曾如意，曹華華

喉癌是常見頭頸部惡性腫瘤，外科手術是最主要治療方式，可有效切除病灶，控制癌癥發(fā)展，延長病人生存期[1]。全喉切除術是治療喉癌療效最佳、使用最廣的術式，可最大限度控制癌細胞擴散。但全喉切除術會將發(fā)音聲帶一同切除，導致病人言語功能的喪失，給病人造成較大的身心痛苦，降低其術后生存質量[2-3]。食管發(fā)音是幫助無喉病人重新發(fā)音的一種發(fā)音重建方法，可在一定程度上重新恢復語言交流能力，減輕言語功能喪失對病人身心健康的影響[4]。但多數(shù)病人受疾病、手術、言語功能喪失等影響，術后伴有不同程度負性情緒，不利于食管發(fā)音的進行，影響康復效果。信息-動機-行為技巧(information-motivation-behavioral,IMB)模型是一種行為干預理論，在促進病人康復中具有明顯的應用效果[5]?；诖耍狙芯恐荚谔骄亢戆┬g后病人實施以IMB模型為基礎的康復護理的應用效果，以為喉癌術后康復護理提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月—2019年12月收治的72例喉癌病人為研究對象，研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組36例。對照組：女16例，男20例；年齡39～71(55.25±6.63)歲；小學4例，初中、高中20例，?？萍耙陨?2例。觀察組：女17例，男19例；年齡38～71(55.19±6.72)歲；小學4例，初中、高中19例，?？萍耙陨?3例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》[6]中關于喉癌的診斷標準；均接受全喉切除術治療；術后2～3個月；氣管傷口愈合；具有學習、理解能力；對研究知情、同意，并簽字。排除標準：癌癥復發(fā)或未控制者；伴有精神疾病或精神病史者；合并嚴重臟腑疾病者；喪失自理能力者；資料不全或參與過相關培訓者。

1.3 護理方法 對照組采取常規(guī)護理，包括?？谱o理、健康教育、心理護理、康復指導等，術后2～3個月要求病人復診，針對食管發(fā)音訓練進行指導，之后1～2個月復診1次，評估病人情況，給予一定指導，持續(xù)護理6個月。觀察組采取以IMB模型為基礎的康復護理，具體如下。

1.3.1 建立康復小組 由主治醫(yī)生、?？谱o理人員及康復治療師組成護理小組，醫(yī)生和康復治療師負責評估病人情況，給予專業(yè)康復指導，護理人員根據(jù)要求進行信息收集、執(zhí)行護理措施，持續(xù)時間為6個月。

1.3.2 具體措施 ①信息干預。住院期間對我院既往喉癌全喉切除手術病人病例資料進行分析，結合研究對象性別、年齡、手術情況、身體狀況等綜合評估病人康復過程中可能存在問題，判斷行為改變關鍵點；通過一對一提問法了解病人心理狀態(tài)，指導病人通過寫字板表達自身意思，告知病人喉全切術后食管發(fā)音可行性，食管發(fā)音訓練方法、注意要點等，鼓勵病人積極提問，及時給予解答；病人出院期間健康微信管理群，通過微信分享教育資料及信息交流。②動機干預。與病人家屬多交流，告知喉癌術后重新發(fā)聲是可能的，詳細講解食管發(fā)音方法、持續(xù)訓練必要性，要求家屬給予足夠的支持，在家庭中創(chuàng)建良好的發(fā)音環(huán)境；每個月組織1次病友活動，鼓勵病友之間通過文字進行溝通，邀請成功者進行食管發(fā)音，可正常進行語言溝通者介紹自身經(jīng)驗，讓病人充分認識食管發(fā)音的可能性，幫助病人樹立正面、積極的信念。③行為干預。將食管發(fā)音訓練分為5個階段。第一階段吸氣、排氣訓練：閉嘴，鼻子吸氣，腹部脹起后堅持一段時間，之后通過鼻子緩慢排氣，進氣過程中充分放松食管，確保空氣順利進入，在空氣進入食管時立即收腹收胸，將舌根、軟腭復位，再緩慢排氣，以沖擊新聲門，反復訓練，直至發(fā)出打嗝音。第二階段發(fā)音訓練：閉嘴吸氣，舌頭用力頂上顎，牙齒咬緊，做吞咽動作，之后張嘴發(fā)出“啊”聲，成功發(fā)聲后逐漸提高食管音響度、長度、速度，最好達到每秒可發(fā)聲2次或3次，音長度達到4 s左右，音調有變化。第三階段數(shù)字訓練：重復第二階段訓練，將“啊”音換成數(shù)字，從“1”開始，之后逐漸進行“1、2……”“11、12……”“21、22……”。第四階段言語訓練：先從聲母“b、p、d、n……”開始練習，熟練后聯(lián)合韻母進行“ba、na、ta……”練習，字母表組合練習熟練后可開始“拜拜”“你好”等日常用語練習，先進行短詞組練習，可連貫發(fā)音后進行長詞組、短句練習，以及兒童歌謠練習，直至可正常表達交流。第五階段擴展練習：到空曠公園或陽臺等處，反復高低音喊“啊”“喂”，4個聲調變換進行，對日常咬字不清楚等音調增加練習次數(shù)。訓練開始時由無喉且言語恢復良好者進行示范指導，激發(fā)病人訓練興趣；居家期間要求病人家屬隨旁配合、監(jiān)督，定期微信分享訓練視頻及詳細講解資料，幫助病人掌握最正確的方法。

1.4 觀察指標 護理前、護理6個月后應用相關量表評估病人負性情緒及生存質量；護理6個月后評估病人食管發(fā)音言語功能康復效果。量表由護理人員指導填寫，完成后檢查無多選、漏填后回收，統(tǒng)一錄入系統(tǒng)計算、分析。

1.4.1 負性情緒 采用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[7]和焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[8]評估病人負性情緒。2個量表均20個條目，采用Likert 4級評分法(1～4分)，得到各項總分后乘1.25換算為百分制，評分越高表示負性情緒越嚴重。

1.4.2 言語康復效果 優(yōu)：每次進氣能說3～5字，聲時超過2 s，吐字清晰易懂，語言表達流利連貫；良：每次進氣可說2字，吐字較清晰，可表達意愿；一般：吐字不連貫，可基本表達意愿，需仔細聽方能理解；差：說話無聲，但能打嗝[9]。

1.4.3 生存質量 采用中國頭頸部癌生命質量測定量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients -Head and Neck Cancer,QLICP-HN)[10]，共46個條目，包括共性模塊(32個條目)和特異性模塊(14個條目)，采用1～5分評分法進行評估，總分46～230分，評分越高表示生存質量越好。

2 結果

表1 兩組病人負性情緒比較 單位：分

表2 兩組病人言語康復效果比較 單位：例(%)

表3 兩組病人護理前后生存質量比較 單位：分

3 討論

語言是人們進行信息交流、情感表達的重要途徑，全喉切除術雖可有效提升喉癌病人生存期，但會破壞病人言語功能，影響其情感表達、人際交往，是降低喉癌病人術后生存質量的主要原因[11-12]。食管發(fā)音是利用胸腔負壓使食管內儲存一定量的空氣，借助胸腔內壓力及環(huán)咽肌收縮，使食管上端與下咽部黏膜形成震動源，達到發(fā)音的效果[13-14]。食管發(fā)音無需再次手術及工具輔助，即可幫助病人重建言語功能，減輕病人痛苦及經(jīng)濟負擔[15]。但食管代替原器官發(fā)音需掌握一定技巧，這要求病人長期進行練習。喉癌全喉切除手術病人因手術范圍較大，術后言語功能喪失，多伴有一定負性情緒，不利于食管發(fā)音訓練，需加以護理干預[16-17]。

常規(guī)喉癌術后護理是一種標準的護理模式，過于模式化，難以滿足病人不同階段的康復需求，影響康復效果。肖克珍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，喉癌全喉切除病人術后抑郁、焦慮程度較深，而改變病人行為、應對方式可減輕其負性情緒。IMB模型是一種行為轉變干預理論，認為人的行為轉變是一個逐漸變化過程，需先具有行為轉變意識，動機是推動因素，行為技巧達到一定水平時則自然發(fā)生行為改變[19-20]。本研究結果顯示，護理后觀察組病人SDS、SAS評分低于對照組，食管發(fā)音言語康復優(yōu)良率、QLICP-HN評分高于對照組。表明以IMB模型為基礎的康復護理在增強喉癌病人術后食管發(fā)音言語康復效果、提升生存質量中具有積極作用。喉癌病人術后食管發(fā)音期間采取基于IMB模型的康復護理，通過一對一提問、健康宣教等干預措施，有效了解病人對疾病、手術、食管發(fā)音的認識及看法，增加其對食管發(fā)音的認知、理解，避免認知不良導致的負性情緒，幫助病人做好心理準備，建立基本的行為改變意識。信息干預應根據(jù)病人自身特點實施，注重干預的持續(xù)性，可使病人住院、居家期間均能接受到良好的健康指導，從而幫助其更好地適應術后生活。動機是激發(fā)人發(fā)生行為改變的推動因素，針對病人家屬進行健康宣教和指導，可提升病人家庭支持度，為病人術后康復創(chuàng)造良好的康復環(huán)境。同時，病友活動及經(jīng)驗分享可使病人充分認識食管發(fā)音的可行性，進一步激發(fā)其康復訓練動機，有利于食管發(fā)音長期堅持，增強言語康復效果。此外，實施食管發(fā)音訓練行為干預由簡到難、循序漸進，過程中注意訓練的趣味性，讓家屬參與到病人術后康復中，使病人獲得充分的支持，使其長期堅持訓練，從而促進病人言語功能康復，減輕言語功能喪失對病人造成的不良影響，提升其生存質量。

綜上所述，喉癌病人術后食管發(fā)音期間采取以IMB模型為基礎的康復護理，能改善病人負性情緒，增強食管發(fā)音言語康復效果，提升病人術后生存質量。