□ 陳葉烽 羅干松 劉 瑩

內(nèi)容提要 醫(yī)藥分離是解決我國醫(yī)療市場(chǎng)上“看病貴”、“看病難”等現(xiàn)實(shí)問題的重要醫(yī)改舉措，本文首先研究醫(yī)藥分離制度對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率的影響，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究引入競(jìng)爭(zhēng)因素能否擴(kuò)大醫(yī)藥分離制度對(duì)市場(chǎng)效率的正面影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，醫(yī)藥分離制度對(duì)市場(chǎng)效率的提高作用有限，主要原因在于較高的價(jià)格使得病人接受診斷服務(wù)的意愿下降，由此導(dǎo)致的效率損失部分抵消了過度治療率下降帶來的效率增加。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入對(duì)醫(yī)生的過度治療行為有明顯的抑制作用，但對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率的影響存在差異：僅醫(yī)生或藥店一方的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)在減少過度治療的同時(shí)帶來新的市場(chǎng)效率損失，而當(dāng)醫(yī)生和藥店雙方均競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，市場(chǎng)效率損失最小，病人福利也得到顯著提升，因?yàn)榇藭r(shí)病人更愿意進(jìn)入市場(chǎng)接受診斷，醫(yī)生的過度治療行為也明顯減少。本文的研究對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)我國醫(yī)藥分離制度改革、解決醫(yī)療市場(chǎng)的問題具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、引言

20 世紀(jì)50年代開始的醫(yī)院藥品加成政策造成了醫(yī)療費(fèi)用支出高昂、過度治療盛行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，①“看病難”、“看病貴”問題日益突出。針對(duì)這一現(xiàn)狀，我國早在2002年就啟動(dòng)以切斷醫(yī)藥利益關(guān)聯(lián)為核心的“醫(yī)藥分離”改革，各地在改革中摸索建立了不同的改革模式，比如“藥房托管”和“藥品管理中心”模式。②但是對(duì)政策效果的檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，這一改革在降低藥費(fèi)支出的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等其他醫(yī)療費(fèi)用的上升，最終醫(yī)藥費(fèi)用支出反而增加（封國生等，2014；陳醉等，2018；Zhang et al.，2017）。不少學(xué)者對(duì)改革效果有限的原因進(jìn)行了探究，其中醫(yī)藥市場(chǎng)上的壟斷勢(shì)力被認(rèn)為是影響醫(yī)藥分離改革效果的主要因素（陳新中，2008；李大平，2011）。醫(yī)藥行業(yè)進(jìn)入壁壘、醫(yī)院區(qū)域性壟斷地位、競(jìng)爭(zhēng)性藥品市場(chǎng)的缺乏等是壟斷勢(shì)力的具體體現(xiàn)（劉小魯，2011）。在醫(yī)藥市場(chǎng)存在強(qiáng)大的壟斷勢(shì)力的情況下，醫(yī)藥分離改革并未能提高患者福利。引入競(jìng)爭(zhēng)被認(rèn)為是可能的進(jìn)一步改革方向之一，本文對(duì)引入競(jìng)爭(zhēng)后醫(yī)藥分離改革的效果進(jìn)行先行檢驗(yàn)。

考慮到醫(yī)療市場(chǎng)牽涉甚廣，試點(diǎn)成本高昂且結(jié)果具有不可逆性，而實(shí)驗(yàn)研究可以被當(dāng)作是政策具體實(shí)施之前的“風(fēng)洞”（Hennig-Schmidt et al.，2011），用來檢驗(yàn)和評(píng)估某項(xiàng)政策制度的效果，從而最小化政策試錯(cuò)的潛在成本，因此本文運(yùn)用實(shí)驗(yàn)方法探究醫(yī)藥分離制度基礎(chǔ)之上引入競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率的影響。為此，本文首先設(shè)計(jì)基準(zhǔn)局（醫(yī)藥未分離）和醫(yī)藥分離實(shí)驗(yàn)局以對(duì)比分析醫(yī)藥分離對(duì)市場(chǎng)效率的影響，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)有競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)驗(yàn)局，以進(jìn)一步分析競(jìng)爭(zhēng)能否擴(kuò)大醫(yī)藥分離對(duì)市場(chǎng)效率的正面影響。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明醫(yī)藥分離和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制這兩種制度對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率的作用。首先，醫(yī)藥分離制度在降低過度治療率的同時(shí)也使得拒絕接受診斷的病人增多，對(duì)市場(chǎng)效率的提高作用有限。其次，引入競(jìng)爭(zhēng)可進(jìn)一步降低過度治療率，但是醫(yī)生間的競(jìng)爭(zhēng)在降低過度治療率的同時(shí)會(huì)使得不足治療率提高，造成新的效率損失； 藥店間的競(jìng)爭(zhēng)則使得醫(yī)生具有更強(qiáng)的壟斷勢(shì)力提高價(jià)格，導(dǎo)致病人進(jìn)入市場(chǎng)意愿降低，市場(chǎng)效率提高有限；而醫(yī)生和藥店同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，醫(yī)療市場(chǎng)效率損失最低，患者福利最大化。

本文的貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，本文運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)的方法在醫(yī)藥分離制度的基礎(chǔ)上首次引入競(jìng)爭(zhēng)因素來探討其對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率的影響；第二，理論模型的邊際改進(jìn)，本文在已有的信任品博弈模型（Dulleck & Kerschbamer，2006；Fong et al.，2014）和醫(yī)藥分離實(shí)驗(yàn)（Greiner et al.，2017）的理論框架基礎(chǔ)之上引入競(jìng)爭(zhēng)因素，這進(jìn)一步豐富了醫(yī)藥分離領(lǐng)域的研究；第三，以往對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的研究主要集中在有無聲譽(yù)等信息條件下的競(jìng)爭(zhēng)，而本文在醫(yī)藥分離的制度背景下研究競(jìng)爭(zhēng)，拓展了對(duì)競(jìng)爭(zhēng)作用的研究，也符合我國目前促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的大環(huán)境。

二、文獻(xiàn)綜述

目前醫(yī)藥分離改革在中國已推行長(zhǎng)達(dá)十多年，引發(fā)了學(xué)界對(duì)該問題的深入探討（朱恒鵬，2007；譚清立等，2019）。國內(nèi)相關(guān)研究主要聚焦于理論層面，近些年才出現(xiàn)少許經(jīng)驗(yàn)研究，但大多側(cè)重于醫(yī)藥分離制度的內(nèi)涵、本土化特色和改革前后的效果對(duì)比研究，而缺少從醫(yī)藥分離制度運(yùn)行的機(jī)制設(shè)計(jì)角度的分析。此外，也有一些國外學(xué)者基于醫(yī)療服務(wù)作為典型的 “信任品 （Credence good）”（Darby & Karni，1973）這一共識(shí)，通過實(shí)驗(yàn)方法對(duì)醫(yī)藥分離制度進(jìn)行了探究。因此，本節(jié)接下來主要圍繞醫(yī)藥分離的理論與經(jīng)驗(yàn)研究以及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，最后是對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)。

針對(duì)國內(nèi)醫(yī)藥分離改革的理論研究中，劉小魯（2011）考慮到公立醫(yī)院壟斷和醫(yī)療價(jià)格管制的大背景，指出公立醫(yī)院壟斷地位未受影響，醫(yī)藥分離雖然將藥品銷售從醫(yī)院的壟斷勢(shì)力中分離出來，但并未改變?cè)\斷、檢查和治療服務(wù)供給的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致“以械養(yǎng)醫(yī)”。③寇宗來（2010）和劉嬋（2015）則分別探究了醫(yī)藥分離下診療價(jià)格高低和不同藥品銷售環(huán)境下藥品專利許可對(duì)社會(huì)福利的影響。在經(jīng)驗(yàn)實(shí)證上，封國生等（2014）使用北京12 家醫(yī)院提供的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參?；颊叩膮R總數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)藥分離改革前后的效果進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥分離確實(shí)降低患者的次均藥費(fèi)，但這一數(shù)據(jù)可能存在操縱或測(cè)量誤差，也缺少個(gè)體特征數(shù)據(jù)。Zhang et al.（2017）和陳醉等（2018）分別使用湖北省兩縣農(nóng)村的新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷數(shù)據(jù)和某省會(huì)城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)檢驗(yàn)醫(yī)藥分離改革的效果，均發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥分離改革在降低患者藥費(fèi)支出的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等其他費(fèi)用的顯著增長(zhǎng)，進(jìn)而使得最終醫(yī)療費(fèi)用支出不降反增。兩者分別針對(duì)農(nóng)村層面與城鎮(zhèn)層面的改革，但是這兩個(gè)研究?jī)H聚焦于對(duì)政策實(shí)施效果的檢驗(yàn)。

醫(yī)療市場(chǎng)的實(shí)證研究常受限于數(shù)據(jù)可獲得性差、內(nèi)生性、自選擇等問題，因果識(shí)別困難，在此基礎(chǔ)上提出的政策建議可能缺乏有力的證據(jù)支撐。因此近些年來，能提供“干凈”的因果識(shí)別和先行的制度效果檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)方法越來越被廣泛用于醫(yī)療市場(chǎng)的研究中。Greiner et al.（2017）專門針對(duì)醫(yī)藥分離制度進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，這一研究基于Dulleck & Kerschbamer（2006）和Fong et al.（2014）的理論框架進(jìn)行，④在實(shí)驗(yàn)中分別設(shè)置處方醫(yī)生和治療醫(yī)生，并考慮兩者之間不同的定價(jià)順序帶來的不同議價(jià)能力。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，醫(yī)藥分離制度并沒有表現(xiàn)出與理論預(yù)期一樣的積極作用，診斷價(jià)格受規(guī)制的醫(yī)藥分離制度可以有效地減少過度治療，但是這個(gè)效應(yīng)部分地被增加的不足治療抵消了；對(duì)議價(jià)能力的研究中，允許處方和治療醫(yī)生分別為自己的服務(wù)設(shè)定價(jià)格將降低效率，因?yàn)榭偟闹委煶杀窘?jīng)常高于病人的期望收益，導(dǎo)致病人進(jìn)入市場(chǎng)的意愿下降，并且這一結(jié)果對(duì)不同的議價(jià)能力強(qiáng)弱條件均成立。這是目前唯一一篇有關(guān)醫(yī)藥分離制度的實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)本文的研究也具有重要的參考意義。另外，在中國的醫(yī)療市場(chǎng)中，病人在獲得醫(yī)生處方后一般會(huì)默認(rèn)在醫(yī)院藥房買藥，基于這一客觀現(xiàn)實(shí)，Currie et al.（2014）和Lu（2014）在實(shí)地實(shí)驗(yàn)中引入去除醫(yī)生經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的實(shí)驗(yàn)條件。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)，實(shí)驗(yàn)員會(huì)向醫(yī)生表示將在其他渠道買藥，這樣醫(yī)生將明白自己無法從醫(yī)院藥品銷售中獲得收入，這可以看作一種非正式的醫(yī)藥分離。結(jié)果顯示去除經(jīng)濟(jì)激勵(lì)確實(shí)對(duì)降低藥費(fèi)支出有顯著的影響，但同樣也存在一定的消極作用，比如醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度變差、處方內(nèi)容不夠詳細(xì)等。

綜上可以看出，相關(guān)理論研究已經(jīng)指出醫(yī)藥分離制度可能導(dǎo)致一定的市場(chǎng)效率損失，部分經(jīng)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥分離制度在降低藥費(fèi)支出的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致其他醫(yī)療費(fèi)用的上升，最后使得患者的總醫(yī)療支出上升。而現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)研究框架較為單一，醫(yī)藥分離制度并未與其他機(jī)制相結(jié)合研究，實(shí)地實(shí)驗(yàn)的干預(yù)只是非正式的制度，均未能給出進(jìn)一步的改革啟示。因此，在更豐富的框架下對(duì)醫(yī)藥分離制度進(jìn)行研究并為進(jìn)一步改革提供啟示很有必要?；诖?，本文旨在圍繞醫(yī)藥分離對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率的影響問題，借鑒信任品的理論和實(shí)驗(yàn)研究范式，探究醫(yī)藥分離制度基礎(chǔ)之上引入競(jìng)爭(zhēng)對(duì)市場(chǎng)效率的影響，試圖為我國醫(yī)藥分離制度改革提供相應(yīng)的政策啟示或建議。

三、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施

（一）博弈流程和實(shí)驗(yàn)局設(shè)置

本實(shí)驗(yàn)借鑒Dulleck & Kerschbamer（2006）和Fong et al.（2014）的信任品博弈模型，在醫(yī)藥分離制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究加入競(jìng)爭(zhēng)因素的影響，一共設(shè)置五個(gè)實(shí)驗(yàn)局，分別為基準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)局（B）、分離無競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局（S）、分離醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局（SPC）、分離藥店競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局（STC）、分離雙重競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局（SBC）。

在基準(zhǔn)局中，醫(yī)生與病人的博弈按如下圖1順序進(jìn)行：（1）醫(yī)生給出兩種治療方式定價(jià)并公布；（2）病人獲得定價(jià)信息并決定是否接受醫(yī)生診斷服務(wù)；（3）如果病人接受診斷則醫(yī)生準(zhǔn)確得知患病類型并給出治療處方；（4）病人獲得處方信息并決定是否接受醫(yī)生治療服務(wù)；（5）如果病人接受治療則醫(yī)生根據(jù)處方提供治療。

圖1 基準(zhǔn)局博弈樹

在引入醫(yī)藥分離條件的實(shí)驗(yàn)局中，診斷和治療分別由醫(yī)生和藥店提供，醫(yī)生和藥店將分別設(shè)定價(jià)格，病人則需要依次決定是否接受醫(yī)生和藥店的服務(wù)。在進(jìn)一步引入競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)驗(yàn)局中，病人將會(huì)遇到兩個(gè)醫(yī)生或藥店，可以從中選擇一個(gè)接受服務(wù)。

（二）理論框架與基本假設(shè)

在基準(zhǔn)的信任品博弈模型中，存在病人與醫(yī)生兩種參與人。病人分別以θ 和1-θ的概率患嚴(yán)重疾病和輕微疾病，只知道自己患有某一類型的疾病，但是不知道具體類型。醫(yī)生可以通過診斷獲取病人的患病信息，并給出兩種治療方法。其中，小治療n 只能治愈輕微疾病，大治療s 可以治愈兩種疾病。在兩種疾病被治愈后，病人的效用水平分別為Us和Un，如果未被治愈，則忍受未治愈疾病時(shí)效用分別為Us0和Un0，并且滿足Us＞Us0，Un＞Un0。醫(yī)生提供診斷服務(wù)需要付出正診斷成本Cd，⑤診斷價(jià)格為Pd，大治療與小治療對(duì)應(yīng)的成本分別為Cs和Cn，滿足Cs＞Cn，對(duì)應(yīng)的治療價(jià)格分別為Ps和Pn。

在本文的模型中，存在認(rèn)證（Verifiability）假設(shè)，即醫(yī)生只能收取與實(shí)際提供的治療服務(wù)相對(duì)應(yīng)的價(jià)格，排除了醫(yī)生過度收費(fèi)（Overcharging）的欺騙行為。另外，本文無承諾（Commitment）假設(shè)，即病人選擇接受診斷服務(wù)獲得治療處方后，并不一定接受治療服務(wù)。除此以外，為了進(jìn)一步確定外生參數(shù)取值，本文提出如下假設(shè)。

假設(shè)1： 病人的疾病得到治愈后，病人效用的增加大于總醫(yī)療成本，即有Us-Us0＞Cs+Cd和Un-Un0＞Cn+Cd，使用合適的治療方法治愈病人相應(yīng)疾病是有效率的。

假設(shè)2： 未治愈嚴(yán)重疾病損失的效用大于未治愈輕微疾病損失的效用，即滿足Us-Us0＞Un-Un0，其中Us=Un說明被治愈的病人效用水平相等而不能進(jìn)一步確定治療方法是否合適，Us0＜Un0說明忍受未治愈的嚴(yán)重疾病效用水平更低。

假設(shè)3： 使用大治療治愈嚴(yán)重疾病得到的社會(huì)福利大于使用小治療治愈小病得到的社會(huì)福利，即有：（Us-Us0）-Cs＞（Un-Un0）-Cn。

假設(shè)4： 在提供兩種治療方法的收益無差異時(shí)，醫(yī)生將誠實(shí)地提供治療。

根據(jù)上述模型外生參數(shù)的假設(shè)，進(jìn)一步設(shè)置外生參數(shù)的具體數(shù)值如下： 病人患嚴(yán)重疾病的概率為θ=0.5，治愈疾病恢復(fù)健康后的效用水平為Us=Un=100，嚴(yán)重疾病和輕微疾病未治愈時(shí)的效用水平分別為Us0=0 和Un0=30，即需要承受的未治愈損失是100 和70，提供診斷服務(wù)的成本是Cd=10，提供大治療和小治療的成本分別是Cs=20，Cn=10。

（三）理論預(yù)測(cè)

1.基準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)局

基準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)局不存在醫(yī)藥分離制度與競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)環(huán)境。本文規(guī)定醫(yī)生的診斷服務(wù)價(jià)格固定為Pd=10，即醫(yī)生不能通過提供診斷服務(wù)獲得收益。這樣的設(shè)置主要是考慮到在不實(shí)行醫(yī)藥分離時(shí)，對(duì)依賴醫(yī)生技能的診療服務(wù)缺少完整合理的勞務(wù)成本核算，診療價(jià)格管制較嚴(yán)，使得診療服務(wù)的價(jià)格偏低?；鶞?zhǔn)條件的理論預(yù)測(cè)主要參考Fong et al.（2014）的命題2。在參數(shù)設(shè)置滿足本文假設(shè)3 的前提下，病人患嚴(yán)重疾病的概率θ 滿足θ∈（（Cs-Cn）/（（Us-Us0）-（Un-Un0）），1]時(shí)，基準(zhǔn)條件的理論均衡中醫(yī)生將只提供大治療進(jìn)行完全的過度治療，大治療的價(jià)格為Ps=θ（Us-Us0）+（1-θ）（Un-Un0）-Cd，而小治療的價(jià)格Pn滿足Pn∈[Cn，Un-Un0-Cd]。在本文的參數(shù)取值下，理論預(yù)期的醫(yī)生出價(jià)滿足Ps=75，Pn∈[10，60]。此時(shí)病人的預(yù)期收益為θ（Us-Ps-Pd）+（1-θ）（Un-Pn-Pd）=15，醫(yī)生的預(yù)期收益為Ps-Cs=55。完全過度治療時(shí)預(yù)期的效率損失為使用成本更高的大治療治愈患輕微疾病的病人時(shí)的相對(duì)成本，計(jì)算可得：（（1-θ）（Cs-Cn））/（θ （Us-Cs-Cd）+（1-θ）（Un-Cn-Cd））=7%。與基準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)局相關(guān)的重要變量的理論預(yù)測(cè)整理如表1 第（1）列所示。

2.分離無競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局

分離無競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局相比基準(zhǔn)局引入了醫(yī)藥分離，醫(yī)生與藥店兩種角色代替基準(zhǔn)局中的一體化醫(yī)生，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷病人，藥店則負(fù)責(zé)根據(jù)處方提供相應(yīng)治療服務(wù)。醫(yī)生和藥店可以給服務(wù)定價(jià)，這樣的設(shè)置一方面考慮到現(xiàn)實(shí)中推行醫(yī)藥分離改革試點(diǎn)的醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)成本進(jìn)行了核算和調(diào)整，提高了掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格（陳醉等，2018）；另一方面使得醫(yī)生只能得到診斷服務(wù)收益，模擬了切斷醫(yī)藥利益關(guān)聯(lián)的改革核心。

對(duì)這一條件的理論預(yù)測(cè)主要參考Greiner et al.（2017）的相關(guān)結(jié)論。醫(yī)生與藥店將同時(shí)為自己的服務(wù)制定價(jià)格，考慮三個(gè)參與方的參與約束：

滿足參與約束的情況下，醫(yī)生與藥店將進(jìn)行納什討價(jià)還價(jià)博弈。在這個(gè)條件下，病人進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)預(yù)期的效用增量為：S=θ（Us-Us0-Cs）+（1-θ）（Un-Un0-Cn）-Cd，納什討價(jià)還價(jià)解中雙方平分這一效用增量。因此醫(yī)生設(shè)定的診斷價(jià)格Pd滿足：

藥店設(shè)定的治療價(jià)格Ps和Pn滿足：

在滿足式（5）的同時(shí)，考慮藥店是風(fēng)險(xiǎn)厭惡的，那么藥店將調(diào)整對(duì)兩種治療服務(wù)的定價(jià)，使得自己從兩種治療中獲得的收益是一樣的，即滿足：

由以上（4）（5）（6）三式可以解得醫(yī)生的診斷價(jià)格為Pd=40，藥店的定價(jià)分別為Ps=50，Pn=40。在增加醫(yī)藥分離條件后，理論預(yù)測(cè)醫(yī)生誠實(shí)治療。此時(shí)病人將進(jìn)入市場(chǎng)，并得到正確的治療，整個(gè)市場(chǎng)不存在效率損失。這一條件重要變量的理論預(yù)測(cè)結(jié)果如表1 第（2）列所示。

3.分離競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局

本文在醫(yī)藥分離的基礎(chǔ)上進(jìn)一步引入競(jìng)爭(zhēng)因素，分別設(shè)置醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)、藥店競(jìng)爭(zhēng)、雙重競(jìng)爭(zhēng)三個(gè)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局。在這三個(gè)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局中，病人可以選擇接受一位醫(yī)生或藥店的服務(wù)。另外，由于仍然存在醫(yī)藥分離制度，醫(yī)生的收益與給出的處方無關(guān)，因此理論預(yù)測(cè)醫(yī)生都將誠實(shí)給出正確的處方，過度治療的問題得到解決。

在有競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)驗(yàn)局中，假設(shè)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)中的醫(yī)生和藥店是各自同質(zhì)的，那么醫(yī)生之間和藥店之間分別進(jìn)行伯川德價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局中，醫(yī)生在診斷成本處定價(jià)Pd=10，由于無承諾假設(shè)，藥店在保證總價(jià)格不超過疾病治愈后的效用的條件下最大程度獲取病人剩余，有Ps=Us-Us0-Pd=90，Pn=Un-Un0-Pd=60；藥店競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局中，藥店的成本定價(jià)有θPs+（1-θ）Pn=θCs+（1-θ）Cn，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)厭惡有：θ（Ps-Cs）=（1-θ）（Pn-Cn），則最終定價(jià)為Ps=20，Pn=10，給定藥店定價(jià)，醫(yī)生診斷定價(jià)需要滿足Pd≤θ（Us-Us0-Ps）+（1-θ）（Un-Un0-Pn），在滿足病人參與約束的條件下最大程度獲取剩余，則最高可以設(shè)定Pd=70；在分離雙重競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局中，結(jié)合上述分析，最終雙方在成本處定價(jià)得到診斷價(jià)格為Pd=10，治療價(jià)格分別為Ps=20，Pn=10。分離競(jìng)爭(zhēng)條件下病人都進(jìn)入市場(chǎng)，疾病得到治療，無效率損失。上述三個(gè)條件相關(guān)變量的預(yù)測(cè)如表1 第（3）-（5）列。

表1 理論預(yù)測(cè)結(jié)果

（四）實(shí)驗(yàn)過程

本實(shí)驗(yàn)于2019年4月12日至13日在浙江大學(xué)紫金港校區(qū)經(jīng)濟(jì)學(xué)院實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心進(jìn)行。一共招募了112 名被試，基準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)局有16 名被試參加，其他4 個(gè)實(shí)驗(yàn)局均有24 名被試參加，每一名被試只參加其中的一個(gè)實(shí)驗(yàn)局。在所有實(shí)驗(yàn)局中，每名被試只會(huì)扮演一種角色，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)20 輪中被試角色保持不變。其中，基準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)局有8 名病人角色和8 名醫(yī)生角色，而在其余4 個(gè)實(shí)驗(yàn)局中，除了病人和醫(yī)生角色外，另有8 名被試扮演藥店角色。本研究使用Fischbacher（2007）開發(fā)的z-Tree軟件編寫實(shí)驗(yàn)程序。實(shí)驗(yàn)開始前實(shí)驗(yàn)員對(duì)實(shí)驗(yàn)說明進(jìn)行統(tǒng)一講解，所有被試都通過測(cè)試性問題確保理解實(shí)驗(yàn)規(guī)則。每場(chǎng)實(shí)驗(yàn)平均持續(xù)74 分鐘，被試平均收益41.7 元。

四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

本文的核心目標(biāo)是探究醫(yī)藥分離制度及醫(yī)藥分離基礎(chǔ)上引入競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率的影響，市場(chǎng)效率主要由醫(yī)生和患者的決策決定，因此本節(jié)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析主要圍繞過度治療率、治療不足率、診斷接受率和治療接受率四個(gè)變量展開。首先對(duì)引入醫(yī)藥分離及競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)生和患者的決策變量及市場(chǎng)效率損失的整體情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；其次對(duì)各實(shí)驗(yàn)局市場(chǎng)效率損失的來源進(jìn)行分解；最后分別從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與患者收益，醫(yī)生和病人決策進(jìn)一步分析醫(yī)藥分離及競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率的具體影響。

（一）描述性統(tǒng)計(jì)

在對(duì)本文的核心變量進(jìn)行描述性分析之前，我們先給出相關(guān)變量的明確定義，如下表2 所示：

表2 核心變量定義

表3 中給出了上述變量的實(shí)際結(jié)果，從中可以看出基準(zhǔn)局中僅有82.50%的病人選擇進(jìn)入市場(chǎng)接受診斷，而醫(yī)生的過度處方率和過度治療率達(dá)到最高，并且也出現(xiàn)一定的不足處方率和不足治療率，這使基準(zhǔn)條件下的市場(chǎng)效率損失達(dá)到26.50%。在引入醫(yī)藥分離后，市場(chǎng)效率損失下降到26.14%，但兩者的效率損失沒有顯著差異（Mann-Whitney 雙邊檢驗(yàn)結(jié)果：z=0.257，p=0.797），表明醫(yī)藥分離對(duì)市場(chǎng)效率的提高比較有限。但醫(yī)藥分離基礎(chǔ)之上引入競(jìng)爭(zhēng)對(duì)市場(chǎng)效率的影響存在很大差異，在藥店存在競(jìng)爭(zhēng)或醫(yī)生與藥店都存在競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，市場(chǎng)效率損失相比醫(yī)藥分離無競(jìng)爭(zhēng)時(shí)均有較大幅度的下降（Mann-Whitney 雙邊檢驗(yàn)結(jié)果：z= 4.411，p= 0.000； z= 4.463 ，p=0.000），但僅醫(yī)生存在競(jìng)爭(zhēng)時(shí)出現(xiàn)最高的不足治療率，進(jìn)而使得市場(chǎng)效率損失增加 （S 與SPC 對(duì)比，Mann-Whitney 雙邊檢驗(yàn)結(jié)果：z=-0.352，p=0.725）。

表3 患者與醫(yī)生決策及市場(chǎng)效率的描述性統(tǒng)計(jì)

（二）市場(chǎng)效率的變化

在本文的信任品博弈模型中，病人在不能獲得誠實(shí)有效率的治療時(shí)，將會(huì)引起市場(chǎng)效率損失，主要的損失來源為醫(yī)生的過度治療、不足治療決策，病人的拒絕接受診斷和治療決策。根據(jù)前文參數(shù)設(shè)置，經(jīng)計(jì)算可得，有效率地治愈輕微疾病與嚴(yán)重疾病的社會(huì)總收益分別為80 和70。⑥但當(dāng)醫(yī)生未誠實(shí)治愈患者時(shí)，將帶來包括醫(yī)生、藥店、患者三者福利加總的社會(huì)福利損失。具體每種情況下的社會(huì)總損失如下表4 所示： 相比過度治療造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，不足治療讓患者承擔(dān)了治療成本但沒有被治愈，造成的福利損失遠(yuǎn)超過度治療；此外，患者拒絕治療所帶來的損失要高于拒絕診斷帶來的損失，因?yàn)樵诒疚牡哪Ｐ驮O(shè)定中，患者接受診斷服務(wù)同樣需要付出一定成本，所以患者接受診斷卻拒絕接受治療將會(huì)導(dǎo)致更大的損失，并且患嚴(yán)重疾病的患者帶來的損失更高。

表4 市場(chǎng)效率損失來源統(tǒng)計(jì)

依據(jù)定義，我們計(jì)算了上述四種情況導(dǎo)致的市場(chǎng)效率損失： 過度治療造成的效率損失為12.5%，不足治療造成的效率損失為128.6%，患輕微疾病的患者不接受診斷造成的效率損失為62.5%，接受診斷但不接受治療的效率損失為75%； 患嚴(yán)重疾病的患者不接受診斷的效率損失為100%，接受診斷但不接受治療的效率損失為114.3%。圖2 將每個(gè)實(shí)驗(yàn)局中的效率損失進(jìn)行了分解。

圖2 效率損失分解圖

根據(jù)圖2，基準(zhǔn)局（B）中主要的效率損失來自不接受診斷與接受診斷后不接受治療，而在引入醫(yī)藥分離（S）后，過度治療與不接受治療造成的效率損失減少，但是總市場(chǎng)效率并沒有提高，原因在于不接受診斷與不足治療造成的效率損失提高，從而抵消過度治療下降帶來的效率提升。但引入競(jìng)爭(zhēng)后的影響存在差異：僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)（SPC）時(shí)，整體市場(chǎng)效率損失反而增加。盡管病人更愿意進(jìn)入市場(chǎng)接受診斷與治療，但是不足治療率的大幅度提高使得市場(chǎng)效率損失更大。如表4 所示，不足治療造成的效率損失最大，并且病人付出了成本卻沒有獲得任何效用的提高，這樣也會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)醫(yī)生的不信任從而使得病人接受治療的意愿較低。因此，不足治療無論對(duì)病人個(gè)人還是市場(chǎng)整體來說所造成的不利影響與福利損失都更為嚴(yán)重。與僅醫(yī)藥分離（S）和僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)（SPC）相比，藥店之間的競(jìng)爭(zhēng)（STC）使得市場(chǎng)效率提升非常明顯，市場(chǎng)效率損失主要來自于病人較低的診斷接受意愿。在藥店與醫(yī)生均存在競(jìng)爭(zhēng)（SBC）時(shí)，病人進(jìn)入市場(chǎng)的意愿最高，且此時(shí)過度治療率最低，市場(chǎng)效率損失主要來自較高的不足治療率。據(jù)此，我們得到結(jié)論1。

結(jié)論1： 醫(yī)藥分離后市場(chǎng)效率損失仍然比較大，主要原因在于病人的診斷接受意愿較低；引入競(jìng)爭(zhēng)后，除了醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局外，另外兩個(gè)實(shí)驗(yàn)局的市場(chǎng)效率損失明顯得到降低。

（三）對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和病人收益的影響

醫(yī)藥分離及競(jìng)爭(zhēng)對(duì)市場(chǎng)效率的影響可更進(jìn)一步從醫(yī)療服務(wù)（診斷和治療）價(jià)格和病人收益角度來分析，表5 列出了各實(shí)驗(yàn)條件所對(duì)應(yīng)的價(jià)格和收益的基本情況，其中每種角色的收益均為單輪收益（以實(shí)驗(yàn)點(diǎn)數(shù)計(jì)算）。

首先是診斷價(jià)格，由表5 可以看出，醫(yī)生的診斷價(jià)格在其具有壟斷勢(shì)力的實(shí)驗(yàn)局中明顯高于競(jìng)爭(zhēng)條件下的實(shí)驗(yàn)局，對(duì)比僅醫(yī)藥分離和僅藥店競(jìng)爭(zhēng)可看出，僅藥店競(jìng)爭(zhēng)時(shí)醫(yī)生給出的診斷價(jià)格略高，說明藥店之間的競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)一步提高了壟斷醫(yī)生設(shè)定高價(jià)的能力。其次是治療價(jià)格，基準(zhǔn)局中兩種治療價(jià)格最高；其他四個(gè)實(shí)驗(yàn)局中，藥店具有壟斷勢(shì)力的實(shí)驗(yàn)局（僅醫(yī)藥分離與僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)時(shí)）中治療價(jià)格要更高。對(duì)比醫(yī)藥分離和醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)化了藥店的壟斷地位使得藥店大幅度提高大治療的價(jià)格，但這種影響在雙重競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局中并沒有出現(xiàn)，這表明只有當(dāng)一方壟斷，另一方競(jìng)爭(zhēng)加劇壟斷一方的壟斷勢(shì)力時(shí)，壟斷方才會(huì)大幅度提高服務(wù)價(jià)格。最后是病人的平均單輪收益，相比基準(zhǔn)局，醫(yī)藥分離使得病人的單輪收益反而下降，這也說明醫(yī)藥分離并不能有效提高病人福利。得益于雙重競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，病人收益在雙重競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局中最高，僅藥店競(jìng)爭(zhēng)時(shí)次之。

表5 價(jià)格與收益的描述性統(tǒng)計(jì)

下面將進(jìn)一步通過數(shù)據(jù)分析來探討醫(yī)藥分離及競(jìng)爭(zhēng)對(duì)病人收益與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響。首先分析醫(yī)藥分離的效果，表6 列出了醫(yī)藥分離局與基準(zhǔn)局中醫(yī)療價(jià)格與病人單輪收益的秩和檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)引入醫(yī)藥分離后，無論大治療還是小治療價(jià)格都有較為顯著的下降，但病人的單輪收益反而顯著降低。對(duì)總治療價(jià)格（診斷加治療價(jià)格）進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥分離后無論小治療還是大治療的總價(jià)格都顯著更高。這也印證了目前現(xiàn)實(shí)中醫(yī)藥分離改革所反映出來的患者藥費(fèi)下降而其他醫(yī)療費(fèi)用上升導(dǎo)致的最終總醫(yī)療費(fèi)用上漲的現(xiàn)狀。

表6 基準(zhǔn)條件與醫(yī)藥分離條件秩和檢驗(yàn)結(jié)果

更進(jìn)一步，我們運(yùn)用回歸分析確定醫(yī)藥分離與競(jìng)爭(zhēng)因素的影響。表7 給出了四種實(shí)驗(yàn)條件對(duì)病人單輪收益、治療價(jià)格、診斷價(jià)格的影響的估計(jì)結(jié)果。其中，實(shí)驗(yàn)條件虛擬變量按如下方法定義：基準(zhǔn)局作為基準(zhǔn)，在存在醫(yī)藥分離制度的四個(gè)實(shí)驗(yàn)局中，虛擬變量S 均為1，即虛擬變量S 刻畫了醫(yī)藥分離與基準(zhǔn)條件的差異，虛擬變量SPC、STC、SBC 分別刻畫了醫(yī)藥分離基礎(chǔ)上僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)、僅藥店競(jìng)爭(zhēng)、雙重競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)藥分離無競(jìng)爭(zhēng)的差異?？刂谱兞堪ㄐ詣e、年齡與是否主修經(jīng)濟(jì)類專業(yè)。在進(jìn)行估計(jì)后，分別對(duì)每一個(gè)回歸模型進(jìn)行三次Wald 檢驗(yàn)以確定三種競(jìng)爭(zhēng)條件對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與病人收益的影響差異。

表7 實(shí)驗(yàn)條件對(duì)病人收益、治療價(jià)格、診斷價(jià)格的影響

回歸估計(jì)符合理論預(yù)期。存在醫(yī)藥分離時(shí)，病人單輪收益、小治療價(jià)格、大治療價(jià)格的變化與表5 結(jié)果一致：引入競(jìng)爭(zhēng)后，診斷與治療價(jià)格下降，病人的收益得到明顯提高，尤其在醫(yī)生與藥店均競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，病人收益的提高幅度最大；而僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，雖然診斷價(jià)格顯著降低但是治療價(jià)格卻上漲幅度較大，同時(shí)表3 說明此時(shí)不足治療率最高，因此病人收益的提高幅度最小。相比之下，藥店存在競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)生藥店均競(jìng)爭(zhēng)均使得病人的單輪收益得到明顯提高，Wald 檢驗(yàn)結(jié)果顯示這三種實(shí)驗(yàn)條件的影響也有所差異。治療價(jià)格方面，回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)對(duì)治療價(jià)格尤其大治療有顯著的提高作用，即醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)一步強(qiáng)化藥店的壟斷勢(shì)力而導(dǎo)致藥店提高治療價(jià)格以牟取更高利益；而藥店競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)生藥店均競(jìng)爭(zhēng)均顯著降低治療價(jià)格，醫(yī)藥雙方均存在競(jìng)爭(zhēng)時(shí)治療價(jià)格的下降幅度最大。診斷價(jià)格方面，與僅醫(yī)藥分離相比，藥店競(jìng)爭(zhēng)使得醫(yī)生能收取更高的診斷價(jià)格。據(jù)此，我們得到結(jié)論2。

結(jié)論2：醫(yī)藥分離雖然降低治療價(jià)格，但并未提高患者收益；引入競(jìng)爭(zhēng)后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格顯著降低（醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)局除外），患者收益得到顯著提高。

（四）對(duì)病人與醫(yī)生決策的影響

醫(yī)藥分離及競(jìng)爭(zhēng)對(duì)市場(chǎng)效率的影響同樣可更進(jìn)一步從病人和醫(yī)生決策的角度來分析，具體包括醫(yī)生的過度治療與不足治療決策、病人的接受診斷與接受治療決策。下面我們分別對(duì)病人接受診斷與治療、醫(yī)生開出處方與提供治療的決策情況進(jìn)行分析。

首先分析病人的決策。如圖3 所示，如果病人百分之百接受診斷和治療，則每個(gè)實(shí)驗(yàn)局下接受診斷和治療的次數(shù)將達(dá)到圖中所示的虛線處。但是實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：基準(zhǔn)局、醫(yī)藥分離局中病人接受診斷和治療的意愿均比較低。尤其醫(yī)藥分離后，醫(yī)生和藥店均因擁有自主定價(jià)權(quán)而提高診斷和治療價(jià)格，導(dǎo)致病人更不愿進(jìn)入市場(chǎng)。但引入競(jìng)爭(zhēng)后，除了藥店競(jìng)爭(zhēng)外，醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)藥雙重競(jìng)爭(zhēng)均使得病人接受診斷和治療的意愿明顯提升。主要原因在于藥店間競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)化醫(yī)生的壟斷地位，醫(yī)生提高診斷價(jià)格使得病人接受診斷的意愿較低；盡管如此，該條件下接受診斷的病人無一人拒絕治療，治療意愿很高，因此市場(chǎng)效率損失也相對(duì)較低。而在醫(yī)生藥店雙重競(jìng)爭(zhēng)下，病人的決策完全符合理論預(yù)期，每位病人均進(jìn)入市場(chǎng)接受治療，此時(shí)市場(chǎng)效率損失達(dá)到最小。

圖3 病人診斷和治療接受次數(shù)圖

接下來分析醫(yī)生的決策，包括處方醫(yī)生的處方?jīng)Q策和治療醫(yī)生（即藥店）的治療決策。處方?jīng)Q策方面，如表8 所示，醫(yī)藥分離及競(jìng)爭(zhēng)明顯抑制醫(yī)生的過度處方行為，僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)時(shí)除外，并且醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)條件下的不足處方行為最為嚴(yán)重。而由于此時(shí)醫(yī)生的收益僅取決于其診斷定價(jià)，與所開出處方無關(guān)，所以我們據(jù)此推斷醫(yī)生之間可能產(chǎn)生惡性競(jìng)爭(zhēng)，引發(fā)惡意處方行為。當(dāng)醫(yī)生和藥店雙重競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，醫(yī)生的過度處方行為降到最低，但出現(xiàn)一定程度的不足處方行為。

表8 醫(yī)生處方?jīng)Q策統(tǒng)計(jì)

治療決策方面，在本文的設(shè)置中，藥店只能根據(jù)醫(yī)生的處方提供相對(duì)應(yīng)的治療方案，因此每種處方的人次與其相對(duì)應(yīng)的治療人次之間的差值即為接受診斷但拒絕接受治療的病人數(shù)，即如表9所示，括號(hào)里的數(shù)字正是與表8 的處方?jīng)Q策相比拒絕接受治療的人數(shù)（用負(fù)號(hào)表示拒絕）。不難看出，與處方?jīng)Q策的情況類似，醫(yī)藥分離與競(jìng)爭(zhēng)明顯抑制了醫(yī)生的過度治療行為，僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)時(shí)除外。另外，從病人拒絕治療的人次來看，基準(zhǔn)局中病人對(duì)小治療的拒絕明顯較多，這在一定程度上反應(yīng)了病人對(duì)醫(yī)生不足治療的擔(dān)憂，即寧愿被過度治療治愈也不愿忍受因不足治療而未被治愈的損失，這也在一定程度上給予醫(yī)生過度治療的“底氣”。而醫(yī)藥分離以后，小治療的拒絕人次明顯減少，表明醫(yī)藥分離顯著提高治療接受率。此外，除了僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)，另外兩種競(jìng)爭(zhēng)條件下病人全部接受治療，可見競(jìng)爭(zhēng)對(duì)提高治療接受率有明顯的作用，而這也在一定程度上降低市場(chǎng)效率損失。

表9 醫(yī)生治療決策統(tǒng)計(jì)

下面進(jìn)一步通過回歸分析來確定醫(yī)藥分離制度和競(jìng)爭(zhēng)因素對(duì)醫(yī)生與病人決策及市場(chǎng)效率損失的影響。表10 給出了對(duì)病人與醫(yī)生決策的Probit回歸結(jié)果?？梢园l(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥分離制度對(duì)病人接受診斷的可能性存在不顯著的負(fù)向影響，但可以顯著提高接受診斷的病人進(jìn)一步接受治療的可能性。這在一定程度上說明醫(yī)藥分離降低病人接受診斷的意愿，由此可以認(rèn)為病人診斷接受率的下降（從82.50%下降至78.13%）是導(dǎo)致醫(yī)藥分離作用有限的原因之一。由表10 第（3）-（5）列也可看出醫(yī)藥分離不能有效提升市場(chǎng)效率的主要原因在于總治療費(fèi)用的提高使得病人不愿意進(jìn)入市場(chǎng)。而醫(yī)藥分離基礎(chǔ)之上引入競(jìng)爭(zhēng)使得病人的診斷與治療服務(wù)的接受意愿明顯得到提高，僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)時(shí)除外。過度治療的可能性方面，引入競(jìng)爭(zhēng)后均能顯著降低過度治療率。從表10 第（4）列可以發(fā)現(xiàn)在醫(yī)生存在競(jìng)爭(zhēng)的兩個(gè)實(shí)驗(yàn)局中（SPC 與SBC），不足治療率反而上升，并且在僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)時(shí)不足治療率的上升非常顯著。這與前面對(duì)效率損失分解的結(jié)果一致。也正如表10 第（5）列所示，除醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)實(shí)驗(yàn)局外，另外兩種競(jìng)爭(zhēng)形式均使得市場(chǎng)效率損失顯著降低，其中醫(yī)生藥店均競(jìng)爭(zhēng)時(shí)效率損失降低最多。

表10 實(shí)驗(yàn)條件對(duì)病人、醫(yī)生決策及效率損失的影響

總之，醫(yī)藥分離基礎(chǔ)上引入競(jìng)爭(zhēng)能有效地降低過度治療率和提高病人接受服務(wù)的意愿，降低市場(chǎng)效率損失。但是其他方面引起的效率損失增加可能會(huì)抵消這些正面作用，特別是醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，不足治療率顯著上升使得效率損失增加，甚至可能超過過度治療率降低帶來的市場(chǎng)效率提高。只有在醫(yī)藥分離的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生藥店的雙重競(jìng)爭(zhēng)才可以提高病人接受診斷的意愿并且降低過度治療率，從而使得市場(chǎng)效率損失最小化。據(jù)此，我們得到結(jié)論3。

結(jié)論3：醫(yī)藥分離能夠降低過度治療率，但病人的診斷接受率較低，致使市場(chǎng)效率提高有限；在此基礎(chǔ)上引入競(jìng)爭(zhēng)可以顯著提高患者的診斷和治療接受率，同時(shí)降低過度治療率，并且在醫(yī)藥雙方均競(jìng)爭(zhēng)的情況下市場(chǎng)效率損失最小。

五、總結(jié)與政策建議

本文通過設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)研究醫(yī)藥分離制度對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率的影響，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究引入競(jìng)爭(zhēng)因素對(duì)擴(kuò)大醫(yī)藥分離制度正面影響的作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，醫(yī)藥分離能夠降低過度治療率，但是醫(yī)生與藥店都有定價(jià)能力使得總的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高，這降低了病人接受診斷的意愿，不接受診斷導(dǎo)致的市場(chǎng)效率損失抵消了過度治療率下降帶來的市場(chǎng)效率提高，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)藥分離制度的正面影響有限。但是在醫(yī)藥分離制度的基礎(chǔ)上引入競(jìng)爭(zhēng)則會(huì)帶來不一樣的影響： 僅醫(yī)生存在競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，雖然病人更愿意進(jìn)入市場(chǎng)接受診斷與治療，但是卻更可能遭遇不足治療，因此僅醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)情況下的市場(chǎng)效率損失達(dá)到最大； 僅藥店存在競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，過度治療等欺騙行為顯著減少，但是由于藥店競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)化了醫(yī)生的壟斷勢(shì)力，診斷價(jià)格提高，因而降低了病人接受診斷的意愿，無法進(jìn)一步減少市場(chǎng)效率損失；在醫(yī)生與藥店雙方都存在競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)環(huán)境同時(shí)降低了診斷價(jià)格與治療價(jià)格，病人也更愿意進(jìn)入市場(chǎng)接受醫(yī)療服務(wù)，過度治療明顯減少，病人福利提高，市場(chǎng)效率損失最小。

基于前文的相關(guān)分析結(jié)果，對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)藥分離改革提出如下政策建議：（1）破除公立醫(yī)院的壟斷地位，鼓勵(lì)民營醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。醫(yī)藥分離雖然將藥品銷售從醫(yī)院的壟斷勢(shì)力中分離出來，但是公立醫(yī)院壟斷診斷、檢查等其他醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)并未被改變。因此盡管藥費(fèi)下降，但過度使用醫(yī)藥設(shè)備等所導(dǎo)致的費(fèi)用上升仍將使總醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加，并不能減輕病人負(fù)擔(dān)。因此進(jìn)一步的改革應(yīng)當(dāng)考慮徹底消除公立醫(yī)院的壟斷地位。（2）在徹底切斷醫(yī)院與藥店之間利益鏈的同時(shí)放開藥品的零售權(quán)，允許藥店銷售處方藥等藥品，規(guī)范藥品零售商發(fā)展，注意藥品采購來源的多樣性，形成良性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。另外，需要指出的是，本文的實(shí)驗(yàn)設(shè)置中醫(yī)生僅有價(jià)格而無醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的決策，而現(xiàn)實(shí)中除醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格外，醫(yī)生的數(shù)量決策也會(huì)影響醫(yī)藥分離改革的效果（劉小魯，2011）。因此，數(shù)量決策將成為本文后續(xù)的研究要點(diǎn)，以進(jìn)一步檢驗(yàn)醫(yī)藥分離制度對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)效率影響的穩(wěn)健性。

注釋：

①“以藥養(yǎng)醫(yī)”起源于20 世紀(jì)50年代的中國醫(yī)療體制，是指醫(yī)院（醫(yī)生）傾向于通過藥品銷售的高利潤(rùn)來補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)績(jī)效。

②“藥房托管”模式下原公立醫(yī)院的藥房經(jīng)營權(quán)將轉(zhuǎn)移給托管企業(yè)，所有權(quán)仍歸醫(yī)院，托管企業(yè)將部分藥品收入或利潤(rùn)返還給醫(yī)院。這一模式的典型代表為江蘇南京市；“藥品管理中心”模式下由財(cái)政全額撥款建立藥品管理中心，收回醫(yī)院藥房經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)，由中心統(tǒng)一制定基本藥品目錄并確定藥品供應(yīng)和配送企業(yè)，醫(yī)院從中心收入中獲得一定比例的返還。這一模式的代表為安徽蕪湖市。

③“以械養(yǎng)醫(yī)”是指醫(yī)院（醫(yī)生）借助于醫(yī)療器械使用的各種檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療器械的創(chuàng)收價(jià)值，以維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

④Dulleck & Kerschbamer（2006）的理論研究為信任品實(shí)驗(yàn)研究提供了一個(gè)理論框架，提出了承諾、同質(zhì)、責(zé)任和認(rèn)證假設(shè)。研究發(fā)現(xiàn)在承諾和同質(zhì)假設(shè)成立的條件下，只需責(zé)任或認(rèn)證假設(shè)其中之一成立，即可無成本解決信任品市場(chǎng)的欺騙問題。后續(xù)有不少研究通過放松其中的假設(shè)進(jìn)行拓展；Fong et al.（2014）放松了Dulleck & Kerschbamer（2006）的承諾假設(shè)，發(fā)現(xiàn)在一定情況下存在責(zé)任制的市場(chǎng)環(huán)境比存在認(rèn)證制的市場(chǎng)環(huán)境更有效率。

⑤參考Greiner et al.（2017）的實(shí)驗(yàn)，在預(yù)實(shí)驗(yàn)中設(shè)置診斷成本為0。預(yù)實(shí)驗(yàn)中部分被試反映無法理解診斷成本為0 這一設(shè)置，因此正式實(shí)驗(yàn)中采用了正的診斷成本。

⑥這里有效率治愈輕微疾病的社會(huì)總收益包括患者、醫(yī)生和藥店的總收益，計(jì)算公式為：（Un-Pn-Pd）+（Pn-Cn）+（Pd-Cd）=Un-Cn-Cd；有效率治愈嚴(yán)重疾病的社會(huì)總收益為：（Us-Ps-Pd）+（Ps-Cs）+（Pd-Cd）=Us-Cs-Cd；表4 的社會(huì)總損失計(jì)算以此類推。