張學(xué)敏，王華，劉國丹，孫興盛，李一才，韓國勝

(濰坊醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室，山東 濰坊 261053)

基底節(jié)區(qū)是缺血性卒中的好發(fā)部位，根據(jù)梗死區(qū)直徑的大小，通常將<2cm的梗死定義為腔隙性腦梗死，≥2cm的梗死定義為非腔隙性腦梗死，其中非腔隙性腦梗死致殘率高，預(yù)后差[1-2]。近年來，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腦梗死常合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄[3]。本文分析基底節(jié)區(qū)腦梗死與大腦中動(dòng)脈狹窄的關(guān)系，探討基底區(qū)腦梗死的發(fā)病類型，為基底節(jié)區(qū)腦梗死的臨床治療提供一定的依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年6月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的所有基底節(jié)區(qū)急性腦梗死患者83例，均為首次發(fā)病。其中男55例，占66.26%；女28例，占33.74%。年齡(66.26±12.10)歲；合并高血壓者52例，占62.65%；糖尿病史16例，占19.28%；合并冠心病者14例，占16.87%；既往TIA病史6例，占7.23%；吸煙者23例，占27.71%；酗酒者12例，占14.46%。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管疾病會(huì)議制訂的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③所有患者均進(jìn)行頭顱MRI平掃及DWI檢查，證實(shí)為基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，包括尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊，但不包括丘腦及發(fā)生在放射冠和半卵圓中心的梗死。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動(dòng)脈硬化性血管病變(動(dòng)脈炎、免疫風(fēng)濕性疾病、煙霧病、動(dòng)脈夾層、纖維肌發(fā)育不良)；②嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如：惡性腫瘤、腎功能衰竭、近3周內(nèi)心肌梗死、血液病等疾??；③所有患者均進(jìn)行常規(guī)心電圖和心臟彩色多普勒超聲檢查，除外可疑的心源性栓子來源，包括室壁瘤、房顫(有或無附壁血栓)、二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣膜、擴(kuò)張性心肌病、病竇綜合征、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、卵圓孔未閉等[5]；④既往腦梗死病史。

1.3 方法

將急性腦梗死定義為臨床癥狀發(fā)生在48h內(nèi)且病灶在DWI相上呈現(xiàn)高信號(hào)的腦梗死。以梗死灶的最大長徑為病灶直徑(d)，測量每例患者在DWI相上病灶的直徑；以d=2cm為界，將<2cm的梗死定義為腔隙性腦梗死，≥2cm的梗死定義為非腔隙性腦梗死；每個(gè)患者行頭MRA及TCD檢查，將狹窄段直徑<遠(yuǎn)端血管直徑的50%，且同時(shí)滿足大腦中動(dòng)脈最大血流速>160cm/s，平均血流速>100cm/s定義為大腦中動(dòng)脈狹窄[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征及大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生率比較

兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、酗酒史、既往卒中史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腔隙性腦梗死組患者冠心病史的發(fā)生率較非腔隙性腦梗死組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。經(jīng)MRA及TCD證實(shí)合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄患者共30例，占36.14%；其中腔隙性腦梗死組14例，占51.85%，非腔隙性腦梗死組16例，占28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。見表1。

表1 兩組患者基線特征及同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生率比較

2.2 多因素回歸分析

利用Logistic回歸模型在調(diào)整了高血壓病史、糖尿病史、卒中及冠心病病史等因素后，發(fā)現(xiàn)存在同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄的患者發(fā)生基底節(jié)區(qū)非腔隙性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=3.97，95%CI：1.35～11.66,P=0.013)。見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

基底節(jié)區(qū)是腦梗死的好發(fā)部位，約占全部腦梗死的38.9%[2]。MCA的穿支動(dòng)脈(主要是豆紋動(dòng)脈)是基底節(jié)區(qū)最主要的供血?jiǎng)用}，由大腦中動(dòng)脈的M1段垂直發(fā)出，分為內(nèi)、外側(cè)兩組，有研究[8]發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈管壁內(nèi)斑塊最常發(fā)生在內(nèi)外側(cè)壁(34.0%)，這些斑塊可直接堵塞豆紋動(dòng)脈開口或者不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞，從而導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)腦梗死。因此，穿支動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈M1段的病變在理論上均可引起基底節(jié)區(qū)腦梗死。Wong等[9]研究發(fā)現(xiàn)，MCA狹窄是基底節(jié)區(qū)腦梗死最常見的原因。根據(jù)其病灶大小將基底節(jié)區(qū)腦梗死分為腔隙性腦梗死和非腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死是指位于基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)直徑小于2cm的類圓形梗死灶，多是由直徑小于200μm的穿支動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性、閉塞所致[4]。基底節(jié)區(qū)非腔隙性腦梗死是指發(fā)生于基底節(jié)區(qū)直徑大于2cm的深部梗死，其梗死體積較大，超出了經(jīng)典的腔隙性腦梗死的范圍，所以Fisher也將其稱為“巨大腔隙”，常因直徑400～900μm的小動(dòng)脈閉塞、穿支動(dòng)脈開口部被動(dòng)脈粥樣硬化斑塊覆蓋、鄰近的多條穿支動(dòng)脈栓塞所致[5]。

有研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死的發(fā)生較非腔隙性腦梗死更常見[10]。但是本文結(jié)論發(fā)現(xiàn)非腔隙性腦梗死組發(fā)生率高于腔隙性腦梗死組，與之前的研究結(jié)果相悖，需進(jìn)一步加大樣本量來做進(jìn)一步分析。本文還證實(shí)存在同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄的患者較無同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄的患者發(fā)生基底節(jié)區(qū)非腔隙性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加，提示大腦中動(dòng)脈狹窄參與基底節(jié)區(qū)非腔隙性腦梗死的發(fā)生。同時(shí)高血壓、血脂異常及糖尿病是腦梗死發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，目前對腔隙性腦梗死的認(rèn)識(shí)仍基于Fisher的臨床病理研究，他認(rèn)為腔隙性腦梗死是在高血壓的長期作用下，單條穿支動(dòng)脈閉塞所致，梗死灶的直徑多在2cm以下，即經(jīng)典的腔隙性腦梗死[11]。本文腔隙性腦梗死組患者同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率28.57%，提示動(dòng)脈硬化參與了基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死的發(fā)生，但不是主要因素，其重要因素可能還是穿支動(dòng)脈的閉塞。本文非腔隙性腦梗死組患者中冠心病患者的比例高于腔隙性腦梗死組(P=0.030)，提示冠心病史是基底節(jié)區(qū)腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。

臨床對合并冠心病的大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者需高度警惕，需積極采取有效措施，預(yù)防基底節(jié)區(qū)腦梗塞的發(fā)生。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前高分辨核磁共振技術(shù)能清楚顯示血管內(nèi)斑塊性質(zhì)，對斑塊的分布及成分進(jìn)行進(jìn)一步分析，從而為臨床治療提供更多依據(jù)。本實(shí)驗(yàn)亦存在一定的局限性，未結(jié)合目前先進(jìn)影像技術(shù)對斑塊進(jìn)行進(jìn)一步定性及分析，其次未對大腦中動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)一步分類，不同的狹窄程度對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響未做進(jìn)一步分析，綜上所述，未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)一個(gè)前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步研究基底節(jié)區(qū)腦梗死與大腦中動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。