□ 陳葉烽 羅干松 劉 瑩

內(nèi)容提要 醫(yī)藥分離是解決我國醫(yī)療市場上“看病貴”、“看病難”等現(xiàn)實問題的重要醫(yī)改舉措，本文首先研究醫(yī)藥分離制度對醫(yī)療市場效率的影響，并在此基礎(chǔ)上進一步探究引入競爭因素能否擴大醫(yī)藥分離制度對市場效率的正面影響。實驗結(jié)果表明，醫(yī)藥分離制度對市場效率的提高作用有限，主要原因在于較高的價格使得病人接受診斷服務(wù)的意愿下降，由此導(dǎo)致的效率損失部分抵消了過度治療率下降帶來的效率增加。競爭機制的引入對醫(yī)生的過度治療行為有明顯的抑制作用，但對醫(yī)療市場效率的影響存在差異：僅醫(yī)生或藥店一方的競爭會在減少過度治療的同時帶來新的市場效率損失，而當(dāng)醫(yī)生和藥店雙方均競爭時，市場效率損失最小，病人福利也得到顯著提升，因為此時病人更愿意進入市場接受診斷，醫(yī)生的過度治療行為也明顯減少。本文的研究對進一步推動我國醫(yī)藥分離制度改革、解決醫(yī)療市場的問題具有重要的現(xiàn)實意義。

一、引言

20 世紀(jì)50年代開始的醫(yī)院藥品加成政策造成了醫(yī)療費用支出高昂、過度治療盛行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，①“看病難”、“看病貴”問題日益突出。針對這一現(xiàn)狀，我國早在2002年就啟動以切斷醫(yī)藥利益關(guān)聯(lián)為核心的“醫(yī)藥分離”改革，各地在改革中摸索建立了不同的改革模式，比如“藥房托管”和“藥品管理中心”模式。②但是對政策效果的檢驗發(fā)現(xiàn)，這一改革在降低藥費支出的同時會導(dǎo)致檢查費、護理費等其他醫(yī)療費用的上升，最終醫(yī)藥費用支出反而增加（封國生等，2014；陳醉等，2018；Zhang et al.，2017）。不少學(xué)者對改革效果有限的原因進行了探究，其中醫(yī)藥市場上的壟斷勢力被認(rèn)為是影響醫(yī)藥分離改革效果的主要因素（陳新中，2008；李大平，2011）。醫(yī)藥行業(yè)進入壁壘、醫(yī)院區(qū)域性壟斷地位、競爭性藥品市場的缺乏等是壟斷勢力的具體體現(xiàn)（劉小魯，2011）。在醫(yī)藥市場存在強大的壟斷勢力的情況下，醫(yī)藥分離改革并未能提高患者福利。引入競爭被認(rèn)為是可能的進一步改革方向之一，本文對引入競爭后醫(yī)藥分離改革的效果進行先行檢驗。

考慮到醫(yī)療市場牽涉甚廣，試點成本高昂且結(jié)果具有不可逆性，而實驗研究可以被當(dāng)作是政策具體實施之前的“風(fēng)洞”（Hennig-Schmidt et al.，2011），用來檢驗和評估某項政策制度的效果，從而最小化政策試錯的潛在成本，因此本文運用實驗方法探究醫(yī)藥分離制度基礎(chǔ)之上引入競爭對醫(yī)療市場效率的影響。為此，本文首先設(shè)計基準(zhǔn)局（醫(yī)藥未分離）和醫(yī)藥分離實驗局以對比分析醫(yī)藥分離對市場效率的影響，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計有競爭的實驗局，以進一步分析競爭能否擴大醫(yī)藥分離對市場效率的正面影響。我們的實驗結(jié)果表明醫(yī)藥分離和競爭機制這兩種制度對醫(yī)療市場效率的作用。首先，醫(yī)藥分離制度在降低過度治療率的同時也使得拒絕接受診斷的病人增多，對市場效率的提高作用有限。其次，引入競爭可進一步降低過度治療率，但是醫(yī)生間的競爭在降低過度治療率的同時會使得不足治療率提高，造成新的效率損失； 藥店間的競爭則使得醫(yī)生具有更強的壟斷勢力提高價格，導(dǎo)致病人進入市場意愿降低，市場效率提高有限；而醫(yī)生和藥店同時競爭時，醫(yī)療市場效率損失最低，患者福利最大化。

本文的貢獻主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，本文運用實驗室實驗的方法在醫(yī)藥分離制度的基礎(chǔ)上首次引入競爭因素來探討其對醫(yī)療市場效率的影響；第二，理論模型的邊際改進，本文在已有的信任品博弈模型（Dulleck & Kerschbamer，2006；Fong et al.，2014）和醫(yī)藥分離實驗（Greiner et al.，2017）的理論框架基礎(chǔ)之上引入競爭因素，這進一步豐富了醫(yī)藥分離領(lǐng)域的研究；第三，以往對競爭的研究主要集中在有無聲譽等信息條件下的競爭，而本文在醫(yī)藥分離的制度背景下研究競爭，拓展了對競爭作用的研究，也符合我國目前促進醫(yī)療市場競爭的大環(huán)境。

二、文獻綜述

目前醫(yī)藥分離改革在中國已推行長達十多年，引發(fā)了學(xué)界對該問題的深入探討（朱恒鵬，2007；譚清立等，2019）。國內(nèi)相關(guān)研究主要聚焦于理論層面，近些年才出現(xiàn)少許經(jīng)驗研究，但大多側(cè)重于醫(yī)藥分離制度的內(nèi)涵、本土化特色和改革前后的效果對比研究，而缺少從醫(yī)藥分離制度運行的機制設(shè)計角度的分析。此外，也有一些國外學(xué)者基于醫(yī)療服務(wù)作為典型的 “信任品 （Credence good）”（Darby & Karni，1973）這一共識，通過實驗方法對醫(yī)藥分離制度進行了探究。因此，本節(jié)接下來主要圍繞醫(yī)藥分離的理論與經(jīng)驗研究以及實驗研究進行文獻回顧，最后是對相關(guān)文獻的總結(jié)。

針對國內(nèi)醫(yī)藥分離改革的理論研究中，劉小魯（2011）考慮到公立醫(yī)院壟斷和醫(yī)療價格管制的大背景，指出公立醫(yī)院壟斷地位未受影響，醫(yī)藥分離雖然將藥品銷售從醫(yī)院的壟斷勢力中分離出來，但并未改變診斷、檢查和治療服務(wù)供給的市場結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致“以械養(yǎng)醫(yī)”。③寇宗來（2010）和劉嬋（2015）則分別探究了醫(yī)藥分離下診療價格高低和不同藥品銷售環(huán)境下藥品專利許可對社會福利的影響。在經(jīng)驗實證上，封國生等（2014）使用北京12 家醫(yī)院提供的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參?；颊叩膮R總數(shù)據(jù)對醫(yī)藥分離改革前后的效果進行對比研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥分離確實降低患者的次均藥費，但這一數(shù)據(jù)可能存在操縱或測量誤差，也缺少個體特征數(shù)據(jù)。Zhang et al.（2017）和陳醉等（2018）分別使用湖北省兩縣農(nóng)村的新農(nóng)合醫(yī)療報銷數(shù)據(jù)和某省會城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷數(shù)據(jù)檢驗醫(yī)藥分離改革的效果，均發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥分離改革在降低患者藥費支出的同時會導(dǎo)致檢查費、護理費、治療費等其他費用的顯著增長，進而使得最終醫(yī)療費用支出不降反增。兩者分別針對農(nóng)村層面與城鎮(zhèn)層面的改革，但是這兩個研究僅聚焦于對政策實施效果的檢驗。

醫(yī)療市場的實證研究常受限于數(shù)據(jù)可獲得性差、內(nèi)生性、自選擇等問題，因果識別困難，在此基礎(chǔ)上提出的政策建議可能缺乏有力的證據(jù)支撐。因此近些年來，能提供“干凈”的因果識別和先行的制度效果檢驗的實驗方法越來越被廣泛用于醫(yī)療市場的研究中。Greiner et al.（2017）專門針對醫(yī)藥分離制度進行了實驗研究，這一研究基于Dulleck & Kerschbamer（2006）和Fong et al.（2014）的理論框架進行，④在實驗中分別設(shè)置處方醫(yī)生和治療醫(yī)生，并考慮兩者之間不同的定價順序帶來的不同議價能力。實驗結(jié)果顯示，醫(yī)藥分離制度并沒有表現(xiàn)出與理論預(yù)期一樣的積極作用，診斷價格受規(guī)制的醫(yī)藥分離制度可以有效地減少過度治療，但是這個效應(yīng)部分地被增加的不足治療抵消了；對議價能力的研究中，允許處方和治療醫(yī)生分別為自己的服務(wù)設(shè)定價格將降低效率，因為總的治療成本經(jīng)常高于病人的期望收益，導(dǎo)致病人進入市場的意愿下降，并且這一結(jié)果對不同的議價能力強弱條件均成立。這是目前唯一一篇有關(guān)醫(yī)藥分離制度的實驗研究，對本文的研究也具有重要的參考意義。另外，在中國的醫(yī)療市場中，病人在獲得醫(yī)生處方后一般會默認(rèn)在醫(yī)院藥房買藥，基于這一客觀現(xiàn)實，Currie et al.（2014）和Lu（2014）在實地實驗中引入去除醫(yī)生經(jīng)濟激勵的實驗條件。在進行實驗時，實驗員會向醫(yī)生表示將在其他渠道買藥，這樣醫(yī)生將明白自己無法從醫(yī)院藥品銷售中獲得收入，這可以看作一種非正式的醫(yī)藥分離。結(jié)果顯示去除經(jīng)濟激勵確實對降低藥費支出有顯著的影響，但同樣也存在一定的消極作用，比如醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度變差、處方內(nèi)容不夠詳細(xì)等。

綜上可以看出，相關(guān)理論研究已經(jīng)指出醫(yī)藥分離制度可能導(dǎo)致一定的市場效率損失，部分經(jīng)驗研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥分離制度在降低藥費支出的同時會導(dǎo)致其他醫(yī)療費用的上升，最后使得患者的總醫(yī)療支出上升。而現(xiàn)有的實驗室實驗研究框架較為單一，醫(yī)藥分離制度并未與其他機制相結(jié)合研究，實地實驗的干預(yù)只是非正式的制度，均未能給出進一步的改革啟示。因此，在更豐富的框架下對醫(yī)藥分離制度進行研究并為進一步改革提供啟示很有必要。基于此，本文旨在圍繞醫(yī)藥分離對醫(yī)療市場效率的影響問題，借鑒信任品的理論和實驗研究范式，探究醫(yī)藥分離制度基礎(chǔ)之上引入競爭對市場效率的影響，試圖為我國醫(yī)藥分離制度改革提供相應(yīng)的政策啟示或建議。

三、實驗設(shè)計與實施

（一）博弈流程和實驗局設(shè)置

本實驗借鑒Dulleck & Kerschbamer（2006）和Fong et al.（2014）的信任品博弈模型，在醫(yī)藥分離制度的基礎(chǔ)上，進一步研究加入競爭因素的影響，一共設(shè)置五個實驗局，分別為基準(zhǔn)實驗局（B）、分離無競爭實驗局（S）、分離醫(yī)生競爭實驗局（SPC）、分離藥店競爭實驗局（STC）、分離雙重競爭實驗局（SBC）。

在基準(zhǔn)局中，醫(yī)生與病人的博弈按如下圖1順序進行：（1）醫(yī)生給出兩種治療方式定價并公布；（2）病人獲得定價信息并決定是否接受醫(yī)生診斷服務(wù)；（3）如果病人接受診斷則醫(yī)生準(zhǔn)確得知患病類型并給出治療處方；（4）病人獲得處方信息并決定是否接受醫(yī)生治療服務(wù)；（5）如果病人接受治療則醫(yī)生根據(jù)處方提供治療。

圖1 基準(zhǔn)局博弈樹

在引入醫(yī)藥分離條件的實驗局中，診斷和治療分別由醫(yī)生和藥店提供，醫(yī)生和藥店將分別設(shè)定價格，病人則需要依次決定是否接受醫(yī)生和藥店的服務(wù)。在進一步引入競爭的實驗局中，病人將會遇到兩個醫(yī)生或藥店，可以從中選擇一個接受服務(wù)。

（二）理論框架與基本假設(shè)

在基準(zhǔn)的信任品博弈模型中，存在病人與醫(yī)生兩種參與人。病人分別以θ 和1-θ的概率患嚴(yán)重疾病和輕微疾病，只知道自己患有某一類型的疾病，但是不知道具體類型。醫(yī)生可以通過診斷獲取病人的患病信息，并給出兩種治療方法。其中，小治療n 只能治愈輕微疾病，大治療s 可以治愈兩種疾病。在兩種疾病被治愈后，病人的效用水平分別為Us和Un，如果未被治愈，則忍受未治愈疾病時效用分別為Us0和Un0，并且滿足Us＞Us0，Un＞Un0。醫(yī)生提供診斷服務(wù)需要付出正診斷成本Cd，⑤診斷價格為Pd，大治療與小治療對應(yīng)的成本分別為Cs和Cn，滿足Cs＞Cn，對應(yīng)的治療價格分別為Ps和Pn。

在本文的模型中，存在認(rèn)證（Verifiability）假設(shè)，即醫(yī)生只能收取與實際提供的治療服務(wù)相對應(yīng)的價格，排除了醫(yī)生過度收費（Overcharging）的欺騙行為。另外，本文無承諾（Commitment）假設(shè)，即病人選擇接受診斷服務(wù)獲得治療處方后，并不一定接受治療服務(wù)。除此以外，為了進一步確定外生參數(shù)取值，本文提出如下假設(shè)。

假設(shè)1： 病人的疾病得到治愈后，病人效用的增加大于總醫(yī)療成本，即有Us-Us0＞Cs+Cd和Un-Un0＞Cn+Cd，使用合適的治療方法治愈病人相應(yīng)疾病是有效率的。

假設(shè)2： 未治愈嚴(yán)重疾病損失的效用大于未治愈輕微疾病損失的效用，即滿足Us-Us0＞Un-Un0，其中Us=Un說明被治愈的病人效用水平相等而不能進一步確定治療方法是否合適，Us0＜Un0說明忍受未治愈的嚴(yán)重疾病效用水平更低。

假設(shè)3： 使用大治療治愈嚴(yán)重疾病得到的社會福利大于使用小治療治愈小病得到的社會福利，即有：（Us-Us0）-Cs＞（Un-Un0）-Cn。

假設(shè)4： 在提供兩種治療方法的收益無差異時，醫(yī)生將誠實地提供治療。

根據(jù)上述模型外生參數(shù)的假設(shè)，進一步設(shè)置外生參數(shù)的具體數(shù)值如下： 病人患嚴(yán)重疾病的概率為θ=0.5，治愈疾病恢復(fù)健康后的效用水平為Us=Un=100，嚴(yán)重疾病和輕微疾病未治愈時的效用水平分別為Us0=0 和Un0=30，即需要承受的未治愈損失是100 和70，提供診斷服務(wù)的成本是Cd=10，提供大治療和小治療的成本分別是Cs=20，Cn=10。

（三）理論預(yù)測

1.基準(zhǔn)實驗局

基準(zhǔn)實驗局不存在醫(yī)藥分離制度與競爭市場環(huán)境。本文規(guī)定醫(yī)生的診斷服務(wù)價格固定為Pd=10，即醫(yī)生不能通過提供診斷服務(wù)獲得收益。這樣的設(shè)置主要是考慮到在不實行醫(yī)藥分離時，對依賴醫(yī)生技能的診療服務(wù)缺少完整合理的勞務(wù)成本核算，診療價格管制較嚴(yán)，使得診療服務(wù)的價格偏低?；鶞?zhǔn)條件的理論預(yù)測主要參考Fong et al.（2014）的命題2。在參數(shù)設(shè)置滿足本文假設(shè)3 的前提下，病人患嚴(yán)重疾病的概率θ 滿足θ∈（（Cs-Cn）/（（Us-Us0）-（Un-Un0）），1]時，基準(zhǔn)條件的理論均衡中醫(yī)生將只提供大治療進行完全的過度治療，大治療的價格為Ps=θ（Us-Us0）+（1-θ）（Un-Un0）-Cd，而小治療的價格Pn滿足Pn∈[Cn，Un-Un0-Cd]。在本文的參數(shù)取值下，理論預(yù)期的醫(yī)生出價滿足Ps=75，Pn∈[10，60]。此時病人的預(yù)期收益為θ（Us-Ps-Pd）+（1-θ）（Un-Pn-Pd）=15，醫(yī)生的預(yù)期收益為Ps-Cs=55。完全過度治療時預(yù)期的效率損失為使用成本更高的大治療治愈患輕微疾病的病人時的相對成本，計算可得：（（1-θ）（Cs-Cn））/（θ （Us-Cs-Cd）+（1-θ）（Un-Cn-Cd））=7%。與基準(zhǔn)實驗局相關(guān)的重要變量的理論預(yù)測整理如表1 第（1）列所示。

2.分離無競爭實驗局

分離無競爭實驗局相比基準(zhǔn)局引入了醫(yī)藥分離，醫(yī)生與藥店兩種角色代替基準(zhǔn)局中的一體化醫(yī)生，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷病人，藥店則負(fù)責(zé)根據(jù)處方提供相應(yīng)治療服務(wù)。醫(yī)生和藥店可以給服務(wù)定價，這樣的設(shè)置一方面考慮到現(xiàn)實中推行醫(yī)藥分離改革試點的醫(yī)院對醫(yī)護人員的勞務(wù)成本進行了核算和調(diào)整，提高了掛號費、檢查費等醫(yī)療服務(wù)的價格（陳醉等，2018）；另一方面使得醫(yī)生只能得到診斷服務(wù)收益，模擬了切斷醫(yī)藥利益關(guān)聯(lián)的改革核心。

對這一條件的理論預(yù)測主要參考Greiner et al.（2017）的相關(guān)結(jié)論。醫(yī)生與藥店將同時為自己的服務(wù)制定價格，考慮三個參與方的參與約束：

滿足參與約束的情況下，醫(yī)生與藥店將進行納什討價還價博弈。在這個條件下，病人進入醫(yī)療市場預(yù)期的效用增量為：S=θ（Us-Us0-Cs）+（1-θ）（Un-Un0-Cn）-Cd，納什討價還價解中雙方平分這一效用增量。因此醫(yī)生設(shè)定的診斷價格Pd滿足：

藥店設(shè)定的治療價格Ps和Pn滿足：

在滿足式（5）的同時，考慮藥店是風(fēng)險厭惡的，那么藥店將調(diào)整對兩種治療服務(wù)的定價，使得自己從兩種治療中獲得的收益是一樣的，即滿足：

由以上（4）（5）（6）三式可以解得醫(yī)生的診斷價格為Pd=40，藥店的定價分別為Ps=50，Pn=40。在增加醫(yī)藥分離條件后，理論預(yù)測醫(yī)生誠實治療。此時病人將進入市場，并得到正確的治療，整個市場不存在效率損失。這一條件重要變量的理論預(yù)測結(jié)果如表1 第（2）列所示。

3.分離競爭實驗局

本文在醫(yī)藥分離的基礎(chǔ)上進一步引入競爭因素，分別設(shè)置醫(yī)生競爭、藥店競爭、雙重競爭三個競爭實驗局。在這三個競爭實驗局中，病人可以選擇接受一位醫(yī)生或藥店的服務(wù)。另外，由于仍然存在醫(yī)藥分離制度，醫(yī)生的收益與給出的處方無關(guān)，因此理論預(yù)測醫(yī)生都將誠實給出正確的處方，過度治療的問題得到解決。

在有競爭的實驗局中，假設(shè)競爭性市場中的醫(yī)生和藥店是各自同質(zhì)的，那么醫(yī)生之間和藥店之間分別進行伯川德價格競爭。醫(yī)生競爭實驗局中，醫(yī)生在診斷成本處定價Pd=10，由于無承諾假設(shè)，藥店在保證總價格不超過疾病治愈后的效用的條件下最大程度獲取病人剩余，有Ps=Us-Us0-Pd=90，Pn=Un-Un0-Pd=60；藥店競爭實驗局中，藥店的成本定價有θPs+（1-θ）Pn=θCs+（1-θ）Cn，同時風(fēng)險厭惡有：θ（Ps-Cs）=（1-θ）（Pn-Cn），則最終定價為Ps=20，Pn=10，給定藥店定價，醫(yī)生診斷定價需要滿足Pd≤θ（Us-Us0-Ps）+（1-θ）（Un-Un0-Pn），在滿足病人參與約束的條件下最大程度獲取剩余，則最高可以設(shè)定Pd=70；在分離雙重競爭實驗局中，結(jié)合上述分析，最終雙方在成本處定價得到診斷價格為Pd=10，治療價格分別為Ps=20，Pn=10。分離競爭條件下病人都進入市場，疾病得到治療，無效率損失。上述三個條件相關(guān)變量的預(yù)測如表1 第（3）-（5）列。

表1 理論預(yù)測結(jié)果

（四）實驗過程

本實驗于2019年4月12日至13日在浙江大學(xué)紫金港校區(qū)經(jīng)濟學(xué)院實驗教學(xué)中心進行。一共招募了112 名被試，基準(zhǔn)實驗局有16 名被試參加，其他4 個實驗局均有24 名被試參加，每一名被試只參加其中的一個實驗局。在所有實驗局中，每名被試只會扮演一種角色，在整個實驗20 輪中被試角色保持不變。其中，基準(zhǔn)實驗局有8 名病人角色和8 名醫(yī)生角色，而在其余4 個實驗局中，除了病人和醫(yī)生角色外，另有8 名被試扮演藥店角色。本研究使用Fischbacher（2007）開發(fā)的z-Tree軟件編寫實驗程序。實驗開始前實驗員對實驗說明進行統(tǒng)一講解，所有被試都通過測試性問題確保理解實驗規(guī)則。每場實驗平均持續(xù)74 分鐘，被試平均收益41.7 元。

四、實驗結(jié)果分析

本文的核心目標(biāo)是探究醫(yī)藥分離制度及醫(yī)藥分離基礎(chǔ)上引入競爭對醫(yī)療市場效率的影響，市場效率主要由醫(yī)生和患者的決策決定，因此本節(jié)的實驗結(jié)果分析主要圍繞過度治療率、治療不足率、診斷接受率和治療接受率四個變量展開。首先對引入醫(yī)藥分離及競爭對醫(yī)生和患者的決策變量及市場效率損失的整體情況進行描述性統(tǒng)計；其次對各實驗局市場效率損失的來源進行分解；最后分別從醫(yī)療服務(wù)價格與患者收益，醫(yī)生和病人決策進一步分析醫(yī)藥分離及競爭對醫(yī)療市場效率的具體影響。

（一）描述性統(tǒng)計

在對本文的核心變量進行描述性分析之前，我們先給出相關(guān)變量的明確定義，如下表2 所示：

表2 核心變量定義

表3 中給出了上述變量的實際結(jié)果，從中可以看出基準(zhǔn)局中僅有82.50%的病人選擇進入市場接受診斷，而醫(yī)生的過度處方率和過度治療率達到最高，并且也出現(xiàn)一定的不足處方率和不足治療率，這使基準(zhǔn)條件下的市場效率損失達到26.50%。在引入醫(yī)藥分離后，市場效率損失下降到26.14%，但兩者的效率損失沒有顯著差異（Mann-Whitney 雙邊檢驗結(jié)果：z=0.257，p=0.797），表明醫(yī)藥分離對市場效率的提高比較有限。但醫(yī)藥分離基礎(chǔ)之上引入競爭對市場效率的影響存在很大差異，在藥店存在競爭或醫(yī)生與藥店都存在競爭時，市場效率損失相比醫(yī)藥分離無競爭時均有較大幅度的下降（Mann-Whitney 雙邊檢驗結(jié)果：z= 4.411，p= 0.000； z= 4.463 ，p=0.000），但僅醫(yī)生存在競爭時出現(xiàn)最高的不足治療率，進而使得市場效率損失增加 （S 與SPC 對比，Mann-Whitney 雙邊檢驗結(jié)果：z=-0.352，p=0.725）。

表3 患者與醫(yī)生決策及市場效率的描述性統(tǒng)計

（二）市場效率的變化

在本文的信任品博弈模型中，病人在不能獲得誠實有效率的治療時，將會引起市場效率損失，主要的損失來源為醫(yī)生的過度治療、不足治療決策，病人的拒絕接受診斷和治療決策。根據(jù)前文參數(shù)設(shè)置，經(jīng)計算可得，有效率地治愈輕微疾病與嚴(yán)重疾病的社會總收益分別為80 和70。⑥但當(dāng)醫(yī)生未誠實治愈患者時，將帶來包括醫(yī)生、藥店、患者三者福利加總的社會福利損失。具體每種情況下的社會總損失如下表4 所示： 相比過度治療造成醫(yī)療資源浪費，不足治療讓患者承擔(dān)了治療成本但沒有被治愈，造成的福利損失遠(yuǎn)超過度治療；此外，患者拒絕治療所帶來的損失要高于拒絕診斷帶來的損失，因為在本文的模型設(shè)定中，患者接受診斷服務(wù)同樣需要付出一定成本，所以患者接受診斷卻拒絕接受治療將會導(dǎo)致更大的損失，并且患嚴(yán)重疾病的患者帶來的損失更高。

表4 市場效率損失來源統(tǒng)計

依據(jù)定義，我們計算了上述四種情況導(dǎo)致的市場效率損失： 過度治療造成的效率損失為12.5%，不足治療造成的效率損失為128.6%，患輕微疾病的患者不接受診斷造成的效率損失為62.5%，接受診斷但不接受治療的效率損失為75%； 患嚴(yán)重疾病的患者不接受診斷的效率損失為100%，接受診斷但不接受治療的效率損失為114.3%。圖2 將每個實驗局中的效率損失進行了分解。

圖2 效率損失分解圖

根據(jù)圖2，基準(zhǔn)局（B）中主要的效率損失來自不接受診斷與接受診斷后不接受治療，而在引入醫(yī)藥分離（S）后，過度治療與不接受治療造成的效率損失減少，但是總市場效率并沒有提高，原因在于不接受診斷與不足治療造成的效率損失提高，從而抵消過度治療下降帶來的效率提升。但引入競爭后的影響存在差異：僅醫(yī)生競爭（SPC）時，整體市場效率損失反而增加。盡管病人更愿意進入市場接受診斷與治療，但是不足治療率的大幅度提高使得市場效率損失更大。如表4 所示，不足治療造成的效率損失最大，并且病人付出了成本卻沒有獲得任何效用的提高，這樣也會導(dǎo)致病人對醫(yī)生的不信任從而使得病人接受治療的意愿較低。因此，不足治療無論對病人個人還是市場整體來說所造成的不利影響與福利損失都更為嚴(yán)重。與僅醫(yī)藥分離（S）和僅醫(yī)生競爭（SPC）相比，藥店之間的競爭（STC）使得市場效率提升非常明顯，市場效率損失主要來自于病人較低的診斷接受意愿。在藥店與醫(yī)生均存在競爭（SBC）時，病人進入市場的意愿最高，且此時過度治療率最低，市場效率損失主要來自較高的不足治療率。據(jù)此，我們得到結(jié)論1。

結(jié)論1： 醫(yī)藥分離后市場效率損失仍然比較大，主要原因在于病人的診斷接受意愿較低；引入競爭后，除了醫(yī)生競爭實驗局外，另外兩個實驗局的市場效率損失明顯得到降低。

（三）對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)價格和病人收益的影響

醫(yī)藥分離及競爭對市場效率的影響可更進一步從醫(yī)療服務(wù)（診斷和治療）價格和病人收益角度來分析，表5 列出了各實驗條件所對應(yīng)的價格和收益的基本情況，其中每種角色的收益均為單輪收益（以實驗點數(shù)計算）。

首先是診斷價格，由表5 可以看出，醫(yī)生的診斷價格在其具有壟斷勢力的實驗局中明顯高于競爭條件下的實驗局，對比僅醫(yī)藥分離和僅藥店競爭可看出，僅藥店競爭時醫(yī)生給出的診斷價格略高，說明藥店之間的競爭進一步提高了壟斷醫(yī)生設(shè)定高價的能力。其次是治療價格，基準(zhǔn)局中兩種治療價格最高；其他四個實驗局中，藥店具有壟斷勢力的實驗局（僅醫(yī)藥分離與僅醫(yī)生競爭時）中治療價格要更高。對比醫(yī)藥分離和醫(yī)生競爭實驗局可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生之間的競爭強化了藥店的壟斷地位使得藥店大幅度提高大治療的價格，但這種影響在雙重競爭實驗局中并沒有出現(xiàn)，這表明只有當(dāng)一方壟斷，另一方競爭加劇壟斷一方的壟斷勢力時，壟斷方才會大幅度提高服務(wù)價格。最后是病人的平均單輪收益，相比基準(zhǔn)局，醫(yī)藥分離使得病人的單輪收益反而下降，這也說明醫(yī)藥分離并不能有效提高病人福利。得益于雙重競爭的環(huán)境，病人收益在雙重競爭實驗局中最高，僅藥店競爭時次之。

表5 價格與收益的描述性統(tǒng)計

下面將進一步通過數(shù)據(jù)分析來探討醫(yī)藥分離及競爭對病人收益與醫(yī)療服務(wù)價格的影響。首先分析醫(yī)藥分離的效果，表6 列出了醫(yī)藥分離局與基準(zhǔn)局中醫(yī)療價格與病人單輪收益的秩和檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)引入醫(yī)藥分離后，無論大治療還是小治療價格都有較為顯著的下降，但病人的單輪收益反而顯著降低。對總治療價格（診斷加治療價格）進行檢驗發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥分離后無論小治療還是大治療的總價格都顯著更高。這也印證了目前現(xiàn)實中醫(yī)藥分離改革所反映出來的患者藥費下降而其他醫(yī)療費用上升導(dǎo)致的最終總醫(yī)療費用上漲的現(xiàn)狀。

表6 基準(zhǔn)條件與醫(yī)藥分離條件秩和檢驗結(jié)果

更進一步，我們運用回歸分析確定醫(yī)藥分離與競爭因素的影響。表7 給出了四種實驗條件對病人單輪收益、治療價格、診斷價格的影響的估計結(jié)果。其中，實驗條件虛擬變量按如下方法定義：基準(zhǔn)局作為基準(zhǔn)，在存在醫(yī)藥分離制度的四個實驗局中，虛擬變量S 均為1，即虛擬變量S 刻畫了醫(yī)藥分離與基準(zhǔn)條件的差異，虛擬變量SPC、STC、SBC 分別刻畫了醫(yī)藥分離基礎(chǔ)上僅醫(yī)生競爭、僅藥店競爭、雙重競爭與醫(yī)藥分離無競爭的差異?？刂谱兞堪ㄐ詣e、年齡與是否主修經(jīng)濟類專業(yè)。在進行估計后，分別對每一個回歸模型進行三次Wald 檢驗以確定三種競爭條件對醫(yī)療服務(wù)價格與病人收益的影響差異。

表7 實驗條件對病人收益、治療價格、診斷價格的影響

回歸估計符合理論預(yù)期。存在醫(yī)藥分離時，病人單輪收益、小治療價格、大治療價格的變化與表5 結(jié)果一致：引入競爭后，診斷與治療價格下降，病人的收益得到明顯提高，尤其在醫(yī)生與藥店均競爭時，病人收益的提高幅度最大；而僅醫(yī)生競爭時，雖然診斷價格顯著降低但是治療價格卻上漲幅度較大，同時表3 說明此時不足治療率最高，因此病人收益的提高幅度最小。相比之下，藥店存在競爭與醫(yī)生藥店均競爭均使得病人的單輪收益得到明顯提高，Wald 檢驗結(jié)果顯示這三種實驗條件的影響也有所差異。治療價格方面，回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅醫(yī)生競爭對治療價格尤其大治療有顯著的提高作用，即醫(yī)生競爭進一步強化藥店的壟斷勢力而導(dǎo)致藥店提高治療價格以牟取更高利益；而藥店競爭與醫(yī)生藥店均競爭均顯著降低治療價格，醫(yī)藥雙方均存在競爭時治療價格的下降幅度最大。診斷價格方面，與僅醫(yī)藥分離相比，藥店競爭使得醫(yī)生能收取更高的診斷價格。據(jù)此，我們得到結(jié)論2。

結(jié)論2：醫(yī)藥分離雖然降低治療價格，但并未提高患者收益；引入競爭后，醫(yī)療服務(wù)價格顯著降低（醫(yī)生競爭局除外），患者收益得到顯著提高。

（四）對病人與醫(yī)生決策的影響

醫(yī)藥分離及競爭對市場效率的影響同樣可更進一步從病人和醫(yī)生決策的角度來分析，具體包括醫(yī)生的過度治療與不足治療決策、病人的接受診斷與接受治療決策。下面我們分別對病人接受診斷與治療、醫(yī)生開出處方與提供治療的決策情況進行分析。

首先分析病人的決策。如圖3 所示，如果病人百分之百接受診斷和治療，則每個實驗局下接受診斷和治療的次數(shù)將達到圖中所示的虛線處。但是實驗發(fā)現(xiàn)：基準(zhǔn)局、醫(yī)藥分離局中病人接受診斷和治療的意愿均比較低。尤其醫(yī)藥分離后，醫(yī)生和藥店均因擁有自主定價權(quán)而提高診斷和治療價格，導(dǎo)致病人更不愿進入市場。但引入競爭后，除了藥店競爭外，醫(yī)生競爭、醫(yī)藥雙重競爭均使得病人接受診斷和治療的意愿明顯提升。主要原因在于藥店間競爭強化醫(yī)生的壟斷地位，醫(yī)生提高診斷價格使得病人接受診斷的意愿較低；盡管如此，該條件下接受診斷的病人無一人拒絕治療，治療意愿很高，因此市場效率損失也相對較低。而在醫(yī)生藥店雙重競爭下，病人的決策完全符合理論預(yù)期，每位病人均進入市場接受治療，此時市場效率損失達到最小。

圖3 病人診斷和治療接受次數(shù)圖

接下來分析醫(yī)生的決策，包括處方醫(yī)生的處方?jīng)Q策和治療醫(yī)生（即藥店）的治療決策。處方?jīng)Q策方面，如表8 所示，醫(yī)藥分離及競爭明顯抑制醫(yī)生的過度處方行為，僅醫(yī)生競爭時除外，并且醫(yī)生競爭條件下的不足處方行為最為嚴(yán)重。而由于此時醫(yī)生的收益僅取決于其診斷定價，與所開出處方無關(guān)，所以我們據(jù)此推斷醫(yī)生之間可能產(chǎn)生惡性競爭，引發(fā)惡意處方行為。當(dāng)醫(yī)生和藥店雙重競爭時，醫(yī)生的過度處方行為降到最低，但出現(xiàn)一定程度的不足處方行為。

表8 醫(yī)生處方?jīng)Q策統(tǒng)計

治療決策方面，在本文的設(shè)置中，藥店只能根據(jù)醫(yī)生的處方提供相對應(yīng)的治療方案，因此每種處方的人次與其相對應(yīng)的治療人次之間的差值即為接受診斷但拒絕接受治療的病人數(shù)，即如表9所示，括號里的數(shù)字正是與表8 的處方?jīng)Q策相比拒絕接受治療的人數(shù)（用負(fù)號表示拒絕）。不難看出，與處方?jīng)Q策的情況類似，醫(yī)藥分離與競爭明顯抑制了醫(yī)生的過度治療行為，僅醫(yī)生競爭時除外。另外，從病人拒絕治療的人次來看，基準(zhǔn)局中病人對小治療的拒絕明顯較多，這在一定程度上反應(yīng)了病人對醫(yī)生不足治療的擔(dān)憂，即寧愿被過度治療治愈也不愿忍受因不足治療而未被治愈的損失，這也在一定程度上給予醫(yī)生過度治療的“底氣”。而醫(yī)藥分離以后，小治療的拒絕人次明顯減少，表明醫(yī)藥分離顯著提高治療接受率。此外，除了僅醫(yī)生競爭，另外兩種競爭條件下病人全部接受治療，可見競爭對提高治療接受率有明顯的作用，而這也在一定程度上降低市場效率損失。

表9 醫(yī)生治療決策統(tǒng)計

下面進一步通過回歸分析來確定醫(yī)藥分離制度和競爭因素對醫(yī)生與病人決策及市場效率損失的影響。表10 給出了對病人與醫(yī)生決策的Probit回歸結(jié)果?？梢园l(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥分離制度對病人接受診斷的可能性存在不顯著的負(fù)向影響，但可以顯著提高接受診斷的病人進一步接受治療的可能性。這在一定程度上說明醫(yī)藥分離降低病人接受診斷的意愿，由此可以認(rèn)為病人診斷接受率的下降（從82.50%下降至78.13%）是導(dǎo)致醫(yī)藥分離作用有限的原因之一。由表10 第（3）-（5）列也可看出醫(yī)藥分離不能有效提升市場效率的主要原因在于總治療費用的提高使得病人不愿意進入市場。而醫(yī)藥分離基礎(chǔ)之上引入競爭使得病人的診斷與治療服務(wù)的接受意愿明顯得到提高，僅醫(yī)生競爭時除外。過度治療的可能性方面，引入競爭后均能顯著降低過度治療率。從表10 第（4）列可以發(fā)現(xiàn)在醫(yī)生存在競爭的兩個實驗局中（SPC 與SBC），不足治療率反而上升，并且在僅醫(yī)生競爭時不足治療率的上升非常顯著。這與前面對效率損失分解的結(jié)果一致。也正如表10 第（5）列所示，除醫(yī)生競爭實驗局外，另外兩種競爭形式均使得市場效率損失顯著降低，其中醫(yī)生藥店均競爭時效率損失降低最多。

表10 實驗條件對病人、醫(yī)生決策及效率損失的影響

總之，醫(yī)藥分離基礎(chǔ)上引入競爭能有效地降低過度治療率和提高病人接受服務(wù)的意愿，降低市場效率損失。但是其他方面引起的效率損失增加可能會抵消這些正面作用，特別是醫(yī)生競爭時，不足治療率顯著上升使得效率損失增加，甚至可能超過過度治療率降低帶來的市場效率提高。只有在醫(yī)藥分離的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)生藥店的雙重競爭才可以提高病人接受診斷的意愿并且降低過度治療率，從而使得市場效率損失最小化。據(jù)此，我們得到結(jié)論3。

結(jié)論3：醫(yī)藥分離能夠降低過度治療率，但病人的診斷接受率較低，致使市場效率提高有限；在此基礎(chǔ)上引入競爭可以顯著提高患者的診斷和治療接受率，同時降低過度治療率，并且在醫(yī)藥雙方均競爭的情況下市場效率損失最小。

五、總結(jié)與政策建議

本文通過設(shè)計實驗室實驗研究醫(yī)藥分離制度對醫(yī)療市場效率的影響，并在此基礎(chǔ)上進一步探究引入競爭因素對擴大醫(yī)藥分離制度正面影響的作用。實驗結(jié)果表明，醫(yī)藥分離能夠降低過度治療率，但是醫(yī)生與藥店都有定價能力使得總的醫(yī)療服務(wù)價格提高，這降低了病人接受診斷的意愿，不接受診斷導(dǎo)致的市場效率損失抵消了過度治療率下降帶來的市場效率提高，進而導(dǎo)致醫(yī)藥分離制度的正面影響有限。但是在醫(yī)藥分離制度的基礎(chǔ)上引入競爭則會帶來不一樣的影響： 僅醫(yī)生存在競爭時，雖然病人更愿意進入市場接受診斷與治療，但是卻更可能遭遇不足治療，因此僅醫(yī)生競爭情況下的市場效率損失達到最大； 僅藥店存在競爭時，過度治療等欺騙行為顯著減少，但是由于藥店競爭強化了醫(yī)生的壟斷勢力，診斷價格提高，因而降低了病人接受診斷的意愿，無法進一步減少市場效率損失；在醫(yī)生與藥店雙方都存在競爭時，競爭性的市場環(huán)境同時降低了診斷價格與治療價格，病人也更愿意進入市場接受醫(yī)療服務(wù)，過度治療明顯減少，病人福利提高，市場效率損失最小。

基于前文的相關(guān)分析結(jié)果，對進一步推動醫(yī)藥分離改革提出如下政策建議：（1）破除公立醫(yī)院的壟斷地位，鼓勵民營醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。醫(yī)藥分離雖然將藥品銷售從醫(yī)院的壟斷勢力中分離出來，但是公立醫(yī)院壟斷診斷、檢查等其他醫(yī)療服務(wù)的市場結(jié)構(gòu)并未被改變。因此盡管藥費下降，但過度使用醫(yī)藥設(shè)備等所導(dǎo)致的費用上升仍將使總醫(yī)療費用支出不斷增加，并不能減輕病人負(fù)擔(dān)。因此進一步的改革應(yīng)當(dāng)考慮徹底消除公立醫(yī)院的壟斷地位。（2）在徹底切斷醫(yī)院與藥店之間利益鏈的同時放開藥品的零售權(quán)，允許藥店銷售處方藥等藥品，規(guī)范藥品零售商發(fā)展，注意藥品采購來源的多樣性，形成良性競爭環(huán)境。另外，需要指出的是，本文的實驗設(shè)置中醫(yī)生僅有價格而無醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的決策，而現(xiàn)實中除醫(yī)療服務(wù)的價格外，醫(yī)生的數(shù)量決策也會影響醫(yī)藥分離改革的效果（劉小魯，2011）。因此，數(shù)量決策將成為本文后續(xù)的研究要點，以進一步檢驗醫(yī)藥分離制度對醫(yī)療市場效率影響的穩(wěn)健性。

注釋：

①“以藥養(yǎng)醫(yī)”起源于20 世紀(jì)50年代的中國醫(yī)療體制，是指醫(yī)院（醫(yī)生）傾向于通過藥品銷售的高利潤來補貼醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟績效。

②“藥房托管”模式下原公立醫(yī)院的藥房經(jīng)營權(quán)將轉(zhuǎn)移給托管企業(yè)，所有權(quán)仍歸醫(yī)院，托管企業(yè)將部分藥品收入或利潤返還給醫(yī)院。這一模式的典型代表為江蘇南京市；“藥品管理中心”模式下由財政全額撥款建立藥品管理中心，收回醫(yī)院藥房經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)，由中心統(tǒng)一制定基本藥品目錄并確定藥品供應(yīng)和配送企業(yè)，醫(yī)院從中心收入中獲得一定比例的返還。這一模式的代表為安徽蕪湖市。

③“以械養(yǎng)醫(yī)”是指醫(yī)院（醫(yī)生）借助于醫(yī)療器械使用的各種檢查費、化驗費和治療費來實現(xiàn)醫(yī)療器械的創(chuàng)收價值，以維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。

④Dulleck & Kerschbamer（2006）的理論研究為信任品實驗研究提供了一個理論框架，提出了承諾、同質(zhì)、責(zé)任和認(rèn)證假設(shè)。研究發(fā)現(xiàn)在承諾和同質(zhì)假設(shè)成立的條件下，只需責(zé)任或認(rèn)證假設(shè)其中之一成立，即可無成本解決信任品市場的欺騙問題。后續(xù)有不少研究通過放松其中的假設(shè)進行拓展；Fong et al.（2014）放松了Dulleck & Kerschbamer（2006）的承諾假設(shè)，發(fā)現(xiàn)在一定情況下存在責(zé)任制的市場環(huán)境比存在認(rèn)證制的市場環(huán)境更有效率。

⑤參考Greiner et al.（2017）的實驗，在預(yù)實驗中設(shè)置診斷成本為0。預(yù)實驗中部分被試反映無法理解診斷成本為0 這一設(shè)置，因此正式實驗中采用了正的診斷成本。

⑥這里有效率治愈輕微疾病的社會總收益包括患者、醫(yī)生和藥店的總收益，計算公式為：（Un-Pn-Pd）+（Pn-Cn）+（Pd-Cd）=Un-Cn-Cd；有效率治愈嚴(yán)重疾病的社會總收益為：（Us-Ps-Pd）+（Ps-Cs）+（Pd-Cd）=Us-Cs-Cd；表4 的社會總損失計算以此類推。