樊潔，高艷靈

(太康縣人民醫(yī)院，河南 周口 461400)

隨著生活質(zhì)量的提高，孕婦分娩巨大兒的發(fā)生率高達(dá)7.29%～7.66%[1-2]。相關(guān)研究表明，巨大兒是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后感染、胎兒窒息的重要危險(xiǎn)因素[3-4]。三維超聲具有二維超聲的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)彌補(bǔ)了二維超聲無法觀察體積小、不規(guī)則物體等情況的不足，在胎盤植入、胎兒畸形、產(chǎn)后盆底康復(fù)等方面廣泛應(yīng)用[5-7]。上臂中段50%體積(AVol)和大腿中段50%體積(TVol)屬于三維超聲的部分肢體體積參數(shù)，其通過系統(tǒng)直接截取和測量，可避免醫(yī)師主觀因素對數(shù)據(jù)的影響，同時(shí)可避免長骨聲影的影響，縮短測量時(shí)間[8]。目前，國內(nèi)對AVol、TVol等研究罕見，而參照歐美地區(qū)研究直接實(shí)施于我國可能存在一定誤差，如我國胎兒股骨長低于歐美地區(qū)。本文以160例孕婦為研究對象，探討三維超聲AVol、TVol等部分肢體體積參數(shù)對巨大兒的預(yù)測效能，為臨床超聲檢測早期發(fā)現(xiàn)巨大兒提供新的研究方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院超聲科2019年2月至2020年1月在本院規(guī)律產(chǎn)檢和分娩的孕婦160例，年齡22～31歲，平均(25.11±2.80)歲；孕次1～3次，平均(1.33±0.38)次；受教育程度：中專及以下7例、大專38例、本科95例、碩士及以上20例；經(jīng)濟(jì)收入：<2000元12例、2000～5000元95例、>5000元53例；孕婦生產(chǎn)方式：順產(chǎn)128例、剖宮產(chǎn)32例；新生兒性別：男88例、女72例；胎齡37～39周，平均(37.83±1.10)周；日齡6～9 d，平均(7.53±1.07)d；出生體重2563～4795g，平均(3279.62±330.38)g；巨大兒14例。本研究征得孕婦及其家屬同意，簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、足月、頭位；孕婦既往體健，月經(jīng)規(guī)律且明確，無基礎(chǔ)疾病史；在本院規(guī)律產(chǎn)檢和分娩；新生兒出生體重≥2000g；出生時(shí)Apgar評分≥8分；超聲圖像質(zhì)量高；產(chǎn)前4d實(shí)施超聲檢查等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎；早產(chǎn)兒；極低體重兒；低體重兒；出生時(shí)Apgar評分<8分；先天畸形、先天性心臟病等先天性疾病；遺傳性疾??；孕婦存在甲亢、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、腎功能不全、免疫性疾病等。

1.3 方法

采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀常規(guī)測量胎兒的胎兒頭圍(HC)、腹圍(AC)、股骨長(FL)、雙頂徑(BPD)和大腿中段軟組織厚度(STT)。孕婦采取平臥體位，囑其平靜呼吸，掃查胎兒上臂、大腿長軸矢狀面情況，獲得連續(xù)掃查10s的三維容積聲像圖，按顯示屏幕的2/3進(jìn)行放大處理，通過調(diào)整亮度、對比度、顏色濾鏡、伽瑪曲線調(diào)整等方式增強(qiáng)軟組織邊界。選擇該多普勒超聲儀自帶的部分肢體體積測量組件，自動計(jì)算得出上臂中段50%體積(AVol)和大腿中段50%體積(TVol)參數(shù)，其中AVol是基于50%的肱骨骨干長度，TVol基于50%的股骨骨干長度。所有超聲參數(shù)均測量3次，取平均值后做好相關(guān)記錄。孕婦分娩后立即采用電子秤測量新生兒出生體重。新生兒出生1d內(nèi)，采用皮褶厚度計(jì)(10g/mm2)測量左上肩肱三頭肌及左肩胛下角的皮褶厚度(SSFT)，所有部位均測量3次，取平均值，分別計(jì)為SFT1和SFT2。

1.4 觀察指標(biāo)

收集孕婦年齡、孕次、受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入等。收集胎兒二維超聲參數(shù)(HC、AC、FL、BPD、STT)、三維超聲參數(shù)(AVol、TVol)數(shù)據(jù)，并記錄新生兒出生體重、皮褶厚度(SFT1、SFT2)以及孕婦生產(chǎn)方式、新生兒性別、胎齡、日齡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Pearson檢驗(yàn)分析超聲參數(shù)與SSFT及出生體重的相關(guān)性；繪制高度相關(guān)指標(biāo)的受試者工作特征曲線(ROC)，分析其對孕婦分娩巨大兒的預(yù)測效能。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒二維超聲參數(shù)結(jié)果

二維超聲的HC值范圍為306.07～351.83mm，平均(337.06±20.18)mm；AC為318.14～366.05mm，平均(348.16±19.87)mm；FL為68.10～74.23mm，平均(71.18±5.02)mm；BPD為85.63～104.77mm，平均(95.06±5.33)mm；STT為10.13～22.06mm，平均(15.92±3.11)mm。

2.2 胎兒三維超聲參數(shù)結(jié)果

三維超聲的AVol值范圍為22.95～51.80cm3，平均(37.62±5.75)cm3；TVol為51.06～123.72cm3，平均(88.95±21.03)cm3。

2.3 SSFT及出生體重與二維或三維超聲參數(shù)的相關(guān)性分析

新生兒SFT1值范圍2.83～6.11mm，平均(4.75±0.81)mm；SFT2值范圍2.89～6.02mm，平均(4.53±1.02)mm；出生體重2563～4795g，平均(3279.62±330.38)g。Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，HC、AC、FL、BPD、STT均與SFT1、SFT2及出生體重呈中度正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；AVol、TVol均與SFT1、SFT2及出生體重呈高度正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表1。

表1 SSFT及出生體重與二維或三維超聲參數(shù)的相關(guān)性分析

2.4 AVol與TVol預(yù)測孕婦分娩巨大兒的價(jià)值

AVol預(yù)測孕婦分娩巨大兒的準(zhǔn)確度83.83%，靈敏度為75.00%，特異度為86.61%，曲線下面積為0.780(0.669～0.891)；TVol的準(zhǔn)確度89.82%，靈敏度為80.00%，特異度為94.02%，曲線下面積為0.833(0.735～0.937)。見表2、圖1。

表2 AVol與TVol預(yù)測孕婦分娩巨大兒的價(jià)值

圖1 AVol與TVol預(yù)測孕婦分娩巨大兒的ROC曲線

3 討論

胎兒軟組織是儲備能量的器官，可反映胎兒的體質(zhì)量和營養(yǎng)狀況[9]。目前，基于二維超聲參數(shù)擬定的Hadlock模型、Hansmann公式等、Merz公式等常用于預(yù)測胎兒體質(zhì)量，對產(chǎn)科醫(yī)師臨床評估提供數(shù)據(jù)參考，但此類模型未考慮皮下脂肪、肌肉等因素對預(yù)測效果的影響，且二維超聲受孕婦自身?xiàng)l件及胎兒體位影響較大，應(yīng)用效果存在一定局限。AVol和TVol是近年來提出的三維超聲參數(shù)，其測量包含胎兒的軟組織、肌肉和部分肱(股)骨骨干的體積，可以直接反映胎兒軟組織情況，提高胎兒體質(zhì)量預(yù)測效能。本文結(jié)果顯示，AVol和TVol與新生兒出生體重呈高度正相關(guān)關(guān)系，而HC、AC、FL、BPD、STT等骨骼或軟組織依賴性二維超聲參數(shù)與新生兒出生體重呈中度正相關(guān)。表明AVol和TVol較二維超聲參數(shù)能更好地反映體質(zhì)量，與Simcox等[10]、龔菁菁等[11]研究類似。

SSFT是反映胎兒體脂量的可靠指標(biāo)，具有無創(chuàng)、快速、重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[12-13]。本文結(jié)果顯示，AVol和TVol與SFT1、SFT2呈高度正相關(guān)關(guān)系。表明AVol和TVol能更好地反映胎兒皮下脂肪情況。國外研究表明TVol與新生兒體脂肪比呈正相關(guān)，且相關(guān)性高于HC、BPD等骨骼依賴性二維超聲參數(shù)，可評估孕28周后胎兒脂肪量變化，利于臨床醫(yī)師指導(dǎo)孕婦飲食，降低巨大兒的分娩概率[14]。本文進(jìn)一步分析AVol和TVol對孕婦分娩巨大兒的預(yù)測效能，發(fā)現(xiàn)AVol和TVol均有較高的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度及曲線下面積，且TVol各項(xiàng)ROC曲線結(jié)果均優(yōu)于AVol。表明AVol和TVol均能有效預(yù)測孕婦分娩巨大兒，為臨床醫(yī)師正確選擇合適的孕婦產(chǎn)前檢查方案及相關(guān)飲食干預(yù)方案等提供參考。三維超聲部分肢體體積參數(shù)測量僅需1～2min，重復(fù)性強(qiáng)，受孕婦或胎兒體位影響較小，且在胎兒軟組織生長較快時(shí)期(孕晚期)能橫向和縱向比較胎兒軟組織情況[15-16]，提高臨床醫(yī)師判斷巨大兒的準(zhǔn)確性，進(jìn)而降低新生兒和孕婦發(fā)生肩難產(chǎn)、胎兒窒息、產(chǎn)后感染等圍生期不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，相比于二維超聲參數(shù)，三維超聲的部分肢體體積參數(shù)能更好地反映胎兒皮下脂肪情況，對孕婦分娩巨大兒預(yù)測效能高，可為臨床醫(yī)師決策提供參考依據(jù)。