夏毓琦，韓 朦，張 朦，褚淑貞，2

(1.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198；2.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心，江蘇 南京 211198)

邁入“十四五”，隨著居民疾病譜變化、醫(yī)療服務(wù)需求層次提升，健康服務(wù)供給與需求之間的主要矛盾已然由數(shù)量轉(zhuǎn)為質(zhì)量，健康事業(yè)與社會(huì)發(fā)展的適配度有待提升。2019年，健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)印發(fā)的《健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030年)》中提出，以較低成本取得較高健康績(jī)效，是落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要舉措?；韭窂街?，在于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源供給側(cè)、需求側(cè)結(jié)構(gòu)上的協(xié)調(diào)，即提升衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出的效率。本文基于2009-2018年面板數(shù)據(jù)，采用三階段DEA模型，對(duì)我國(guó)31個(gè)省份(代指我國(guó)省、自治區(qū)、直轄市等一級(jí)行政區(qū)，我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)因數(shù)據(jù)獲取困難，本文不納入討論，下同)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行實(shí)證研究。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

從歷年《中國(guó)社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中選取2009-2018年我國(guó)31個(gè)省份的面板數(shù)據(jù)。東北、東部、中部和西部地區(qū)的劃分參照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)體系

在投入方面，以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)及床位總數(shù)作為投入變量，綜合反映人力、物力方面衛(wèi)生投入；產(chǎn)出方面，通過(guò)病床使用率及診療總?cè)舜?，從住院、門(mén)診兩個(gè)角度評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。見(jiàn)表1。

表1 指標(biāo)體系

參考曹陽(yáng)、鄭繼承等學(xué)者研究，本文選取反映經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)生產(chǎn)總值、反映人口密度的每平方公里人口數(shù)、反映政策支持力度的政府衛(wèi)生支出、反映城鎮(zhèn)化水平的城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋戎?、反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)能力的收支比作為環(huán)境變量[1-3]。

1.2.2 三階段DEA模型

研究效率常見(jiàn)的方法包括全要素生產(chǎn)率、隨機(jī)前沿分析(SFA)與數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)。全要素生產(chǎn)率考慮因素少，局限性大；SFA僅適合單一產(chǎn)出問(wèn)題；傳統(tǒng)DEA模型具有衡量多投入多產(chǎn)出的優(yōu)勢(shì)，但受到環(huán)境因素與隨機(jī)干擾的影響說(shuō)服力不足。而三階段DEA模型可以在效率評(píng)估時(shí)減少環(huán)境因素和隨機(jī)因素的影響，反映更真實(shí)的效率[4]。因此，本文采用三階段DEA模型，剔除環(huán)境因素和隨機(jī)因素，評(píng)估各省份衛(wèi)生資源配置效率。

第一階段通過(guò)BC2模型，計(jì)算每年各省份投入產(chǎn)出效率，并得到松弛變量。各投入的松弛變量，來(lái)自環(huán)境效應(yīng)、管理效應(yīng)和隨機(jī)噪聲的干擾。

第二階段通過(guò)SFA回歸分解松弛變量：

Sni=f(Zi；βn)+υni+μni；i=1，2，…，I；n=1，2，…，N

SFA回歸的目的是剔除環(huán)境因素和隨機(jī)因素對(duì)效率測(cè)度的影響，以便將各省份調(diào)整為相同的外部環(huán)境和隨機(jī)干擾。調(diào)整公式如下：

第三階段將調(diào)整后的投入變量值重新運(yùn)用BC2模型進(jìn)行效率估計(jì)。此時(shí)效率值相對(duì)真實(shí)，僅受管理效應(yīng)影響，即為衛(wèi)生資源配置效率，是規(guī)模效率和純技術(shù)效率的乘積[5]。

2 結(jié)果

2.1 投入產(chǎn)出指標(biāo)變化趨勢(shì)

除衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)在2012年出現(xiàn)減少(原因是2012年鄉(xiāng)村一體化管理后村衛(wèi)生室合并)，31省份的三類(lèi)衛(wèi)生資源投入變量總數(shù)都呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)；衛(wèi)生產(chǎn)出方面，反映門(mén)診的診療人次總數(shù)呈穩(wěn)健增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，而反映住院情況的平均床位使用率處于93%的床位效率標(biāo)準(zhǔn)之下(由于修理、消毒等原因，正常情況下每張病床的使用率以93%為標(biāo)準(zhǔn)上限)，同時(shí)呈先增后減的態(tài)勢(shì)，并在2015年后逐年降低。說(shuō)明床位總體供過(guò)于求，存在投入冗余[6]。詳見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 31省份2009-2018年衛(wèi)生資源投入情況

圖2 31省份2009-2018年衛(wèi)生資源產(chǎn)出情況

2.2 環(huán)境因素確認(rèn)

SFA回歸式的最大似然值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明本文對(duì)投入松弛變量構(gòu)造的SFA回歸函數(shù)是合理的。除社會(huì)基礎(chǔ)與人員投入松弛變量間沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)外，其他各環(huán)境變量對(duì)于三種投入松弛變量的影響均呈顯著性(P<0.01)，因此有必要調(diào)整投入變量原始值；γ值在0.83～0.92(隨機(jī)噪聲<管理效應(yīng))，表明管理無(wú)效率起著主導(dǎo)作用。見(jiàn)表2。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化SFA回歸結(jié)果

2.3 省份間衛(wèi)生資源配置效率對(duì)比

剔除環(huán)境變量干擾與隨機(jī)噪聲前后，我國(guó)31個(gè)省份有3個(gè)省份的衛(wèi)生資源配置效率值存在高估，27個(gè)省份的效率值被低估，寧夏效率值不變。受環(huán)境效應(yīng)較強(qiáng)的省份是新疆、黑龍江、陜西、山西和內(nèi)蒙古，效率值分別被低估了0.49、0.40、0.38、0.38和0.38。

省份間衛(wèi)生資源配置效率存在差異，在10年間平均衛(wèi)生資源配置效率的對(duì)比中，調(diào)整后配置效率各省份中最高為1.00，最低僅有0.75，極差達(dá)0.25，差異明顯。見(jiàn)表3。

表3 調(diào)整前后我國(guó)31個(gè)省份的衛(wèi)生資源配置效率對(duì)比

2.4 地區(qū)間衛(wèi)生資源配置效率對(duì)比

除西部、東北地區(qū)的規(guī)模效率存在被高估外，其余各地區(qū)3類(lèi)效率值都被低估。調(diào)整前后，僅規(guī)模效率順序出現(xiàn)較大變化。衛(wèi)生資源配置效率由高到低排序分別是東部、西部、中部和東北地區(qū)。見(jiàn)表4。

表4 調(diào)整前后我國(guó)各地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率對(duì)比

東部地區(qū)調(diào)整后的3類(lèi)效率值均有顯著提升，且都高于其他地區(qū)，說(shuō)明東部地區(qū)衛(wèi)生資源配置的管理水平較高、規(guī)模效應(yīng)較好，同時(shí)環(huán)境因素對(duì)于衛(wèi)生資源配置效率整體表現(xiàn)為負(fù)向影響。東北地區(qū)3方面相較其他地區(qū)都處劣勢(shì)，需要在擴(kuò)大投入規(guī)模的同時(shí)，借鑒學(xué)習(xí)其他先進(jìn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平。中部地區(qū)在純技術(shù)效率上存在短板，應(yīng)完善衛(wèi)生資源投入的精細(xì)化管理，注重衛(wèi)生管理人才的引進(jìn)與培養(yǎng)。西部地區(qū)雖然在西部大開(kāi)發(fā)以及對(duì)口援助、人才交流的幫助下，形成了較高的管理水平，但在規(guī)模效率上，仍有不足，應(yīng)注重?cái)U(kuò)大投入規(guī)模[7]。

從地域維度分析，2009-2018年?yáng)|部地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率、純技術(shù)效率及規(guī)模效率均值都高于總體均值，有領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)。從效率維度分析，中國(guó)東北、東部、中部、西部地區(qū)規(guī)模效率均值達(dá)0.96，方差僅為0.02，說(shuō)明投入規(guī)模水平差異不大，且相對(duì)充足。但純技術(shù)效率方面，地區(qū)間差異更為明顯，這表明衛(wèi)生資源配置利用能力及管理水平的差異是造成衛(wèi)生資源配置效率差異的主要因素。進(jìn)一步單因素方差發(fā)現(xiàn)，東北地區(qū)與全國(guó)及其他地區(qū)在配置效率與純技術(shù)效率方面存在顯著差異，效率水平低。見(jiàn)圖3。

圖3 2009-2018年我國(guó)各地區(qū)衛(wèi)生資源效率均值

3 結(jié)論

3.1 環(huán)境因素有利弊

經(jīng)濟(jì)發(fā)展與3種投入松弛變量均呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)衛(wèi)生資源配置具有良好的促進(jìn)作用。經(jīng)濟(jì)水平更高的地區(qū)，民眾具有更強(qiáng)的保健意識(shí)，“小病不醫(yī)”的現(xiàn)象更為少見(jiàn)。同時(shí)，政府對(duì)于衛(wèi)生投入的測(cè)算把控更合理，提高了效率。

人口聚集對(duì)機(jī)構(gòu)投入呈顯著正相關(guān)，與人員、床位投入松弛變量呈顯著負(fù)相關(guān)。表明人口過(guò)密的地區(qū)易發(fā)生機(jī)構(gòu)投入的冗余，機(jī)構(gòu)間就醫(yī)分流不平衡，不利于效率的提升，需要在規(guī)劃中預(yù)先注意區(qū)域居民容量與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)點(diǎn)的匹配度。而對(duì)于衛(wèi)生技術(shù)人員與床位，人口的富集促進(jìn)了衛(wèi)生資源配置效率的提升。

政策支持對(duì)3個(gè)投入松弛變量的回歸系數(shù)均為正，可能是因?yàn)檎l(wèi)生支出在具體落實(shí)中會(huì)經(jīng)過(guò)許多層分流，使得最終分配與實(shí)際需求不匹配，出現(xiàn)了投入冗余與效率降低，因此需要加強(qiáng)資金合理利用。

社會(huì)基礎(chǔ)對(duì)機(jī)構(gòu)投入和床位投入松弛標(biāo)量的回歸系數(shù)均為負(fù)，說(shuō)明基建的完善、交通的便利，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與床位的利用，利于效率提升。以江蘇為例，品質(zhì)城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，在縮短了衛(wèi)生服務(wù)距離的同時(shí)，增強(qiáng)了居民的健康意識(shí)。

機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)能力對(duì)3種投入松弛變量的回歸系數(shù)為負(fù)，說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金流越健康，對(duì)于有限衛(wèi)生資源的利用更貼近臨床需求，有助于減少投入冗余。

新疆、黑龍江、陜西等西部、東北部和中部地區(qū)的衛(wèi)生資源配置效率在調(diào)整后有較大的上升，說(shuō)明該類(lèi)省份處于不利環(huán)境與較差隨機(jī)干擾下，同時(shí)環(huán)境條件主導(dǎo)。

3.2 省份間衛(wèi)生資源配置公平性不足

從省份來(lái)看，效率值被低估較大的省份大多屬于中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，調(diào)整較小的地區(qū)大多屬于東部地區(qū)。說(shuō)明我國(guó)中西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置受制于其他環(huán)境因素不利影響，造成了產(chǎn)出效果的不佳，使得配置效率低下，因此需要繼續(xù)西部大開(kāi)發(fā)政策，補(bǔ)足短板。

省份間衛(wèi)生資源配置效率存在差異。進(jìn)一步分析中發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生資源配置效率超97%，居前列的上海與江蘇地區(qū)，10年中各有5年、7年處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，說(shuō)明兩地多數(shù)年份存在衛(wèi)生資源的過(guò)度投入，產(chǎn)生了低效率的投入冗余；而居于末尾的遼寧、黑龍江與山西，三省在10年中都處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)，表明衛(wèi)生投入與實(shí)際需求長(zhǎng)期存在缺口，需要進(jìn)一步加大衛(wèi)生資源投入。

3.3 純技術(shù)效率是地區(qū)差異主因

從地區(qū)來(lái)看，10年間中國(guó)四大地區(qū)投入規(guī)模差異不大，且相對(duì)充足；但純技術(shù)效率方面，地區(qū)間差異較為明顯，這表明衛(wèi)生資源配置利用能力及管理水平的差異是造成衛(wèi)生資源配置效率差異的主要因素。

4 討論與建議

4.1 改善外部環(huán)境條件

新疆、黑龍江、陜西等西部、東北部和中部地區(qū)的衛(wèi)生資源配置效率在調(diào)整后有較大的上升，說(shuō)明該類(lèi)省份處于不利環(huán)境與較差隨機(jī)干擾下，同時(shí)環(huán)境條件主導(dǎo)。對(duì)于這類(lèi)影響較大的省份，需要改善環(huán)境條件，化消極因素為積極因素。

盲目增加衛(wèi)生資源投入并非意味著規(guī)模效益提高，尤其是基建完善、醫(yī)療條件優(yōu)渥的東部地區(qū)存在部分大型醫(yī)院規(guī)模的無(wú)節(jié)制擴(kuò)張、頭部醫(yī)院虹吸效應(yīng)加大、就醫(yī)擁擠服務(wù)下降的現(xiàn)象。應(yīng)發(fā)揮衛(wèi)生政策的引導(dǎo)作用，繼續(xù)落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展方向。通過(guò)建立衛(wèi)生管理人才引進(jìn)激勵(lì)、結(jié)合附近居民老齡化等人口結(jié)構(gòu)特點(diǎn)安排醫(yī)護(hù)比等調(diào)整人員投入；完善區(qū)域衛(wèi)生設(shè)施點(diǎn)規(guī)劃與對(duì)未來(lái)居民容量預(yù)估的匹配等措施來(lái)調(diào)整新的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入；通過(guò)專(zhuān)款專(zhuān)用等措施來(lái)促進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入合理化，形成政策引導(dǎo)。

城鎮(zhèn)化加快、人口密度提高對(duì)于衛(wèi)生資源配置效率整體上起著積極作用，這也與我國(guó)按人口配置衛(wèi)生人員、床位，城鄉(xiāng)衛(wèi)生便利性差異大等事實(shí)吻合。因此，在城鄉(xiāng)發(fā)展中，應(yīng)注重城鄉(xiāng)結(jié)合部、鄉(xiāng)村居民聚集點(diǎn)的建設(shè)，便于新衛(wèi)生設(shè)施與人員床位配置規(guī)劃，減少衛(wèi)生投入重復(fù)與缺位現(xiàn)象。宣傳“未病防治、有病即醫(yī)”等思想，提高居民健康意識(shí)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)利能力對(duì)衛(wèi)生資源產(chǎn)出有積極影響。需要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，將價(jià)值創(chuàng)造落實(shí)于服務(wù)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支良性循環(huán)，促進(jìn)有限的衛(wèi)生資源更好地服務(wù)于民眾需要。

4.2 注重省份間投入公平性

省份間衛(wèi)生資源配置效率存在差異，同時(shí)，頭部、尾部省份投入呈現(xiàn)出冗余、不足的兩極分化，說(shuō)明省份間投入相對(duì)公平性不足，需要中央政府發(fā)揮地區(qū)間協(xié)調(diào)作用，在二次分配中注重省份間衛(wèi)生資源投入的相對(duì)公平。在遼、黑等規(guī)模效率低、處于規(guī)模報(bào)酬遞增地區(qū)，需要鼓勵(lì)社會(huì)資本參與靈活辦醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

4.3 純技術(shù)效率是調(diào)控效率重點(diǎn)

從地區(qū)來(lái)看，衛(wèi)生資源配置效率排序與項(xiàng)盈如[8]結(jié)論相符。純技術(shù)效率是影響地區(qū)間衛(wèi)生資源配置效率差異的關(guān)鍵因素，與蔣瀚霆[9]等多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)的觀點(diǎn)一致。東北、中部地區(qū)的技術(shù)低效率抑制了衛(wèi)生資源配置效率的提高，說(shuō)明這些地區(qū)存在技術(shù)、管理問(wèn)題，制約了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[10]，該類(lèi)地區(qū)需要精細(xì)化管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)效益；注重人力資本投資，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

地區(qū)間互有差異，衛(wèi)生資源配置效率的發(fā)展應(yīng)立足于自身產(chǎn)業(yè)、技術(shù)、區(qū)位等各方面的優(yōu)勢(shì)，但其中一部分如人才、技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)等資源是可轉(zhuǎn)移的，全國(guó)上下一盤(pán)棋，應(yīng)利用好這部分可轉(zhuǎn)移的資源，促進(jìn)全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展——如純技術(shù)效率高的東部地區(qū)可以利用自身的知識(shí)溢出效應(yīng)帶動(dòng)薄弱的中部、東北地區(qū)，實(shí)現(xiàn)管理水平提高；規(guī)模效率高的東部、中部地區(qū)可通過(guò)對(duì)口幫扶、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移與支援建設(shè)，帶動(dòng)?xùn)|北、西部地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。促進(jìn)衛(wèi)生管理人才、社會(huì)資本以及管理經(jīng)驗(yàn)在地區(qū)間的合作交流，從而實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍衛(wèi)生資源配置效率的提升。

本文研究可為未來(lái)衛(wèi)生資源配置效率的評(píng)價(jià)研究提供參考。但局限于數(shù)據(jù)的可獲得性以及研究水平，本文僅考慮了5個(gè)環(huán)境因素，模型單一，在后續(xù)研究中，將考量更多環(huán)境因素，對(duì)比不同模型效果，更全面科學(xué)地評(píng)估衛(wèi)生資源配置效率。