侯夢瑤，傅虹橋，付子璇，吳 明

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系，北京 100191)

國家統(tǒng)計局公布，截至2019年底，中國65歲以上人口達(dá)1.76億人，占總?cè)丝诘?2.6%。聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)與社會事務(wù)部人口司曾預(yù)測，到2030年，中國65歲以上老年人口將上升至2.4億人，占總?cè)丝诘?7.2%；而2050年這一比重將達(dá)到27.6%[1]。老齡人口規(guī)模的不斷增長，給我國的養(yǎng)老、醫(yī)療體系帶來持續(xù)的壓力與挑戰(zhàn)。

隨著人口老齡化和高齡老人比例的增加，老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著。家庭是老年人照料提供和社會支持的主要來源[2，3]，老年人從家庭中獲得生活照料、經(jīng)濟(jì)支持和情感慰藉[4]，尤其在社會照護(hù)服務(wù)提供不足的當(dāng)前，家庭發(fā)揮著重要作用。然而，隨著人口結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)的變化以及多種因素的影響，我國老年人的家庭支持模式承受了越來越大的壓力，老年人的家庭代際支持也會隨之發(fā)生變化，需要了解其變化趨勢、特點和變化規(guī)律。另一方面，既往研究多從健康狀況、收入水平、醫(yī)療保險等視角研究對老年人住院服務(wù)利用的影響，對于代際支持因素關(guān)注較少，結(jié)論也尚不一致。因此，基于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策背景，本文在分析老年人家庭代際支持特點和變化規(guī)律的基礎(chǔ)上，研究對該人群門診服務(wù)利用的影響。

1 對象與方法

本文所使用的數(shù)據(jù)來自公開數(shù)據(jù)庫中國家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies，CFPS)，在2010年正式開始實施基線調(diào)查，此后每兩年追蹤調(diào)查一次，2018年數(shù)據(jù)為截至目前數(shù)據(jù)庫最新數(shù)據(jù)。本文采用2010-2018年數(shù)據(jù)描述中國雙向代際支持的變化趨勢，考慮到2014年的調(diào)查中未開展代際支持方面的相關(guān)追訪，因此未納入2014年的數(shù)據(jù)。后續(xù)在雙向代際支持對老年人門診服務(wù)利用的影響研究中，選擇最新的2018年數(shù)據(jù)進(jìn)行具體分析。

1.1 研究對象

本文選擇60歲以上育有子女的老年人作為研究對象，刪除本研究所需變量缺失的個案，共納入研究對象29,440人，CFPS 2010納入研究對象5,751人，CFPS 2012納入研究對象6234人，CFPS 2016納入研究對象8371人，CFPS 2018納入研究對象9084人。

1.2 研究方法

1.2.1 變量選擇

因變量：本文的因變量為老年人的門診服務(wù)利用，即過去兩周內(nèi)是否就診。

自變量：本文的核心自變量為雙向代際支持，主要涵蓋經(jīng)濟(jì)支持、照料支持、情感支持3個維度[5]。其中，有親代經(jīng)濟(jì)支持指老年人過去半年至少提供給一個子女經(jīng)濟(jì)幫助(包括實物和現(xiàn)金)，有子代經(jīng)濟(jì)支持指過去半年老年人至少獲得一個子女提供經(jīng)濟(jì)幫助(包括實物和現(xiàn)金)；有親代照料支持指過去半年老年人至少為一個子女料理家務(wù)或照看小孩；有子代照料支持指過去半年至少有一個子女為老年人料理家務(wù)或照顧其飲食起居。與子女關(guān)系的問卷中對老年人提問“最近6個月，您與子女X的關(guān)系如何？”答案分別為“很不親近”“不大親近”“一般”“親近”“很親近”，依次賦值1到5，本文取所有子女的賦值均值，然后劃分為二分類“親近”和“不親近”。同時基于Andersen衛(wèi)生服務(wù)利用模型[6]納入個人特征的傾向特征、使能資源類和需要因素3類控制變量，見表1。

表1 變量賦值表

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

將CFPS 2010、CFPS 2012、CFPS 2016、CFPS 2018四期的個人數(shù)據(jù)庫、家庭關(guān)系數(shù)據(jù)庫和家庭經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)庫分別進(jìn)行合并，建立相應(yīng)的合并數(shù)據(jù)庫，利用STATA 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和卡方檢驗，揭示近十年來中國雙向代際支持比例和模式的變化趨勢。本文對雙向代際經(jīng)濟(jì)支持模式和雙向代際照料支持模式進(jìn)行細(xì)致劃分，借鑒夏傳玲和麻鳳利[7]的定義，將本文中過去半年代際之間是否發(fā)生支持往來為標(biāo)準(zhǔn)將代際照料支持模式和代際經(jīng)濟(jì)支持模式劃分為4種類型，即游離型、供養(yǎng)型、撫養(yǎng)型和互惠型，見表2。由于情感支持本身具有雙向的屬性，本文未對其進(jìn)行相應(yīng)模式劃分。此外，利用最新的CFPS 2018數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗和二元Logistic回歸，探究雙向代際支持對老年人門診服務(wù)利用的影響。

表2 雙向代際支持模式劃分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 基本特征的變化趨勢

2010-2018年，老年人中女性比例在持續(xù)上升，各年齡段分布均較為均衡；近十年來75歲以上高齡老人的比例整體呈上升趨勢，75歲以上比例從2010年的25.42%上升至2018年的27.32%。城鄉(xiāng)分布較為均衡穩(wěn)定，近乎各占一半。老年人整體的文化水平較低，均以小學(xué)及以下學(xué)歷為主。值得指出的是，與子女同住的老年人群體比例整體呈比較明顯的下降趨勢，家庭規(guī)模1～2人群體比例呈現(xiàn)波動上升趨勢，3人及以上群體比例呈現(xiàn)波動下降趨勢。子女?dāng)?shù)量是1～2個的老年人群體比例整體呈上升趨勢，子女?dāng)?shù)量是3個及以上的老年人群體比例整體呈下降趨勢。見表3。

表3 2010-2018年研究對象的基本特征

2.2 雙向代際支持的變化趨勢

2.2.1 雙向代際支持比例的變化趨勢

雙向代際支持比例的變化趨勢見表4，對不同年份的支持比例差異做趨勢性卡方檢驗結(jié)果見表5。2010-2018年，老年人中有親代經(jīng)濟(jì)支持的比例和有子代經(jīng)濟(jì)支持的比例均呈整體上升趨勢(P<0.01)，有親代經(jīng)濟(jì)支持的比例從2010年的10.70%上升到2018年的15.63%，有子代經(jīng)濟(jì)支持的比例從2010年的35.56%上升到2018年的51.48%，比例增加值達(dá)15.9%。老年人中有親代照料支持比例和有子代照料支持比例均呈整體下降趨勢(P<0.01)，親代照料支持提供比例從2010年的45.84%下降到2018年的41.42%；子代照料支持獲得比例從2010年的40.49%下降到2018年的36.51%。老年人與子女關(guān)系親近的比例整體呈上升趨勢，上升趨勢檢驗有顯著性(P<0.01)。

表4 2010-2018年老年人的雙向代際支持比例 %

表5 2010-2018年老年人的雙向代際支持

2.2.2 雙向代際支持模式的變化趨勢

2010-2018年雙向代際經(jīng)濟(jì)支持模式的變化趨勢結(jié)果見表6。2010-2016年，老年人與子女之間的經(jīng)濟(jì)支持模式均以游離型為主，在2018年贍養(yǎng)型的比例升高至第一位。互惠型的比例持續(xù)升高，游離型持續(xù)降低，這與有親代經(jīng)濟(jì)支持和有子代經(jīng)濟(jì)支持的比例均上升的結(jié)果一致，提示兩代人的經(jīng)濟(jì)支持來往增多。但經(jīng)濟(jì)支持的贍養(yǎng)型比例一直高于撫養(yǎng)型。

表6 2010-2018年不同雙向代際經(jīng)濟(jì)支持模式人數(shù)及其構(gòu)成

2010-2018年雙向代際照料支持模式的變化趨勢結(jié)果見表7。在2010年，老年人與子女之間的照料支持模式以撫養(yǎng)型為主，而之后游離型的比例升高至第一位。照料支持的撫養(yǎng)型比例一直高于贍養(yǎng)型，即親代照料子代比例高于子代照料親代比例。

表7 2010-2018年不同雙向代際照料支持模式人數(shù)及其構(gòu)成

2.3 雙向代際支持對老年人門診服務(wù)利用的影響

2.3.1 單因素分析

分別對是否有親代經(jīng)濟(jì)支持、是否有子代經(jīng)濟(jì)支持、是否有親代照料支持、是否有子代照料支持、與子女關(guān)系和老年人兩周內(nèi)是否就診做單因素卡方檢驗，結(jié)果見表8。發(fā)現(xiàn)老年人的兩周內(nèi)是否就診與除是否有親代經(jīng)濟(jì)支持以外的其他代際支持之間均存在顯著相關(guān)性，P<0.05，在所有代際支持類型中是否有子代照料支持的χ2值最大(63.49)，P<0.001。

表8 雙向代際支持與老年人門診服務(wù)利用的卡方檢驗

2.3.2 多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示如表9，在控制了老年人門診服務(wù)利用的其他主要影響因素后，雙向代際支持中的是否有親代經(jīng)濟(jì)支持(P<0.1)、是否有子代經(jīng)濟(jì)支持(P<0.01)、是否有親代照料支持(P<0.05)、是否有子代照料支持(P<0.01)和與子女關(guān)系(P<0.01)對兩周是否就診的影響均具有統(tǒng)計學(xué)意義。與不提供親代經(jīng)濟(jì)支持的老年人群相比，提供親代經(jīng)濟(jì)支持的老年人更傾向于利用門診服務(wù)(OR=1.161，95%CI：0.999～1.349)；與未獲得子代經(jīng)濟(jì)支持的老年人群相比，獲得子代經(jīng)濟(jì)支持的老年人也更傾向于利用門診服務(wù)(OR=1.251，95%CI：1.106～1.416)；與不提供親代照料支持的老年人群相比，提供親代照料支持的老年人更傾向于利用門診服務(wù)(OR=1.151，95%CI：1.014～1.307)；與未獲得子代照料支持的老年人群相比，獲得子代照料支持的老年人更傾向于利用門診服務(wù)(OR=1.305，95%CI：1.157～1.472)；同與子女關(guān)系不親近的老年人群相比，與子女關(guān)系親近的老年人更不傾向于利用門診服務(wù)，OR值為0.747(95%CI：0.646～0.863)。

表9 2018年研究對象兩周就診率的Logistic回歸分析(n=6727)

對回歸模型中多重共線性檢驗結(jié)果表明，方差膨脹因子(VIF)均在1～3，可以認(rèn)為模型中各解釋變量之間多重共線性較弱，對回歸結(jié)果沒有嚴(yán)重影響。最終得到的回歸模型Hosmer-Lemeshow檢驗的卡方值為11.00，P值為0.202，P>0.1，可以認(rèn)為在α=0.1下，觀測頻數(shù)的分布與期望頻數(shù)的分布差異無顯著，樣本實際值和預(yù)測值的總體差異較小，模型擬合效果較好。

3 討論

3.1 近十年來家庭代際間的照料支持功能衰減，而經(jīng)濟(jì)互惠來往增加

本文的結(jié)果顯示，2010-2018年，有親代經(jīng)濟(jì)支持和有子代經(jīng)濟(jì)支持的比例均呈上升趨勢，有親代照料支持和有子代照料支持的比例均呈下降趨勢。與之相對應(yīng)的是在2010年中國老年人與子女之間的經(jīng)濟(jì)支持模式均以游離型為主，但是到了2018年，贍養(yǎng)型的比例升高至第一位；互惠型的比例持續(xù)升高，游離型持續(xù)降低。這說明老年人與子女的經(jīng)濟(jì)支持互動明顯增多。黃慶波等在2018年的研究結(jié)果也表明，中國代際支持主要還是從成年子女流向老年人，兩代人之間的代際支持具有互惠性，老年人向下為子女提供了代際支持，子女為其提供支持的可能性會增加[8]。但是與亞洲國家不同的是，2013年關(guān)于歐洲健康、老齡化、退休調(diào)查(Survey of Health，Aging and Retirement in Europe，SHARE)的數(shù)據(jù)顯示，歐洲各國代際間經(jīng)濟(jì)支持的主要流向還是從親代流向子代[9]。這與各國的文化、經(jīng)濟(jì)、政策和社會保障水平都息息相關(guān)，比如韓國和意大利的研究就提到，意大利的代際轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為從老年父母流向子女，因為意大利的社會支持向老年人傾斜，當(dāng)老年人的子女無法對其進(jìn)行照料時，社會還會對其發(fā)放“照料補(bǔ)貼”，還有一系列完善的養(yǎng)老金體系；而南韓的老年人晚年保護(hù)則受到很大的局限，因此代際轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為子女流向老年父母[9]。雙向代際照料支持的撫養(yǎng)型比例一直高于贍養(yǎng)型，這一結(jié)果與張斐采用2013年北京市海淀區(qū)老年人調(diào)查數(shù)據(jù)分析的結(jié)果一致，該研究同樣發(fā)現(xiàn)老年人為子女提供生活照料的多于接受子女照顧的[10]。游離型的比例升高至第一位，遠(yuǎn)超出撫養(yǎng)型比例，一定程度上說明家庭照料支持的作用在逐漸減弱，家庭的養(yǎng)老、撫幼功能越來越受限，亟需其他社會支持的補(bǔ)充支撐。

3.2 代際關(guān)系是否“距離產(chǎn)生美”？

2010-2018年，育有子女的老年人與子女同住的比例整體呈比較明顯的下降趨勢，從65.27%下降到45.61%，但是老年人與子女關(guān)系親近的比例整體呈上升趨勢，可能兩代人的關(guān)系是“距離產(chǎn)生美”，這一點有待進(jìn)一步研究證實。放眼國外，亞洲各國老年人最普遍的居住方式還是和不同的子代生活在一起[11]。幾代人共同居住仍然是養(yǎng)老的一種常見形式，與孝道的文化規(guī)范有關(guān)[12]。而對于美國家庭而言，更多的還是小家庭，但對于他們來說物理距離的影響并不大，雖然不住在一起，但是交通的便利讓老年人在有需要的時候還是能夠得到子女的幫助[13]。此外，邊馥琴在比較中美家庭關(guān)系的研究中提到，美國與中國不同，美國老年父母與子女之間在經(jīng)濟(jì)上和生活上都比較獨立，代際間的依賴性比較小，因為當(dāng)老人有困難子女不能提供幫助時，社會公共機(jī)構(gòu)也可以上門服務(wù)，所以多數(shù)老年人更喜歡與子女分開居住[14]。但在同樣是家族主義的韓國和意大利，當(dāng)成年子女結(jié)婚或者就業(yè)以后，老年人與子女共同居住的可能性也較小[9]。

3.3 雙向代際支持對老年人兩周就診率均存在影響，子代照料支持的作用突出

結(jié)合單因素和多因素結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，是否有親代經(jīng)濟(jì)支持、是否有子代經(jīng)濟(jì)支持、是否有親代照料支持、是否有子代照料支持和是否與子女關(guān)系親近均能影響老年人的兩周就診率，與子女關(guān)系親近可以減少就醫(yī)，其他支持類型均能促進(jìn)就醫(yī)。結(jié)果證實了Li and Chi[15]發(fā)現(xiàn)的接受子女經(jīng)濟(jì)支持和給予子女經(jīng)濟(jì)支持會使得老年人就醫(yī)概率提高的結(jié)論。國內(nèi)翟耀祖的研究也同樣提到子代經(jīng)濟(jì)支持可以增加老年人看門診的概率，親代照料中的隔代撫養(yǎng)可以促進(jìn)老年人的門診概率[16]。此外，相比其他支持，子代照料支持的OR值較大，對老年人門診概率影響較為突出，結(jié)合當(dāng)前家庭照料支持衰減的趨勢，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)相應(yīng)的重視。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老照料功能的重視

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，中國家庭代際間更傾向于互相提供經(jīng)濟(jì)支持，而更少地去提供照料，這可能導(dǎo)致傳統(tǒng)家庭的養(yǎng)老照料功能衰減，在當(dāng)前中國社會照護(hù)體系仍不完善的情況下，老年人生病時就面臨無人照料的困境。因此，有必要呼吁年輕一代在力所能及的情況下照顧老人。同時，政府應(yīng)該出臺相應(yīng)政策，建立子女為父母承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)個稅抵扣福利制度。由于家庭照料和健康醫(yī)療、社會照護(hù)存在一定的互補(bǔ)性，可以學(xué)習(xí)意大利等國家為照料老年人的成年子女發(fā)放相應(yīng)的“照料補(bǔ)貼”[9]。

4.2 完善社會養(yǎng)老、撫幼功能的補(bǔ)充作用

由于傳統(tǒng)家庭照料功能呈衰減趨勢，“老有所養(yǎng)，幼有所育”的家庭支持功能有待補(bǔ)充。因此應(yīng)當(dāng)促進(jìn)社會支持的功能性補(bǔ)充，完善社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等政策；同時促進(jìn)社會撫幼功能，推進(jìn)社會撫幼機(jī)構(gòu)的建立補(bǔ)充。社區(qū)養(yǎng)老則是以居家養(yǎng)老為主、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老方式[17]。社區(qū)養(yǎng)老作為一種新型社會養(yǎng)老模式，吸收了居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老兩者的優(yōu)點，是針對我國社會轉(zhuǎn)型期所面臨的巨大老齡化問題提出的一種新型養(yǎng)老方式[18]。

4.3 促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”協(xié)同發(fā)展

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策對于整合當(dāng)前有限的養(yǎng)老、醫(yī)療資源不失為一種好辦法。一方面，未來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的可以將養(yǎng)老與醫(yī)療結(jié)合，利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系；另一方面，未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以開設(shè)“老年科”，提供養(yǎng)老的預(yù)防保健服務(wù)。政府還可以統(tǒng)籌不同領(lǐng)域機(jī)構(gòu)之間的合作，建立健康信息共享機(jī)制，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的信息壁壘，從而提升醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的融合程度[19]。