張 潔，張 莉，江淑萍，王俊鮮

下肢動(dòng)脈性潰瘍是動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)的表現(xiàn)之一，是由于下肢動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性改變，從而導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞從而引起肢體缺血臨床表現(xiàn)的慢性疾病，其患肢缺血，而側(cè)支循環(huán)尚未建立導(dǎo)致的皮膚壞死性潰瘍[1]，預(yù)后較差。其患病率與年齡呈正相關(guān)，年齡越大，下肢潰瘍患病率越高。而疼痛作為下肢潰瘍的一種伴發(fā)癥狀，動(dòng)脈性潰瘍病人疼痛發(fā)生率與靜脈性相比更高，為80%，并且女性疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)的評(píng)分與男性相比更高[2]。本研究對(duì)1例超高齡病人下肢動(dòng)脈潰瘍合并感染病人實(shí)施積極的治療和多學(xué)科綜合護(hù)理，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

我科于2019年5月收治1例超高齡左下肢動(dòng)脈潰瘍合并感染的女性病人，年齡99歲，主因“左下肢皮膚破潰半年，加重3個(gè)月”，以“左下肢潰瘍”經(jīng)門(mén)診輪椅入院。病人既往有高血壓，股骨頭置換術(shù)病史,否認(rèn)家族遺傳史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。入院檢查示：病人意識(shí)清楚，精神差，體溫36.8 ℃，脈搏70/min，呼吸20/min，血壓149/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，化驗(yàn)結(jié)果血清白蛋白(ALB)35 g/L，血清前白蛋白(Pre-ALB)136.9 mg/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYMPH)0.7×109/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.3%，血紅蛋白(Hb)94 g/L，白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)6.47×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)15.20 mg/L。彩色多普勒超聲血管檢查示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴廣泛斑塊形成，雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。入院診斷：皮膚潰瘍、皮膚感染、下肢動(dòng)脈閉塞、高血壓、腦梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、貧血等。潰瘍部位：左小腿脛前內(nèi)側(cè)，大小為5 cm×4 cm的100%黃色結(jié)締組織創(chuàng)面，損傷程度未知，滲出液為膿性、量多，氣味分級(jí)為0級(jí)，傷口周?chē)つw紅腫呈浸潤(rùn)狀態(tài)且皮膚溫度高，NRS評(píng)分5分。入院當(dāng)天給予局部清創(chuàng)換藥時(shí)病人血壓明顯變化，血壓最高升至214/95 mmHg。同時(shí)病人因疼痛影響進(jìn)食和正常睡眠，根據(jù)住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表及微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表評(píng)估病人為營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面護(hù)理 入院第1天至第6天用浸有0.9%氯化鈉注射液的無(wú)菌棉球清洗創(chuàng)面及周?chē)つw，晾干。為達(dá)到無(wú)痛清創(chuàng)的目的，將能夠溶解壞死組織并加快傷口上皮化的康惠爾清創(chuàng)膠[3]均勻涂在創(chuàng)面上，最外層應(yīng)用高吸收性的硅酮黏膠泡沫敷料覆蓋，換藥頻次每天1次。評(píng)估病人傷口較前無(wú)明顯變化，氣味1級(jí)，NRS 5分。入院第7天開(kāi)始在中醫(yī)外科醫(yī)生換藥指導(dǎo)下調(diào)整換藥方案。入院第7天至第27天用浸有0.9%氯化鈉注射液的無(wú)菌棉球清洗創(chuàng)面及周?chē)つw，晾干，將具有較強(qiáng)抑菌及殺菌作用并能夠有效促進(jìn)傷口愈合的納米銀[4]醫(yī)用抗菌敷料覆蓋于創(chuàng)面上，然后用浸有活血生肌、消腫止痛功效的潰瘍油的無(wú)菌紗布再次覆蓋，最外層應(yīng)用3M傷口敷料包扎，換藥頻次每天1次。評(píng)估創(chuàng)面大小為5 cm×4 cm，創(chuàng)面顏色50%黃色+50%紅色，損傷程度為肌肉層，滲出液為血清狀、中量，氣味5級(jí)，傷口周?chē)つw紅腫呈浸潤(rùn)狀態(tài)，NRS疼痛評(píng)分4分。入院第28天至第62天考慮長(zhǎng)期應(yīng)用納米銀的安全性尚無(wú)定論，因此納米銀敷料間隔應(yīng)用。用浸有0.9%氯化鈉注射液的無(wú)菌棉球清洗創(chuàng)面及周?chē)つw，晾干，用浸有潰瘍油的無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，最外層應(yīng)用3M傷口敷料包扎，換藥頻次2 d 1次。評(píng)估創(chuàng)面大小為4 cm×3 cm，創(chuàng)面顏色100%紅色，損傷程度為肌肉層，滲出液為血清狀、少量，氣味5級(jí)，傷口周?chē)つw紅腫呈浸潤(rùn)狀態(tài)，換藥時(shí)NRS評(píng)分3分。入院第63天至第66天用浸有0.9%氯化鈉注射液的無(wú)菌棉球清洗創(chuàng)面及周?chē)つw，晾干，用浸有10%氯化鈉溶液10 mL+0.9%氯化鈉溶液10 mL的無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面以達(dá)到消腫的目的，最外層用3M傷口敷料包扎，換藥頻次2 d 1次。評(píng)估創(chuàng)面大小為3 cm×3 cm，創(chuàng)面顏色100%紅色，滲出液為血性、少量，氣味5級(jí)，傷口周?chē)つw紅腫呈浸潤(rùn)狀態(tài)，換藥時(shí)NRS疼痛評(píng)分2分。入院第67天至第114天用浸有0.9%氯化鈉注射液的無(wú)菌棉球清洗創(chuàng)面及周?chē)つw，晾干，用浸有潰瘍油的無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，最外層應(yīng)用3M傷口敷料包扎，換藥頻次3 d 1次。所有潰瘍部位結(jié)痂愈合，愈合周期共計(jì)114 d。

2.2 疼痛護(hù)理 在給病人換藥過(guò)程中動(dòng)作輕柔，因病人對(duì)創(chuàng)面處應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，出現(xiàn)過(guò)血壓、心率驟升，血壓214/95 mmHg，心率124/min，NRS 8分，不能耐受，所以改用無(wú)張力的敷料覆蓋，減輕疼痛。禁忌抬高下肢，因抬高下肢會(huì)出現(xiàn)疼痛加劇，放下時(shí)反而會(huì)緩解疼痛癥狀[5]。在護(hù)理病人時(shí)經(jīng)常能觀察到病人喜好坐位，臥床時(shí)也需將下肢處于較低位置，病人自訴這樣會(huì)使疼痛感減少。避免或減少坐位雙膝交叉，以防動(dòng)靜脈受壓，影響下肢血液循環(huán)。劇烈疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療。注意保暖，因遇冷時(shí)疼痛會(huì)加劇，注意室內(nèi)溫度，酌情增減衣物。

2.3 飲食護(hù)理 高血壓是下肢動(dòng)脈閉塞癥的易患因素之一，需限制鈉的攝入。病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、低熱量、低糖、低膽固醇及低脂易消化食物，促進(jìn)組織修復(fù)、傷口愈合；進(jìn)食新鮮蔬菜、水果等富含維生素及纖維素食物，以維持血管平滑肌的彈性。

2.4 社會(huì)支持 因疼痛對(duì)病人的進(jìn)食和睡眠造成一定的影響，病人情緒波動(dòng)較大。在護(hù)理病人期間積極鼓勵(lì)家屬共同制訂護(hù)理計(jì)劃。鼓勵(lì)家屬在探視時(shí)間內(nèi)積極探望病人，增加與家人相處時(shí)間，鼓勵(lì)家屬為病人烹調(diào)可口的飯菜，使病人感受到家的溫暖，盡力維持病人在家的作息習(xí)慣，合理安排換藥時(shí)間。

2.5 康復(fù)護(hù)理 在病人下肢潰瘍創(chuàng)面愈合后由主管醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估病人生命體征、傷口情況、配合程度，制訂臥式踏車(chē)訓(xùn)練計(jì)劃和步行計(jì)劃，以促進(jìn)病人下肢側(cè)支循環(huán)的建立，改善血液循環(huán)，避免潰瘍的再次復(fù)發(fā)，提高病人運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。踏車(chē)訓(xùn)練：采用主動(dòng)、被動(dòng)聯(lián)合訓(xùn)練的方法，首次訓(xùn)練由責(zé)任護(hù)士和康復(fù)醫(yī)生床旁指導(dǎo)踏車(chē)方法，心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率，至恢復(fù)訓(xùn)練前水平停止監(jiān)測(cè)，在訓(xùn)練前后各測(cè)量血壓1次。根據(jù)病人訓(xùn)練情況，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間，保證病人安全。病人踏車(chē)訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加至每日主動(dòng)訓(xùn)練10 min，被動(dòng)訓(xùn)練20 r/min，10 min，完成度高。步行鍛煉：病人潰瘍愈合后鼓勵(lì)病人每日步行最大無(wú)痛距離，臥床時(shí)可適當(dāng)做足背屈、跖屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，若病人在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，請(qǐng)醫(yī)生查看病人。

3 小結(jié)

本例病人已99歲高齡，因自身患有高血壓、腦梗死、貧血等多種復(fù)雜病史，同時(shí)潰瘍處的疼痛感影響病人進(jìn)食和睡眠，以及情緒波動(dòng)較大等多種因素的影響，增加了護(hù)理難度。本研究采用多學(xué)科協(xié)同的綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)潰瘍的愈合、提高病人生活質(zhì)量起到了積極的促進(jìn)作用。雖然高齡老年病人為下肢潰瘍的好發(fā)人群，又極易復(fù)發(fā)，但本例病人潰瘍愈合后已有1年余，狀況良好。