亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        肥厚型心肌病發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)因素和管理策略研究進(jìn)展

        2021-08-19 04:31:52王娟楊艷敏
        心血管病學(xué)進(jìn)展 2021年7期
        關(guān)鍵詞:左房心房房顫

        王娟 楊艷敏

        (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院急重癥中心,北京 100037)

        肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種以心肌肥厚為特征的遺傳性心肌疾病,目前全球HCM患者約有2 000萬人[1],估算中國成人HCM患者超過100萬[2],為目前臨床上最常見的遺傳性心臟病。猝死、心力衰竭和血栓栓塞[包括缺血性卒中(ischemic stroke,IS)和體循環(huán)栓塞]是HCM患者死亡的三大主要原因[2-3]。隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷的提高,臨床上的治療和管理策略已逐漸成熟,早期的診斷和積極干預(yù)可顯著改善HCM患者的預(yù)后,使HCM患者壽命顯著延長。近年來針對(duì)HCM患者發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)越來越引起重視。卒中是導(dǎo)致人類死亡和殘疾的重大疾病之一,是中國居民首位死亡和致殘的原因,且發(fā)病率逐年上升。國家卒中篩查數(shù)據(jù)顯示,40~74歲居民卒中標(biāo)化發(fā)病率由2002年的189/10萬上升至2013年的379/10萬,平均每年增長8.3%;疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示,中國IS約占卒中的70%,住院的IS患者1年致死/致殘率約33%;卒中以其高發(fā)病率、高致死率和高致殘率給社會(huì)、家庭和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4-6]。盡管給予卒中患者積極的治療,但有效的預(yù)防仍是減少卒中負(fù)擔(dān)的最佳策略。研究顯示,HCM的IS事件發(fā)生率約為每年1%[7],心房顫動(dòng)(房顫)、紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅲ級(jí)以上、高齡和左房增大等為發(fā)生IS事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)[7-8]。識(shí)別其可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)是臨床上亟待解決的問題。目前越來越多的研究探討HCM發(fā)生IS的危險(xiǎn)因素及管理策略和建議,現(xiàn)就此做一綜述。

        1 房顫

        房顫是HCM最常見的心律失常之一,其患病率為25%,是一般人群的4~6倍,研究顯示每年約3%的HCM患者新診斷為房顫[3]。HCM合并房顫的患者發(fā)生血栓栓塞事件顯著高于無房顫的HCM患者,研究報(bào)道HCM合并房顫并發(fā)血栓栓塞的發(fā)生率為27.1%,年發(fā)生率為3.8%[2,9]。

        眾所周知,房顫最常見并發(fā)癥為心源性卒中[10],除與房顫相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變(由于心房無序的電信號(hào)和不協(xié)調(diào)的心房收縮導(dǎo)致心房的異常血流),還有多種因素參與房顫的血栓形成機(jī)制,包括心房內(nèi)皮功能障礙、凝血級(jí)聯(lián)失衡、血小板過度活化、止血過程異常、血淤異常以及結(jié)構(gòu)性心臟病的存在,血栓最常在左心耳中形成。當(dāng)血栓“斷裂”時(shí),最常見脫落至腦動(dòng)脈床,造成IS[11]。

        房顫是HCM患者IS或體循環(huán)栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。HCM合并房顫的血栓形成機(jī)制與血栓形成的三個(gè)因素類似,包括血流異常、血管結(jié)構(gòu)異常和血液成分異常[14]:(1)血流異常,HCM合并房顫的血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜,HCM患者對(duì)房顫的耐受性差,HCM患者由于左心室肥大和順應(yīng)性差,導(dǎo)致左室充盈壓升高和舒張功能障礙,故左室充盈需依賴于心房收縮,左房收縮占左室充盈的25%~35%;此外,除心房收縮期的損失外,與房顫相關(guān)的心跳加快使得舒張期充盈時(shí)間減少,故房顫可導(dǎo)致HCM患者心輸出量降低,后負(fù)荷降低和低血壓,導(dǎo)致左室代償性收縮增強(qiáng),左室流出道壓力梯度增加,進(jìn)一步加劇舒張功能障礙和心力衰竭癥狀;故HCM合并房顫患者心房均顯著增大,心房功能減退,導(dǎo)致心房內(nèi)血流緩慢、血液淤滯和左心耳流速降低[15],血栓更易在左心耳形成[16]。(2)血管結(jié)構(gòu)異常,即心房內(nèi)皮或心內(nèi)膜損害或功能障礙(心房結(jié)構(gòu)異常改變)。研究顯示HCM合并房顫患者心房纖維化顯著[17],此外HCM患者流出道梗阻進(jìn)一步增強(qiáng)了心房內(nèi)皮的損傷。(3)血液成分異常,即凝血因子、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血小板異常,有研究顯示HCM患者D-二聚體和血管性血友病因子水平高于一般人群[18-19]。此外,發(fā)生房顫時(shí),推測(cè)HCM患者心臟中的某些細(xì)胞系可能會(huì)產(chǎn)生血栓,誘導(dǎo)抗心磷脂抗體,增加血栓形成易感性[20];HCM患者左室流出道梗阻與凝血酶生成和血小板激活相關(guān)[21],具體總結(jié)見圖1[22]。

        圖1 HCM合并房顫患者血栓形成機(jī)制圖

        管理建議:由于HCM患者發(fā)生房顫通常是陣發(fā)性和無癥狀的,故診斷存在一定困難,在無明確房顫診斷的患者中,可能存在無癥狀的房顫和陣發(fā)性發(fā)作,進(jìn)而導(dǎo)致IS事件。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的指南[3]建議HCM且左房內(nèi)徑≥45 mm的患者應(yīng)每隔6~12個(gè)月進(jìn)行48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),以檢測(cè)房顫。HCM合并房顫的患者,在無抗凝禁忌的情況下均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療,首選非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班和依度沙班),其次為維生素K拮抗劑(華法林)[23]。

        2 心房的結(jié)構(gòu)和功能異常

        研究顯示無房顫的HCM患者發(fā)生IS事件亦不低于單純房顫患者[24];一項(xiàng)日本研究[9]顯示HCM患者5年內(nèi)血栓栓塞的發(fā)生率為5.5%。另一項(xiàng)日本研究[7]選取的431例既往無房顫的HCM患者,平均隨訪(10.2±7.4)年,IS和體循環(huán)栓塞事件總發(fā)生率為9.0%。一項(xiàng)來自臺(tái)灣的研究[24]回顧性分析17 371例無房顫的HCM患者作為研究組,同時(shí)應(yīng)用傾向性得分匹配17 371例接受口服抗凝藥物的普通房顫患者作為對(duì)照組,中位隨訪時(shí)間為7.3年,其中研究組有847例經(jīng)歷了IS事件(發(fā)生率4.9%),對(duì)照組為788例(發(fā)生率4.5%),二者具類似風(fēng)險(xiǎn),提示HCM患者的IS發(fā)生率與普通房顫患者的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。綜上,現(xiàn)有研究均提示HCM患者發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群。

        既往研究已證實(shí)HCM患者左房增大與IS和血栓栓塞的發(fā)生顯著相關(guān)[7-8,25]。HCM患者心房改變的機(jī)制是多方面的,包括繼發(fā)于左室血流動(dòng)力學(xué)異常和心房纖維化等,目前還有觀點(diǎn)認(rèn)為HCM本身存在內(nèi)在心房心肌病,這為其分子疾病發(fā)生和發(fā)展的一部分,故均導(dǎo)致心房的結(jié)構(gòu)和功能改變[15]。即使在左房大小正常的HCM患者中,左房內(nèi)徑對(duì)新發(fā)房顫亦具有預(yù)測(cè)價(jià)值,提示HCM患者在房顫發(fā)生前已出現(xiàn)左房結(jié)構(gòu)和功能異常[26]。

        Guttmann等[8]研究證實(shí)左房內(nèi)徑>50 mm后,隨著左房增大,卒中發(fā)生呈指數(shù)增長。此外,還有研究證實(shí)左房功能異常[27],尤其是左心耳的功能異常與IS發(fā)生密切相關(guān)[28-29]。Sivalokanathan等[17]研究應(yīng)用磁共振成像來定量心肌中的心肌延遲強(qiáng)化(late gadolinium enhancement,LGE),結(jié)果顯示HCM患者LGE水平與心肌纖維化成正相關(guān),而左房-LGE參與的心肌百分比顯著增高。Akoum等[30]研究表明左心耳纖維化與左心耳流速降低有關(guān),提示左心耳的這種纖維化變化可能與血流淤滯和隨后的血栓形成有關(guān),并最終增加IS風(fēng)險(xiǎn)。

        3 高齡和心功能不全

        眾所周知,普通人群中,隨年齡增長,IS的發(fā)生率逐漸增高[31]。在HCM患者中,He等[32]研究顯示無房顫的HCM患者發(fā)生血栓栓塞事件的年齡顯著高于無血栓事件者;Guttmann等[8]研究證實(shí)年齡為HCM患者發(fā)生IS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;Maron等[33]研究納入900例HCM患者,平均隨訪(7±7)年,多因素分析顯示年齡>60歲的患者發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)為年輕者的8.2倍。Maron等[33]研究證實(shí)NYHA Ⅲ級(jí)以上為HCM患者發(fā)生IS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,NYHA Ⅲ級(jí)以上患者發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)為NYHAⅠ~Ⅱ級(jí)患者的5.1倍。Guttmann等[8]研究納入4 821例HCM患者,平均隨訪10年,證實(shí)NYHA Ⅲ級(jí)以上為發(fā)生血栓栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

        管理建議:Guttmann等[8]提出HCM腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)模型(HCM Risk-CVA)用于評(píng)估HCM的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。He等[32]對(duì)該模型進(jìn)行了驗(yàn)證,證實(shí)該模型可合理地預(yù)測(cè)HCM患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)HCM患者的風(fēng)險(xiǎn)管理。

        HCM患者5年內(nèi)血栓栓塞發(fā)生的概率=1-0.999 987 4exp(預(yù)測(cè)值);其中預(yù)測(cè)值=[0.030 417 476×年齡(歲數(shù))]+[2.129 977 874×房顫(有=1/無=0)]-[0.027 069 595×年齡×房顫]+[1.288 557 829×既往血栓栓塞史(有=1/無=0)]+[0.224 673 046×NYHAⅡ級(jí)(有=1/無=0)]+[0.728 180 341×NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)(有=1/無=0)]+[0.032 251 831×左房前后內(nèi)徑(mm)]+[0.373 525 4×左室壁最大厚度(mm)]-[0.008 324 216×左室壁最大厚度2(mm2)]+[0.512 492 795×血管病變(有=1/無=0)]。

        現(xiàn)有相關(guān)研究不能證實(shí)HCM患者在房顫發(fā)生前,應(yīng)用該模型預(yù)估的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高者可從抗凝中獲益,后續(xù)仍需更多的研究來進(jìn)一步精確指導(dǎo)無房顫的HCM患者的抗凝治療。

        4 炎癥

        研究顯示超敏C反應(yīng)蛋白升高為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[34]。Zhu等[35]研究顯示HCM患者較高的超敏C反應(yīng)蛋白水平與預(yù)后不良相關(guān),提示炎癥狀態(tài)可能參與HCM的臨床進(jìn)程;HCM患者白介素-6水平亦顯著升高[36]。炎癥對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生、發(fā)展和穩(wěn)定性具有重要影響,炎癥還具血栓形成效應(yīng),使患者卒中發(fā)生率明顯增加[34]。

        管理建議:2014年美國卒中協(xié)會(huì)發(fā)布卒中的一級(jí)預(yù)防指南顯示,炎癥是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31]。監(jiān)測(cè)此類炎癥指標(biāo),可更加嚴(yán)格地對(duì)患者進(jìn)行管理,尋找引起C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)升高的原因,進(jìn)行積極干預(yù),避免炎癥指標(biāo)持續(xù)升高,對(duì)HCM患者的預(yù)后尤為關(guān)鍵。

        5 肥胖

        HCM患者在疾病診斷后可能會(huì)調(diào)整自身生活方式(包括刻意減少體育鍛煉等),導(dǎo)致肥胖和血脂異常等心血管危險(xiǎn)因素的患病率增加[37],薈萃研究已證實(shí)肥胖為IS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[38],在HCM患者中亦觀察到肥胖患者的IS發(fā)生率顯著高于非肥胖者[39]。

        管理建議:已有研究證實(shí)中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練可增加HCM患者的耗氧峰值且對(duì)機(jī)體無害[40],故鼓勵(lì)HCM患者進(jìn)行低強(qiáng)度到中等強(qiáng)度的體育鍛煉,以控制體重和改善機(jī)體機(jī)能[41]。臨床醫(yī)生對(duì)于新診斷的HCM患者應(yīng)提供生活方式和運(yùn)動(dòng)等方面的咨詢,倡導(dǎo)個(gè)體化的方法,以對(duì)可改變的心血管危險(xiǎn)因素和社會(huì)心理適應(yīng)達(dá)到最佳控制。針對(duì)某些患有病態(tài)肥胖的HCM患者進(jìn)行積極治療,以改善患者的長期預(yù)后。

        6 結(jié)論

        HCM患者發(fā)生IS的危險(xiǎn)因素包括房顫、左房結(jié)構(gòu)和功能異常、高齡、心功能不全、炎癥及肥胖。HCM合并房顫患者均應(yīng)接受抗凝治療,建議左房內(nèi)徑≥45 mm的HCM患者應(yīng)定期行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。臨床上需更多研究驗(yàn)證HCM Risk-CVA模型,以指導(dǎo)HCM患者的IS風(fēng)險(xiǎn)管理。臨床醫(yī)生對(duì)于HCM患者應(yīng)采取個(gè)體化管理,積極控制肥胖和炎癥等危險(xiǎn)因素,以減少卒中事件,改善患者的長期預(yù)后。

        猜你喜歡
        左房心房房顫
        神與人
        老年房顫患者,日常有哪些注意事項(xiàng)
        心房破冰師
        風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者左房功能的超聲評(píng)價(jià)
        左心房
        戲劇之家(2018年35期)2018-02-22 12:32:40
        預(yù)防房顫有九“招”
        大眾健康(2017年8期)2017-08-23 21:18:22
        陣發(fā)性房顫應(yīng)怎樣治療
        老友(2017年7期)2017-08-22 02:36:30
        花開在心房
        房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別
        1例左房粘液瘤的護(hù)理體會(huì)
        国产成人无码a区在线观看视频 | 国内精品人妻无码久久久影院导航| 自拍偷自拍亚洲精品播放| 亚洲黄片久久| 成h视频在线观看免费| 国产精品扒开腿做爽爽爽视频| 九九99无码精品视频在线观看| 国产日韩久久久久69影院| 精品人妻一区二区三区狼人| 无码小电影在线观看网站免费| 人人妻人人澡人人爽曰本| 高清高速无码一区二区| 中文文精品字幕一区二区| 欧美又粗又长又爽做受| 少妇内射视频播放舔大片| 国产经典免费视频在线观看 | 97超碰精品成人国产| 女女互揉吃奶揉到高潮视频| 福利一区视频| 一道本中文字幕在线播放| 少妇人妻综合久久中文字幕| 高清偷自拍第1页| 2021国产最新无码视频| 黄片免费观看视频播放| 亚洲精品国产一区二区| 无遮挡亲胸捏胸免费视频| av毛片在线播放网址| 亚洲精品午夜久久久九九| 久久国产劲暴∨内射| 妞干网中文字幕| 强迫人妻hd中文字幕| 亚洲国产精品久久电影欧美| 国产99视频精品免费视频免里| 国产毛片一区二区三区| 亚洲av成人精品一区二区三区 | 大香伊蕉国产av| 爆乳日韩尤物无码一区| 麻豆国产精品一区二区三区| 少妇私密会所按摩到高潮呻吟| 亚洲AV秘 片一区二区三| 亚洲国产一区二区视频|