào)查對象，均于調(diào)查后1 個月內(nèi)完成2 次血壓追蹤測量。

1.3 實驗室檢查

囑調(diào)查居民過夜禁食，晨起后在調(diào)查現(xiàn)場空腹抽取肘靜脈血送檢。血中三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（postprandial glucose，PPG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）和C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）等指標的檢測由統(tǒng)一具有臨床檢驗資格的綜合性醫(yī)院檢測完成，所有樣品均于采血后2 h 內(nèi)完成檢測。

1.4 相關(guān)疾病診斷標準

冠心病診斷依據(jù)1979 年的世界衛(wèi)生組織標準[5]并結(jié)合冠心病疾病史。冠心病包括心絞痛、心肌梗死、無癥狀心肌缺血和缺血性心力衰竭。高血壓診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[6]中的診斷標準，SBP≥140 mmHg 和/或DBP≥90 mmHg。肥胖診斷依據(jù)中國肥胖問題工作組標準[7]，界定體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2為偏瘦，18.5≤BMI＜24 kg/m2為正常體重，24≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm 為中心性肥胖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用EpiData3.1 軟件實行數(shù)據(jù)雙錄入，建立數(shù)據(jù)庫并進行一致性檢驗；運用SAS 9.4 以及Stata 11.0軟件對數(shù)據(jù)庫作進一步的數(shù)據(jù)清洗及變量處理；運用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料以中位數(shù)四分位間距[M（Q）]進行統(tǒng)計描述，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗。采用Cox 模型探討冠心病發(fā)病的影響因素。標化發(fā)病率包括中國人口標化發(fā)病率（中標率，采用2010 年全國人口構(gòu)成）和世界人口標化發(fā)病率（世標率，采用1966 年世界標準人口年齡構(gòu)成）。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病發(fā)病情況

隊列總計觀察人年數(shù)為20 303.91 人年，隨訪觀察時間中位數(shù)為3.00（2.92，3.08）年，最長觀察時間為3.92 年，最短觀察時間為0.08 年。共隨訪到273 例發(fā)生冠心病，男108 例，女165 例。冠心病累積發(fā)病率為3.96%，中標率為1.76%，世標率為1.74%，發(fā)病密度13.45/千人年；男性累積發(fā)病率為4.15%，中標率為1.78%，世標率為1.77%，發(fā)病密度14.12/千人年；女性累積發(fā)病率為3.85%，中標率為1.75%，世標率為1.73%，發(fā)病密度13.14/千人年。冠心病累積發(fā)病率隨年齡增長呈持續(xù)上升趨勢，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；不同性別發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 上海市浦東新區(qū)社區(qū)居民冠心病發(fā)病情況（例）

2.2 不同基線特征人群冠心病發(fā)病情況比較

單因素分析顯示，高齡、離婚或喪偶、居住在農(nóng)村、睡眠＜7 h、中心性肥胖、患有高血壓的人群中冠心病發(fā)病率顯著高于對照人群，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同基線特征人群冠心病發(fā)病率比較[例（%）]

2.3 有無冠心病人群基線測量指標比較

冠心病患者TG、LDL、PPG、HbA1c、CRP 水平均高于未發(fā)生冠心病人群，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 冠心病患者與未發(fā)病人群基線測量指標比較[M（P25，P75）]

2.4 冠心病發(fā)病危險因素關(guān)聯(lián)分析

以所有觀察指標為自變量，隨訪期間是否發(fā)生冠心病為因變量，進行Cox 回歸分析，采用逐步法篩選自變量。分類變量賦值情況見表4。結(jié)果顯示，年齡＞55 歲、高血壓、睡眠＜7 h、中心性肥胖是冠心病發(fā)生的影響因素（HR ＞1，P ＜0.05）。見表5。

表4 多因素Cox 回歸分類變量賦值表

表5 影響冠心病發(fā)病的多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究為前瞻性隊列研究，隨訪觀察中位時間為3.00 年，冠心病累積發(fā)病率為3.96%，發(fā)病密度為13.45/千人年。國內(nèi)不同地區(qū)的監(jiān)測結(jié)果顯示，冠心病的全人群年發(fā)病 率為178.79/10 萬[8]～244.12/10 萬[9]。廣西壯族自治區(qū)南寧市的一項趨勢研究顯示，冠心病年平均發(fā)病率為110.29/10 萬[10]，均低于本研究人群。由于本研究的樣本人群為多階段分層隨機抽樣獲得，具有一定代表性，提示上海市浦東新區(qū)冠心病防控形勢十分嚴峻。

本研究顯示，男性和女性的冠心病發(fā)病率均隨年齡增長而升高，年齡是冠心病發(fā)病不可避免的危險因素，與以往的研究結(jié)果一致[11]。冠心病中老年多發(fā)，中老年人群發(fā)病率遠高于年輕人群[12]，因此中老年人群是冠心病早期篩查工作的重點。

高血壓是冠心病發(fā)病的重要危險因素，本研究中高血壓患者的冠心病發(fā)病風(fēng)險是血壓正常者的1.58 倍。動脈內(nèi)血壓上升可加速動脈粥樣硬化斑塊形成，同時造成血液動力學(xué)改變，引起動脈僵直，影響冠狀動脈灌注[13]。高血壓患者在未來10 年內(nèi)發(fā)生冠心病的風(fēng)險顯著高于血壓正常人群[14]。開展高血壓患者規(guī)范管理，預(yù)防老齡化引起的高血壓和血管損傷，以及積極開展降壓治療和定期隨訪，是預(yù)防冠心病的首要手段[15]。Thomopoulos 等[16]對多項隨機對照試驗的綜述顯示，在高血壓人群中開展5 年降壓治療，可降低16%的冠心病發(fā)病風(fēng)險。

本研究證實睡眠不足會增加冠心病發(fā)病風(fēng)險。多項隊列研究都證實了睡眠不足的不良健康影響，睡眠不足的人群發(fā)生高血壓[17]、心腦血管疾病[18-19]和死亡[20]等多種不良結(jié)局的風(fēng)險均高于睡眠正常人群。長期睡眠不足會對內(nèi)分泌、免疫和代謝等多個機體系統(tǒng)產(chǎn)生復(fù)雜的影響。睡眠不足會提高交感神經(jīng)的興奮性，引起心率變異性降低、血壓升高和兒茶酚胺代謝增加[21]。此外，睡眠剝奪會改變下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性，導(dǎo)致機體腎上腺皮質(zhì)激素水平增加[22]。

中心性肥胖不僅是心腦血管疾病的重要危險因素，也與高血壓、糖尿病等多種疾病存在關(guān)聯(lián)[23]。中心性肥胖作為慢性病的預(yù)測指標，比BMI 和體重更加有效[24]。BMI 正常但有中心性肥胖人群死于心腦血管疾病的風(fēng)險高于無中心性肥胖的人群[25]。本研究顯示中心性肥胖者的冠心病發(fā)病風(fēng)險增加，因此在針對肥胖人群開展干預(yù)措施時，需同時考慮BMI 和中心性肥胖兩個指標作綜合判斷。

冠心病的發(fā)病危險因素中，多種可逆危險因素如高血壓、睡眠不足、中心性肥胖等，都可以通過改變生活方式來改善。因此對這些危險因素進行早期識別和早期干預(yù)顯得極為重要。應(yīng)有重點的針對高危人群開展健康教育及綜合性干預(yù)，從一級預(yù)防層面預(yù)防冠心病發(fā)生。