侯文娜 陳 陽 趙志慧 路迎龍 寧 建

1.河北省唐山市眼科醫(yī)院病理科，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，河北唐山 063000；3.河北省唐山市眼科醫(yī)院眼表外科，河北唐山 063000

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是眼周最常見的惡性腫瘤[1-2]，其生物學(xué)行為因其病理學(xué)類型不同而有不同特點(diǎn)，鱗狀細(xì)胞BCC 和硬化型/多形性BCC 較色素性BCC 和結(jié)節(jié)型BCC 更具有侵襲性，由于其具有侵犯深部組織及增長(zhǎng)快速的特點(diǎn)，如果不進(jìn)行早期診斷，會(huì)造成轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加及預(yù)后不良，常見類型診斷并不困難，但少見類型和其他類型皮膚癌及部分良性毛囊腫瘤在大體及組織學(xué)形態(tài)上有相似，為避免誤、漏診可能導(dǎo)致的過度治療或治療不足的情況，本文將探討眼周少見類型BCC 的臨床及組織病理學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、診療及預(yù)后，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)以期提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)該類腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009 年1 月至2019 年6 月河北省唐山市眼科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）116 例眼周BBC 患者的臨床和病理資料，其中男57 例，女59 例；年齡42～92 歲，中位年齡65 歲；腫物發(fā)生于左眼60 例（左眼上瞼13 例、左眼下瞼46 例、左眼內(nèi)眥1 例），右眼56 例（右眼上瞼6 例、右眼下瞼48 例、右眼內(nèi)眥2 例）。臨床表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀腫物，部分伴破潰，病程為2 個(gè)月～7 年。患者隨訪資料通過電話咨詢獲取。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

116 例手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛溶液固定10 h，95%乙醇、無水乙醇至二甲苯脫水、浸蠟各1 h，石蠟包埋，4 μm 厚連續(xù)切片，行蘇木精-伊紅染色：石蠟切片于二甲苯Ⅰ、Ⅱ各脫蠟10 min，無水乙醇、95%乙醇、75%乙醇各1 min，水洗1 min，蘇木精染液染5 min，水洗1 min，1%鹽酸酒精分化數(shù)秒，水洗回藍(lán)10 min，伊紅染液（水溶性）30 s，稍洗，95%乙醇、無水乙醇脫水，二甲苯透明，封片，鏡檢。部分病例行免疫組織化學(xué)染色用于鑒別診斷：石蠟切片于二甲苯Ⅰ、Ⅱ各脫蠟10 min，無水乙醇、95%乙醇、75%乙醇各1 min，水洗1 min，EDTA 抗原修復(fù)液修復(fù)上氣30 s，至冷水泡，20 min，3%H2O2孵育10 min，PBS 沖洗3 min 重復(fù)3 次，滴加一抗，4℃孵育過夜，PBS 沖洗5 min 重復(fù)3 次，滴加辣根過氧化物酶標(biāo)記的工作液（二抗），室溫孵育30 min，PBS 沖洗5 min 重復(fù)3 次，滴加DAB 顯色劑顯色，自來水充分沖洗后，蘇木精復(fù)染，1%鹽酸酒精分化，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片，鏡檢。光鏡下重點(diǎn)觀察少數(shù)類型BBC 的組織學(xué)特點(diǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《世界衛(wèi)生組織（2018）皮膚腫瘤組織學(xué)分類》[3]標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

116 例眼周BBC 中可見典型腫瘤生長(zhǎng)外觀，腫瘤直徑0.3～5.0 cm，呈堅(jiān)硬結(jié)節(jié)狀，部分有皮損或潰瘍，部分有色素沉著，呈灰藍(lán)、灰黑色。結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌64 例（55.2%），真皮內(nèi)有多個(gè)大小不等、形狀不一的癌細(xì)胞團(tuán)，團(tuán)塊中央部細(xì)胞排列紊亂，周邊癌細(xì)胞呈柵欄狀排列，與周圍纖維間質(zhì)出現(xiàn)空白帶。結(jié)節(jié)型伴浸潤(rùn)性混合型BBC 18 例（15.5%），腫瘤部分區(qū)伴不規(guī)則浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，周邊柵欄排列不明顯。鱗狀細(xì)胞BBC 17 例（14.7%），可伴有鱗狀細(xì)胞癌巢或角化珠。色素性BBC 11 例（9.5%），可見有大量色素位于癌細(xì)胞之間、黑色素細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)中吞噬黑色素的細(xì)胞內(nèi)，間質(zhì)可見黏液變性。硬化型BBC 6 例（5.1%），癌細(xì)胞常見為單層或雙層排列，呈條索狀，廣泛分布于大量纖維組織的間質(zhì)中，見圖1～2。

圖1 腫瘤外觀

圖2 腫瘤病理類型

3 討論

BBC 好發(fā)于中老年人，結(jié)節(jié)型BCC 多見[4]，鱗狀細(xì)胞BCC、色素性BCC、硬化型/多形性BCC 少見[5-6]。腫物外觀形態(tài)多樣，早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，雖然臨床可以通過皮膚鏡、超聲檢查等[7-8]輔助診斷，但最終還應(yīng)依靠病理結(jié)果診治。典型的結(jié)節(jié)型BCC 較易診斷，但BCC 向皮膚附屬器或鱗狀細(xì)胞分化時(shí)，常被誤診為瞼板腺癌、鱗狀細(xì)胞癌[9]，富含色素的BCC容易被誤診為色素痣、脂溢性角化病或惡性黑色素瘤[10]，因此，少見類型BBC 需要鑒別診斷：①瞼板腺癌?？梢娖ぶ偌?xì)胞分化，細(xì)胞異型性較大，免疫組化標(biāo)記EMA、BerEp4、AR 和adipophilin 可輔助診斷[11]。②鱗狀細(xì)胞癌。不見癌團(tuán)周圍柵欄狀排列及人工收縮裂隙，分化好者細(xì)胞較大，可見細(xì)胞間橋，可出現(xiàn)角化珠，但低分化者癌細(xì)胞呈梭形，免疫組化標(biāo)記P63、P40、EMA、CK5/6、Ber-EP4 可輔助診斷。③惡性黑色素瘤?？梢娒黠@異型的黑素細(xì)胞彌漫增生、浸潤(rùn)生長(zhǎng)，免疫組化標(biāo)記HMB45、Melan-A、S-100、Cyclin D1、P53、Ki67 可明確診斷[12]。④毛發(fā)上皮瘤。毛發(fā)上皮瘤與基底細(xì)胞癌組織學(xué)表現(xiàn)非常相似[13]，真皮內(nèi)形成的由基底樣細(xì)胞構(gòu)成的巢片狀及條索狀腫物，整體結(jié)構(gòu)界限清，可呈花瓣樣，部分病例也可與表皮相連，尤其硬化性毛發(fā)上皮瘤[14]與硬化型/多形性BCC 鑒別會(huì)更加困難，有學(xué)者認(rèn)為免疫組化標(biāo)記CD10、CD15 有助于診斷[15]。在實(shí)際應(yīng)用中，診斷應(yīng)更看重其組織學(xué)結(jié)構(gòu)是否具有對(duì)稱及伴鈣化的角質(zhì)囊腫或有毛囊皮脂腺分化等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)有助于毛發(fā)上皮瘤的診斷。⑤毛母細(xì)胞瘤。一般無顯著裂隙、核分裂及異型性，免疫標(biāo)記CK7、Bcl-2、CD10、CD34、AR 的表達(dá)，比較有助于這兩種疾病的診斷[16-17]。有學(xué)者[18]提出乳頭狀間質(zhì)小體是伴腫瘤上皮的卵圓形間質(zhì)成分，出現(xiàn)這一特點(diǎn)則高度提示為良性、生毛性腫瘤。以上為眼周常見的腫瘤類型，同時(shí)一些不常見的基底樣毛囊錯(cuò)構(gòu)瘤、毛囊漏斗部腫瘤、Merkel 細(xì)胞癌、微囊性附屬器癌等也需注意鑒別。雖然免疫組化對(duì)疑難病例診斷會(huì)有所幫助，但并無一項(xiàng)指標(biāo)是完全特異和敏感的，因此仍要結(jié)合臨床特點(diǎn)、組織學(xué)形態(tài)及辨證地分析免疫組化結(jié)果，最終得出正確的診斷。

關(guān)于本病的診療及預(yù)后，張婭等[19]認(rèn)為病理類型是影響B(tài)BC 手術(shù)安全切緣的獨(dú)立因素，有學(xué)者[20]回顧性分析13 例頸面部鱗狀細(xì)胞BCC 患者資料，超過1/3 患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，1 例硬化型/多形性BCC7 個(gè)月后出現(xiàn)頜下區(qū)的轉(zhuǎn)移[21]，可以看出鱗狀細(xì)胞BCC 和硬化型/多形性BCC 更具有侵襲性，腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要更加復(fù)雜的手術(shù)方法治療。也有學(xué)者[22-23]認(rèn)為腫瘤解剖位置及切除范圍的大小與復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，對(duì)于大的、高風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤或解剖位置敏感的腫瘤最好考慮應(yīng)用復(fù)發(fā)率較低、預(yù)后較好的Mohs 顯微外科手術(shù)，對(duì)于直徑＜1 cm 界限清楚的面部色素型BBC 可采用窄緣切除手術(shù)方法[24]，眼周位置特殊，在治療方面雖然有多種方案[25]，我院一直采用的Mohs 顯微描記手術(shù)方法，即使有腫物過大、切緣陽性的病例，經(jīng)電話隨訪，至今未復(fù)發(fā)。

綜上所述，通過對(duì)少數(shù)類型BBC 的臨床病理特點(diǎn)分析，可以提高臨床及病理醫(yī)師診斷的敏感度，及時(shí)對(duì)患者采取合理的治療方案，降低誤診及復(fù)發(fā)的概率。