駱陳城，李精鐘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052)

1 美國(guó)價(jià)值醫(yī)療政策概述

美國(guó)基于價(jià)值的醫(yī)療體系從十余年前開(kāi)始建立。2010年3月，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《平價(jià)醫(yī)療法案》(Affordable Care Act，ACA)，旨在提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。ACA法案授權(quán)了4個(gè)基于醫(yī)療價(jià)值的項(xiàng)目(Value-Based Programs)：醫(yī)院基于價(jià)值的采購(gòu)項(xiàng)目(HVBP)，減少重復(fù)入院計(jì)劃(HRRP)，醫(yī)院獲得疾病(HAC)減少計(jì)劃和醫(yī)療價(jià)值修正計(jì)劃(VM)[1]，推動(dòng)醫(yī)保支付方式的改革和醫(yī)療質(zhì)量的提高。2015年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了具有歷史意義的兩黨立法《醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入及兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃再授權(quán)法案》(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA)，使美國(guó)醫(yī)療保健體系從“以項(xiàng)目為基礎(chǔ)”進(jìn)一步轉(zhuǎn)向“以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)”的模式。該法案發(fā)起了質(zhì)量支付計(jì)劃(Quality Payment Program，QPP)，由基于績(jī)效激勵(lì)向的支付系統(tǒng)(MIPS)和替代支付模型(AMPS)組成，自2017年1月1日起正式實(shí)施。本文通過(guò)介紹和分析美國(guó)以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)的質(zhì)量支付計(jì)劃(QPP)，為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革和價(jià)值醫(yī)療發(fā)展提供借鑒。

2 質(zhì)量支付計(jì)劃的基本模型和運(yùn)用

2.1 基于績(jī)效激勵(lì)的支付系統(tǒng)(Merit-Based Incentive Payments System，MIPS)

MIPS是質(zhì)量支付計(jì)劃的核心組成部分，美國(guó)大多數(shù)醫(yī)療從業(yè)人員選擇該種支付方式并受其約束[2]。該支付系統(tǒng)根據(jù)4個(gè)大類(lèi)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋的專(zhuān)業(yè)服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。符合資格的臨床醫(yī)生(Eligible Clinicians，ECs)和醫(yī)療團(tuán)體參與提交基于該系統(tǒng)的相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，根據(jù)4個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)中的表現(xiàn)獲得最終得分(0～100)，并與一個(gè)閾值進(jìn)行比較，以確定對(duì)醫(yī)生的支付調(diào)整比例。

2.1.1 MIPS績(jī)效評(píng)價(jià)類(lèi)別、權(quán)重和閾值

基于績(jī)效激勵(lì)的支付系統(tǒng)的評(píng)價(jià)模型的衡量指標(biāo)是質(zhì)量(Quality)、成本(Cost)、互聯(lián)互通(Promoting Interoperability)和改進(jìn)活動(dòng)(Improvement Activities)，每個(gè)指標(biāo)設(shè)置不同的權(quán)重，用以計(jì)算最終得分(見(jiàn)表1)。MIPS鞏固了以往使用的質(zhì)量報(bào)告計(jì)劃(PQRS)，并新增改進(jìn)活動(dòng)這一績(jī)效指標(biāo)。質(zhì)量指標(biāo)主要包括醫(yī)療服務(wù)與協(xié)作、患者安全和參與度、臨床路徑和有效性、人口及公共健康等，質(zhì)量報(bào)告方法包括個(gè)人聲明、合格臨床數(shù)據(jù)登記(QCDR)、合格登記和電子健康記錄(EHR)等；互聯(lián)互通指標(biāo)使用認(rèn)證的電子健康記錄技術(shù)(CEHRT)，評(píng)價(jià)診療過(guò)程中患者參與和信息共享；改進(jìn)活動(dòng)指標(biāo)主要根據(jù)提交的信息評(píng)價(jià)醫(yī)生改進(jìn)治療和護(hù)理的過(guò)程；成本指標(biāo)由Medicare醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)算，確定提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中發(fā)生的成本。不同績(jī)效評(píng)價(jià)類(lèi)別對(duì)于數(shù)據(jù)采集和上報(bào)都有相應(yīng)的要求，并采取相應(yīng)的手段保證數(shù)據(jù)的可靠性和完整性。

表1 基于績(jī)效激勵(lì)的支付系統(tǒng)各指標(biāo)權(quán)重(2020-2022年)

根據(jù)4個(gè)績(jī)效的表現(xiàn)加權(quán)后計(jì)算分值，最終分值將與設(shè)定的基本閾值進(jìn)行比較后進(jìn)行支付調(diào)整[3]。美國(guó)政府設(shè)定的2020年的基本績(jī)效閾值為45分，2021年提高到60分。另外，達(dá)到額外績(jī)效門(mén)檻的優(yōu)秀個(gè)人可以獲得額外的正向薪酬調(diào)整，最高可達(dá)10%，2020年績(jī)效期的額外績(jī)效閾值被設(shè)定為85分。權(quán)重和閾值隨著時(shí)間推移和項(xiàng)目的進(jìn)展會(huì)發(fā)生變化，以體現(xiàn)政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整，并確保現(xiàn)有的醫(yī)療體系能靈活地過(guò)渡。

2.1.2 MIPS 支付調(diào)整

將4個(gè)績(jī)效類(lèi)別的得分進(jìn)行加權(quán)計(jì)算，獲得的最終分?jǐn)?shù)將影響以后年度獲得的支付金額[4]，年度支付調(diào)整是基于兩年前的表現(xiàn)(例如2018年的表現(xiàn)決定了2020年的醫(yī)保支付調(diào)整)，按一定比例表作出正向或負(fù)向的調(diào)整(見(jiàn)表2)，醫(yī)療團(tuán)體或個(gè)人的最終分?jǐn)?shù)高于閾值將獲得一個(gè)積極的支付調(diào)整；最終分?jǐn)?shù)低于閾值將面臨負(fù)向的支付調(diào)整；最終分?jǐn)?shù)等于閾值將得到一個(gè)中立的支付調(diào)整。

表2 基于績(jī)效激勵(lì)的支付調(diào)整比例

2.2 替代支付模式(Alternative Payment Models，APM)

質(zhì)量支付計(jì)劃的第二種支付路徑——APM主要針對(duì)特定的臨床醫(yī)療計(jì)劃、醫(yī)療單位或個(gè)體，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)生將有資格獲得醫(yī)保支付部分5%的額外獎(jiǎng)金。該支付模型一定程度上也能夠降低MIPS報(bào)告數(shù)據(jù)的復(fù)雜性[5]。2020年公布的可獲得額外補(bǔ)償?shù)奶娲Ц赌Ｊ桨ńK末期腎病治療計(jì)劃(CEC Model)、腫瘤照護(hù)模式(Oncology Care Model)、關(guān)節(jié)置換綜合支付計(jì)劃(CJR Payment Model)(見(jiàn)表3)等10個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目[6]，由于承擔(dān)了患者治療結(jié)果相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生能夠獲得醫(yī)保支付基礎(chǔ)上額外的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)將持續(xù)擴(kuò)大APM的適用范圍[7]，激勵(lì)醫(yī)生提供高質(zhì)量、高效益的醫(yī)療服務(wù)。

表3 2020年納入高級(jí)替代支付模型的部分計(jì)劃

3 質(zhì)量支付計(jì)劃的評(píng)價(jià)與思考

質(zhì)量支付計(jì)劃是MACRA法案的主要舉措。從2019年開(kāi)始，美國(guó)醫(yī)療從業(yè)者(包括醫(yī)生、護(hù)士等執(zhí)業(yè)人員和其他符合條件的醫(yī)療人員)的支付都應(yīng)當(dāng)根據(jù)MACRA法案的要求執(zhí)行。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心希望通過(guò)改革支付方式實(shí)現(xiàn)三類(lèi)目標(biāo)：優(yōu)化個(gè)人健康服務(wù)(Better Care for Individuals)、提升公眾健康水平(Better Health for Populations)、降低醫(yī)療成本(Lower Cost)。質(zhì)量支付計(jì)劃將醫(yī)保費(fèi)用作為經(jīng)濟(jì)杠桿，通過(guò)增加醫(yī)保支付來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)高價(jià)值的臨床醫(yī)生，同時(shí)對(duì)沒(méi)有達(dá)到績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生減少支付。盡管MIPS和APM兩個(gè)支付路徑的規(guī)則不盡相同(見(jiàn)圖1)，但共同點(diǎn)都是強(qiáng)調(diào)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)[9]。通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和支付調(diào)整機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者改善患者體驗(yàn)、減少不必要醫(yī)療費(fèi)用[10]，鼓勵(lì)醫(yī)療系統(tǒng)尋求建立臨床合作伙伴關(guān)系，以幫助提高整體成本管控水平和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

圖1 質(zhì)量支付計(jì)劃下支付調(diào)整時(shí)間線(xiàn)

質(zhì)量支付計(jì)劃將醫(yī)保給付從“以項(xiàng)目為基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)為“以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)”，有助于兼顧醫(yī)生和患者的利益、改善整體醫(yī)療結(jié)果。基于醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)(Fee for service，F(xiàn)FS)和基于價(jià)值付費(fèi)(Value-based Reimbursement，VBR)模式的對(duì)比分析見(jiàn)表4?；卺t(yī)療服務(wù)付費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的數(shù)量付費(fèi)，沒(méi)有考慮醫(yī)療成本與所獲健康結(jié)果之間的關(guān)系，而基于價(jià)值付費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)所達(dá)到的醫(yī)療效果和價(jià)值付費(fèi)，醫(yī)生和患者成為“利益共同體”，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量越高、治療疾病和保持健康的成本越低，醫(yī)生獲得的補(bǔ)償越高，VBR鼓勵(lì)醫(yī)生關(guān)注整體健康結(jié)果，創(chuàng)造價(jià)值而不是單純?cè)黾臃?wù)數(shù)量。

表4 FFS模式和VBR模式對(duì)比分析

4 對(duì)我國(guó)價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的借鑒和啟示

4.1 健全績(jī)效評(píng)價(jià)體系：綜合考慮質(zhì)量、效率和成本

當(dāng)前，我國(guó)門(mén)診和住院以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)量獲得補(bǔ)償和激勵(lì)[11]，過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療不足并存，資源浪費(fèi)的現(xiàn)象仍然存在。建立健全服務(wù)質(zhì)量和績(jī)效評(píng)價(jià)體系，綜合考慮質(zhì)量、效率、成本三者的平衡統(tǒng)一，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方以最小的成本產(chǎn)生最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)[12]。未來(lái)可通過(guò)部分醫(yī)療項(xiàng)目試點(diǎn)的方式，探索構(gòu)建基于價(jià)值醫(yī)療的醫(yī)療支付模式，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用[13]，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的合理性，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。在有效的績(jī)效評(píng)價(jià)體系下，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要對(duì)自身的醫(yī)療價(jià)值進(jìn)行分析和評(píng)估，確定輸出的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的規(guī)模、覆蓋的患者群體、耗費(fèi)的資源和成本。利用績(jī)效評(píng)估模型，系統(tǒng)衡量醫(yī)療效果以及為確保療效而產(chǎn)生的必要成本，將改革醫(yī)療支付方式的動(dòng)力制度化，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者在保持自身優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，拓寬醫(yī)療服務(wù)的廣度和深度，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

4.2 強(qiáng)化信息互聯(lián)互通：加快全民健康信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)

健康信息標(biāo)準(zhǔn)化是構(gòu)建以?xún)r(jià)值為導(dǎo)向支付模式的基本土壤。美國(guó)MACRA法案發(fā)起的質(zhì)量支付計(jì)劃的目標(biāo)是利用數(shù)據(jù)、信息、分析技術(shù)來(lái)改善治療成果和資源利用率，通過(guò)整合現(xiàn)有的報(bào)告項(xiàng)目，包括公眾電子健康檔案(MU)、醫(yī)生質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)(PQRS)和基于價(jià)值的支付調(diào)整(VBM)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一和成本的準(zhǔn)確測(cè)算，并幫助醫(yī)生做出符合臨床實(shí)踐的醫(yī)療決策。由于個(gè)人醫(yī)療健康信息的分散性、對(duì)個(gè)人隱私的保護(hù)和相關(guān)法律規(guī)定的限制，醫(yī)療行業(yè)的互聯(lián)互通推進(jìn)速度慢于其他行業(yè)。近年來(lái)我國(guó)加快推進(jìn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，截至2020年8月，現(xiàn)行有效信息標(biāo)準(zhǔn)共227項(xiàng)，基本建立了全民健康信息平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，初步形成了全民健康信息化標(biāo)準(zhǔn)體系[14]，但也存在標(biāo)準(zhǔn)體系不健全、標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估和應(yīng)用管理不規(guī)范、部分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用不協(xié)同不統(tǒng)一等問(wèn)題。未來(lái)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化電子病歷數(shù)據(jù)集、電子病歷共享文檔等標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督考核，加快研究檢查檢驗(yàn)代碼、藥品耗材應(yīng)用編碼、數(shù)據(jù)交互接口、臨床決策支持等基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步發(fā)揮信息化標(biāo)準(zhǔn)在驅(qū)動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展中的重要作用。

4.3 醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型：提高患者參與度

基于績(jī)效激勵(lì)的支付系統(tǒng)(MIPS)將“患者安全和參與”作為衡量質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，對(duì)醫(yī)保支付金額有顯著影響，旨在強(qiáng)調(diào)以患者為中心，重視患者的感受，推進(jìn)“參與式醫(yī)療”。長(zhǎng)期以來(lái)，患者在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中是最弱勢(shì)的一環(huán)，處于被管理的角色，重大疾病的患者及其家屬承受著極大的生理和心理壓力。在基于價(jià)值的支付方式驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。人類(lèi)的疾病與康復(fù)不僅是生物學(xué)的過(guò)程，還伴隨心理的、社會(huì)因素的影響，這就要求醫(yī)生在診療的過(guò)程中，不僅要看到疾病本身，也要看到患者是一個(gè)完整的社會(huì)人[15]，從生物、心理、社會(huì)相統(tǒng)一的整體水平來(lái)理解和防治疾病，全方位提升患者滿(mǎn)意度，醫(yī)療服務(wù)模式也將由傳統(tǒng)粗放型模式轉(zhuǎn)為以患者需求為中心的精細(xì)化管理模式。

4.4 醫(yī)療組織方式創(chuàng)新：整合型、多元化、全周期

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，價(jià)值醫(yī)療的發(fā)展將催化醫(yī)療組織方式的改革和創(chuàng)新。一是專(zhuān)科型的分散醫(yī)療轉(zhuǎn)為整合型的服務(wù)模式?；趦r(jià)值的整合型醫(yī)療是國(guó)際醫(yī)改的趨勢(shì)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、降低相對(duì)醫(yī)療成本的必然要求。近3年來(lái)，我國(guó)醫(yī)改緊緊圍繞構(gòu)建“以人為本”的整合型健康服務(wù)體系，出臺(tái)的政策文件也在加快“整合”的步伐，例如《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(2019年)、《關(guān)于開(kāi)展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》(2019年)、《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》(2020年)，旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理，構(gòu)建服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的整合型醫(yī)療共同體。二是持續(xù)探索多元化的醫(yī)療服務(wù)模式，《健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提到，要優(yōu)化多元辦醫(yī)格局，“破除社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的不合理限制和隱性壁壘；加大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的力度，推動(dòng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)?；较虬l(fā)展”，其根本目的是滿(mǎn)足人民日益增長(zhǎng)的多元化、多層次的健康需求，使得單位健康投入內(nèi)獲得更高的健康收益。三是立足全生命周期提供連續(xù)完整的健康服務(wù)，針對(duì)嬰兒期、青少年期、成年期、老年期等生命不同階段的主要健康問(wèn)題和影響因素進(jìn)行綜合治理[16]，更加重視全周期效果評(píng)價(jià)，通過(guò)多學(xué)科融合和數(shù)據(jù)賦能，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的連貫協(xié)同，構(gòu)建全方位全周期的大健康體系。