邱 凡，許安寧

（1.重慶市巴南區(qū)惠民街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，重慶 401320 ；2.重慶市巴南區(qū)木洞鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，重慶 401320）

橈骨遠端骨折是骨科臨床上的常見疾病，多發(fā)生在老年女性中。目前，臨床上主要采用閉合性手法復位法、夾板或石膏外固定法對該病患者進行治療。進行骨折復位、固定及功能鍛煉是臨床上治療骨折的三個步驟[1]。但在實際的臨床工作中，多數(shù)醫(yī)生往往只重視對骨折的復位和固定，忽略了進行功能鍛煉的重要性，從而可導致患者出現(xiàn)骨折復位及固定良好，但術后功能恢復的時間長等情況，甚至可導致其出現(xiàn)術后關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、腕管綜合征、缺血性肌攣縮等嚴重的并發(fā)癥。部分骨折患者對術后功能鍛煉存在恐懼的心理，或不了解系統(tǒng)的鍛煉方法，均可影響其康復的效果，延長其康復的進程。在本次研究中，作者選取2016 年8 月至2019 年8 月期間在重慶市巴南區(qū)惠民街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行治療的128 例橈骨遠端骨折患者為研究對象，探討對該病患者進行全程功能鍛煉指導對其康復進程的影響。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年8 月至2019 年8 月期間在重慶市巴南區(qū)惠民街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行治療的128 例橈骨遠端骨折患者為研究對象。將其隨機分為治療組（n=66）和對照組（n=62）。治療組患者中有男性12 例，女性54 例；其中，有60 例住院治療的患者，有6 例在門診治療的患者；其中年齡最小的為27 歲，年齡最大的為89 歲，中位年齡58.24 歲；其中住院時間最短的為5 d，住院時間最長的為8 d，中位住院時間6.32 d；其骨折的類型為柯氏骨折的有52 例，為史密斯骨折的有8 例，為巴爾通骨折的有6 例；其中，有63 例閉合性骨折患者，有3 例開放性骨折患者，有3 例因直接暴力致傷的患者，有63 例因間接暴力致傷的患者，有58 例損傷涉及關節(jié)面的患者，有8 例損傷未涉及關節(jié)面的患者，有62 例粉碎性骨折患者。對照組患者中有男性10 例，女性52 例；其中，有58 例住院治療的患者，有4 例在門診治療的患者；其中年齡最小的為29 歲，年齡最大的為86歲，中位年齡59.75 歲；其中住院時間最短的為7 d，住院時間最長的為12 d，中位住院時間9.63 d ；其骨折的類型為柯氏骨折的有48 例，為史密斯骨折的有10 例，為巴爾通骨折的有4 例；其中，有56 例閉合性骨折患者，有6 例開放性骨折患者，有6 例因直接暴力致傷的患者，有56 例因間接暴力致傷的患者，有54 例損傷涉及關節(jié)面的患者，有8 例損傷未涉及關節(jié)面的患者，有56 例粉碎性骨折患者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究對象的納入標準

1）其病情符合《骨與關節(jié)損傷》中關于橈骨遠端骨折的診斷標準[2]：⑴有外傷史，因直接或間接暴力受傷。⑵受傷后，腕關節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹、疼痛的癥狀，前臂下端畸形、有明顯的壓痛，腕臂出現(xiàn)活動功能障礙。⑶經(jīng)X 線片檢查被確診發(fā)生橈骨遠端骨折。2）其骨折為新鮮骨折，其從受傷至入院的時間為1 ～3 d。3）入院后接受了閉合性手法復位及石膏外固定治療。4）對其進行X 線檢查的結果顯示，其骨折部位已達到解剖復位或功能復位的標準。

1.3 研究對象的排除標準

1）合并有其他部位的骨折。2）合并有雙上肢類風濕性關節(jié)炎。3）合并有嚴重的內(nèi)科疾病。4）處于妊娠期的女性。5）其骨折為陳舊性骨折。

1.4 方法

對兩組患者進行局部麻醉后，對其進行手法復位及石膏夾板（由江蘇可耐特醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的可耐特醫(yī)用高分子夾板）外固定治療。同時對兩組患者進行常規(guī)的康復鍛煉指導。方法為：在完成骨折復位固定后，讓患者稍事休息，然后指導其進行握拳鍛煉。指導患者練習太極大云手，輔以鐘擺法，以鍛煉其肩肘關節(jié)的功能[3]。在此基礎上，對治療組患者進行全程功能鍛煉指導。具體的指導方法為：醫(yī)生在患者麻醉失效前、患肢尚未腫脹時，指導其用力握拳（必須將大拇指握在拳內(nèi)）。在患者握拳時，醫(yī)生將手置于其前臂近端背側未被石膏遮擋的部位。若感覺到患者前臂的肌肉有顯著的等長收縮及緊張、手背的皮膚繃緊，則視為其握拳的動作達標。每分鐘握拳15 次，每次握拳后持續(xù)5 s 方可放松，并伸直手指。每次持續(xù)鍛煉5 min 后休息5 min。在患者完成骨折復位后的72 h 內(nèi)，每日進行30 ～40 次握拳鍛煉。在患者完成骨折復位72 h 后，每日進行10 ～20 次握拳鍛煉，并逐漸將每次持續(xù)鍛煉的時間增加至20 min，將每次鍛煉后休息的時間增加至10 min。對于不能完全握緊拳頭的患者，囑其家屬購買彈力橡膠圈，讓其握在掌心進行握拳鍛煉[4]。指導患者練習太極大云手、按照擺鐘法進行肩肘關節(jié)鍛煉，每日練習1 次。在每日查房時，醫(yī)生現(xiàn)場督促患者進行上述的鍛煉，并糾正其未達標的動作。在患者拆除石膏后，指導其進行前臂旋轉活動、腕關節(jié)屈伸鍛煉及腕關節(jié)外展內(nèi)收鍛煉。向患者及其家屬示范進行腕關節(jié)活動的范圍和程度，并告知患者若因害怕疼痛而減小鍛煉的幅度和強度，將無法達到恢復腕關節(jié)功能的目的。另外，對于住院的患者，遵醫(yī)囑對其進行減輕組織水腫及活血化瘀的治療。

1.5 觀察指標

治療結束后，觀察對比兩組患者疼痛緩解的時間、腫脹消退的時間、拆除石膏的時間及患肢關節(jié)功能恢復的時間。采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者疼痛的程度進行評估，根據(jù)其VAS 評分確定其疼痛緩解的時間[5]?；颊叩腣AS 評分＜3 分，視為其疼痛緩解。腫脹消退的評定標準：患者的皮膚形成無張力性水泡，其手背出現(xiàn)明顯的皮膚皺褶，按壓其皮膚，無組織凹陷出現(xiàn)。拆除石膏的標準為：患者骨折的斷端有明顯的骨痂形成，其骨折線模糊，達到臨床愈合的標準。患肢關節(jié)功能恢復的評定標準：參照兩組患者Mayo 腕關節(jié)臨床功能的評分判斷其關節(jié)功能是否恢復。患者Mayo 腕關節(jié)臨床功能的評分≥80 分，表示其腕關節(jié)、掌指關節(jié)及指間關節(jié)的功能恢復[6-7]。

1.6 統(tǒng)計學分析

將本次研究中的數(shù)據(jù)均錄入到SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與對照組患者相比，治療組患者疼痛緩解的時間、腫脹消退的時間、拆除石膏的時間及患肢關節(jié)功能恢復的時間均較短，P ＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者疼痛緩解、腫脹消退、拆除石膏及患肢關節(jié)功能恢復時間的對比（d，± s）

表1 兩組患者疼痛緩解、腫脹消退、拆除石膏及患肢關節(jié)功能恢復時間的對比（d，± s）

患肢關節(jié)功能恢復時間治療組 66 5.78±1.82 5.45±2.01 42±3.18 98.25±5.87對照組 62 7.85±1.96 7.26±1.25 49±4.71 105.43±7.45 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 腫脹消退時間疼痛緩解時間拆除石膏時間

3 討論

橈骨遠端骨折是中老年人（尤其是老年女性）的高發(fā)骨折，是骨傷科的常見病之一。橈骨遠端骨折包括柯氏骨折、史密斯骨折及巴爾通氏骨折等。由于手腕部的解剖結構復雜，不規(guī)則骨、肌腱組織和韌帶組織較多、皮下組織較少，故該部位一旦發(fā)生骨折，其周圍組織易受到不同程度的損傷。骨折外固定是指利用外部的壓力維持骨折的穩(wěn)定。但該方法會擠壓骨折端的皮膚和肌肉，使皮膚、肌肉與骨骼之間的間隙變窄，使其間的神經(jīng)血管受壓，不利于患者進行早期功能鍛煉[8]。而且，骨折后患者易出現(xiàn)局部組織水腫的現(xiàn)象，進行手法復位及石膏外固定帶來的壓力還可加重其局部水腫的程度，使其出現(xiàn)血流障礙，可增加其進行早期功能鍛煉的難度。然而，進行有效的早期功能鍛煉（尤其是握拳鍛煉）可促進患者的血液循環(huán)，加速其靜脈血的回流，達到消腫的目的，并可避免其局部皮膚形成張力性水泡。在本次研究中，握拳鍛煉是貫穿治療過程始終的鍛煉項目?；颊哌M行握拳鍛煉可促進其前臂肌肉的收縮，對靜脈回流起到泵的作用，從而可加快其上肢靜脈血流的速度，增加其血流量，促進其血液循環(huán)和患肢腫脹的消退。這一研究結果與張敏等[9]的研究結果相一致。同時，進行握拳鍛煉還可促進患者手部肌腱的滑動，防止其發(fā)生肌腱粘連，利于其指間關節(jié)及掌指關節(jié)功能的恢復。另外，由于該病患者多為老年女性，其進行大云手練習還可防止肩周炎、肩周綜合征等疾病的發(fā)生。

在本次研究中，對照組有7 例患者因握拳鍛煉的方法不正確，出現(xiàn)嚴重的局部腫脹，并形成張力性水泡。醫(yī)護人員對其進行了去除石膏、刺破水泡、用稀碘伏紗條覆蓋創(chuàng)面、對創(chuàng)面進行無菌包扎等處理后，再次對其進行石膏外固定。該過程可增加患者骨折斷端再次移位的風險，加重其疼痛，增強其對功能鍛煉的恐懼感，并可明顯延長其康復的進程。治療組患者在醫(yī)護人員的指導下嚴格地進行功能鍛煉，無1 例患者發(fā)生上述的情況。老年患者對功能鍛煉的依從性較差，故醫(yī)務人員必須每天督促患者、反復教授其鍛煉的方法，以達到有效鍛煉的目的。

本次研究的結果證實，對橈骨遠端骨折患者進行全程功能鍛煉指導可縮短其疼痛緩解的時間、腫脹消退的時間和拆除石膏的時間，加快其患肢關節(jié)功能恢復的速度。