楊培金 田衛(wèi)兵 邱娟 朱國璽

磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)是指CT表現(xiàn)為局限性淡薄密度增高影，同時可見變形的氣管、血管束以及小葉間隔的一種特殊結(jié)節(jié)[1]。臨床研究表明，肺泡間隔增厚或者某些肺泡腔包裹著液體、細(xì)胞以及組織碎片，是導(dǎo)致GGN的病理基礎(chǔ)[2]。肺GGN主要與感染、組織水腫、間質(zhì)纖維化以及惡性腫瘤密切相關(guān)，惡性率明顯升高。通過GGN的CT表現(xiàn)來判斷肺部結(jié)節(jié)的良惡性已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，但還較少研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法定量比較各項(xiàng)CT征象的診斷效能。本研究分析了我院97例肺CT檢查發(fā)現(xiàn)GGN的患者資料，采用ROC曲線定量比較不同CT征象的診斷效能，進(jìn)一步明確具有較高指導(dǎo)價值的CT征象，以期為臨床診斷提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2019年6月～2020年6月我院收治97例肺GGN患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT檢查顯示為GGN，并經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢確診；(2)年齡≥18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并全身腫瘤疾??；(2)臨床資料不完整者。其中男62例，女35例；年齡41～79歲。按病理檢查結(jié)果分為良性組(38例)與惡性組(59例)。

二、方法

1 CT檢查

所有患者均接受Philiphs Briliance 256i CT掃描檢查，掃描參數(shù)設(shè)定為：管電壓120kV，管電流150mA，層厚5mm，1.25～1.55mm薄層重建。掃描范圍包括雙側(cè)肺尖至肺底部位。掃描結(jié)束后采用重組技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，獲得多方位多平面清晰圖像。

2 圖像分析

由2名影像科醫(yī)師(工作年限>5年)獨(dú)立閱片，雙盲評審，結(jié)果不一致時經(jīng)協(xié)商后給出一致意見，如仍無法達(dá)成一致，則由影像科主任醫(yī)師閱片并最終評定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

入組患者經(jīng)病理檢查診斷為良性病變38例，包括結(jié)核病10例(26.31%)、炎性肉芽腫病變9例(23.68%)、真菌感染7例(18.42%)、不典型腺瘤樣增生10例(26.32%)、局灶性肺纖維化2例(5.2%)；惡性病變59例，包括腺癌56例(94.92%)、鱗癌3例(5.08%)。惡性病變患者有腫瘤家族史比例高于良性病變患者(P<0.05)，其他一般資料無明顯差異(P>0.05)(見表1)。

表1 良惡性GGN患者一般資料比較

二、良惡性GGN的CT影像學(xué)特征比較

研究中觀察到，大部分惡性病變病灶直徑較大、形狀不規(guī)則、以實(shí)性結(jié)節(jié)為主、可見分葉征、毛刺征等(圖1)；良性病變大多形態(tài)較規(guī)則，密度較低(見圖2)。

圖1 患者：女，52歲，右肺上葉后段微小浸潤性腺癌。1A、1B：病變最大直徑7.4mm、呈純毛玻璃樣結(jié)節(jié)，見淺分葉征、毛刺征、血管集束征。1C：免疫組化(HE×400)，CCAM5.2 陽性，1D：病理鏡下示腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁以伏壁生長為主，浸潤灶<0.5 cm，增寬的肺泡間隔見纖維成分(HE×200)。

圖2 患者：男，41歲，右肺上葉尖段局灶性肺纖維化。2A：病灶最大直徑6mm，呈磨玻璃樣結(jié)節(jié)，形狀較規(guī)則，無分葉征、毛刺等； 2B、2C：免疫組化(HE×400)，CK7陽性，病理見肺組織局部間質(zhì)纖維組織增生，色素沉著；可見血管增生、有充血改變。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，惡性組病變直徑大于良性組，形狀不規(guī)則、邊界光滑、分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征、胸膜凹陷征以及mGGN顯示率高于良性組(P<0.05)(見表2)。

表2 良惡性GGN患者的CT征象比較

三、各項(xiàng)CT征象診斷惡性GGN的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，胸膜凹陷征(AUC=0.771)、邊界光滑(AUC=0.763)、分葉征(AUC=0.731)的AUC值較高(P<0.001)(見表3、圖3)。

圖3 CT征象預(yù)測惡性GGN的ROC曲線

表3 各項(xiàng)CT征象預(yù)測惡性GGN的ROC分析

四、各項(xiàng)CT征象單獨(dú)及聯(lián)合診斷惡性GGN的效能

診斷惡性GGN靈敏度較高的是胸膜凹陷征(77.97%)及邊界光滑(76.27%)，特異性較高的是分葉征(86.84%)、邊界光滑(76.32%)、毛刺征(76.32%)、胸膜凹陷征(76.32%)。陽性預(yù)測值較高的有分葉征(87.50%)、胸膜凹陷征(83.64%)、邊界光滑(83.33%)，陰性預(yù)測值較高的有胸膜凹陷征(69.05%)、邊界光滑(67.44%)。其中AUC值較高的三項(xiàng)征象聯(lián)合(邊界光滑+分葉征+胸膜凹陷征)診斷惡性GGN的敏感度為54.24%，特異度為97.37%(見表4)。

表4 CT征象單獨(dú)及聯(lián)合診斷惡性GGN的效能(%)

討 論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，GGN尤其是較長時間持續(xù)存在的GGN提示肺癌可能性較大，但該類病灶通常代謝率較低，采用PET/CT以及腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行診斷存在較大難度。CT引導(dǎo)下穿刺活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，并且敏感度欠佳，檢出率較低。因此，分析、總結(jié)GGN的CT影像學(xué)特征，對于肺部病變的早期良惡性鑒別具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究比較了良惡性GGN的CT征象特點(diǎn)，并采用ROC曲線定量分析各種不同征象鑒別良惡性GGN的診斷效能，結(jié)果顯示，病變直徑、形狀不規(guī)則、邊界光滑、分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征、胸膜凹陷征以及mGGN診斷惡性GGN的AUC值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中胸膜凹陷征(AUC=0.771)、邊界光滑(AUC=0.763)、分葉征(AUC=0.731)的AUC值較高，而病變直徑的AUC值最低(AUC=0.643)，這表明，上述CT征象均可為GGN的良惡性鑒別提供參考依據(jù)，其中尤其以病灶邊界狀況、胸膜凹陷征、分葉征具有較高的指導(dǎo)價值。

邊界光滑是惡性病灶的主要CT表現(xiàn)之一，這是由惡性GGN的病理基礎(chǔ)決定的。惡性病灶邊緣腫瘤細(xì)胞在短期內(nèi)生長、分化加快，壓迫周圍組織從而形成假包膜[3]。由于存在假包膜，因此CT檢查顯示為病灶與組織邊界光滑、清楚。而炎癥反應(yīng)等良性病變可導(dǎo)致滲出液從肺泡孔擴(kuò)散，使周圍肺泡間隔增厚，因此病灶與相鄰肺組織界限模糊不清[4]。

已有研究指出，惡性病灶形成過程中，受結(jié)節(jié)部位血管、支氣管以及纖維組織牽拉，其膨脹生長呈不均衡狀態(tài)，病灶自身促纖維化反應(yīng)生成的纖維帶，向局部血管、支氣管以及淋巴管等浸潤，導(dǎo)致結(jié)節(jié)出現(xiàn)分葉狀突出[5]。張亞娟等[6]研究報道，與良性GGN比較，惡性GGN呈現(xiàn)分葉征的比例高達(dá)60%以上。已有研究指出，分葉征是肺部惡性腫瘤的獨(dú)立危險因素[7]。李月月等[8]認(rèn)為，惡性GGN同時存在分葉征與毛刺征，并且兩者比較，分葉征提示惡性風(fēng)險更高。本研究中惡性組分葉征顯示率(59.32%)明顯高于良性組(13.16%)，表明分葉征、是判斷良惡性的重要CT征象，在提示GGN的惡性風(fēng)險方面有較高參考價值。

胸膜凹陷征是反映病灶附近組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的CT征象，在良性組與惡性組之間的差異更加突出。其病理基礎(chǔ)是病灶內(nèi)部發(fā)生纖維化，瘢痕收縮并通過肺組織的纖維間質(zhì)牽拉臟層胸膜，導(dǎo)致胸膜凹陷[5]。已有研究報道，原位腺癌患者腫瘤鄰近胸膜無凹陷表現(xiàn)，微浸潤腺癌及浸潤性腺癌，鄰近胸膜向腫瘤方向牽拉，產(chǎn)生的間隙由胸腔液體填充，同時鏡下見成纖維細(xì)胞呈大梭形，并具有了肺腺癌細(xì)胞核的一些特點(diǎn)，而且浸潤性腺癌患者腫瘤成纖維細(xì)胞較微浸潤腺癌患者增多，表明胸膜凹陷征與惡性病變的病理分級密切相關(guān)[9]。張東軍等[10]發(fā)現(xiàn)，惡性GGN表現(xiàn)出胸膜凹陷征的概率明顯高于良性GGN。本研究結(jié)果顯示，惡性組上述兩種征象顯示率均高于良性組，表明其可作為判斷早期肺癌的參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，上述三項(xiàng)主要CT征象(邊界光滑+分葉征+胸膜凹陷征)聯(lián)合診斷惡性GGN的特異度高達(dá)97.37%，陽性預(yù)測值為96.97%，提示對于同時存在上述三項(xiàng)CT征象的患者，惡性病變的概率極高，應(yīng)進(jìn)一步采取積極的干預(yù)措施。

此外，其他各項(xiàng)CT征象特征也對于鑒別病灶性質(zhì)具有參考價值?？张菡鞯某霈F(xiàn)，大部分與腫瘤內(nèi)部殘存的包含著氣體或液體的肺組織、或由于局部阻塞而擴(kuò)張的細(xì)支氣管以及肺泡腔有關(guān)；而良性病灶表現(xiàn)為空泡征，可能是因肺組織壞死脫水而造成局部真空。已有研究指出，出現(xiàn)空泡征的概率越高，肺癌的病理分級也越高[11]。支氣管充氣征主要與癌細(xì)胞生長、浸潤引起的病理改變有關(guān)：癌細(xì)胞的生長方式為伏壁生長，因此未破壞支氣管的完整性；另外，病灶自身的促纖維化反應(yīng)，導(dǎo)致支氣管被包裹而扭曲擴(kuò)張，從而表現(xiàn)為含氣支氣管征象[2]。血管集束征主要與病灶周圍纖維化，對周圍血管形成牽拉作用有關(guān)[12]。GGN密度是提示結(jié)節(jié)良惡性的重要征象，高密度表明結(jié)節(jié)內(nèi)以實(shí)性成分為主，提示惡性可能性越大[13-14]。病灶大小是良惡性的獨(dú)立影響因素，惡性GGN直徑明顯大于良性GGN[15]。本研究結(jié)果顯示，良性組與惡性組上述CT征象差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與已有研究結(jié)論一致。