胡全穗，伍宗明

(桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

秦伯未，在內科雜病方面頗有建樹，提出“藥對是方劑組成的核心”觀點[1]，歸納出藥對81對，以達到相反相成、相須相成、相使相成的配伍目的。施今墨，現(xiàn)代著名中醫(yī)學家，善用藥對?！妒┙衲珜λ幗涷灱穂2]記載，其常用藥對分為24類322組，其中專門有降糖藥對7組。謙齋提出的病因加病位及癥狀的處方思路，對擬定臨床治療方案頗有指導意義。我們將兩位中醫(yī)名家的辨證思路及藥對經驗用于綜合防治糖尿病，優(yōu)化糖尿病治療方案，觀察其臨床療效，并對結果進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年9月我科120例2型糖尿病門診和住院患者。本研究將研究對象按診斷及治療方案的不同，隨機進行分組，共分三組：純中醫(yī)治療組(A組)，阿卡波糖對照治療組(B組)和空白對照組(C組)，即無任何藥物干預僅予飲食運動配合干預組。療程5個月。

A組患者30例，男16例，女14例；平均年齡(58.2±7.8)歲；平均病程(3.44±0.80)年；空腹血糖(7.90±1.58)mmol，餐后血糖(13.27±2.62)mmol，糖化血紅蛋白6.72%～9.78%，平均(7.52±1.49)%。B組患者30例，男13例，女17例；平均年齡(60.7±8.1)歲；平均病程(3.6±1.1)年，空腹血糖(7.38±1.91)mmol，餐后血糖(13.51±2.48)mmol，糖化血紅蛋白6.59%～9.16%，平均(7.62±1.48)%。C組患者30例，男14例，女16例；平均年齡(62.6±10.1)歲；平均病程(2.8±1.2)年，空腹血糖(7.53±1.16)mmol，餐后血糖(12.97±2.03)mmol，糖化血紅蛋白6.75%～9.31%，平均(7.33±1.26)%。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

糖尿病診斷：據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2010年版)診斷標準[3]。中醫(yī)證候標準：參照《中醫(yī)診斷學》[4],及《中藥新藥臨床研究指導原則·中藥新藥糖尿病的臨床研究指導原則》[5]制定。中醫(yī)積分量表中，分為氣陰兩虛證、腎虛證、濕熱內阻、脾虛濕盛、肝氣郁結、熱擾心神、燥熱內盛和血脈瘀阻證8組證候。具體癥狀的分級量化積分，參見該書的“糖尿病癥狀分級量化表”：輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分。

病例納入標準：符合上述診斷標準及中醫(yī)癥候標準的2型糖尿病患者，年齡25～80歲,病程≤5年；如果服用與本研究治療作用類似藥物者，應停藥2周后方可納入；尚未使用過胰島素治療；知情同意者。排除標準：1型糖尿病患者；空腹血糖>13 mmol/L，餐后2 h或隨機血糖>20 mmol/L；妊娠或哺乳期糖尿?。唤?個月糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及感染者；甲亢或肝炎等由于其他疾病所致的高血糖患者；可能存在嚴重的腸道吸收功能障礙者，對本研究藥物過敏者；不能配合飲食運動控制或不能按醫(yī)囑用藥者；有明顯心、肝、腎功能異常者；精神病患者。

1.2 治療方法 三組患者均予以健康宣教；定時監(jiān)測血糖，血糖控制標準為空腹血糖<6 mmol/L，非空腹狀態(tài)下血糖<8 mmol/L；有心血管風險的，予阿司匹林和/或阿托伐他汀口服，以抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊。

1.2.1 A組：主要根據(jù)消渴病情和病機動態(tài)演變相應辨出主要證候群，擬定相應治法，運用秦、施二老“藥對”組合化裁，實施治療。主要用于消渴的證型及相應藥對有，補腎固本：狗脊15 g,功勞葉10 g；益腎壯骨：女貞子、續(xù)斷各15 g;益腎養(yǎng)肝：女貞子、旱蓮草各15 g;疏肝理氣：柴胡10 g，白芍15 g;燥濕健脾：蒼術10 g,白術15 g;健脾固精：黃芪、山藥各30 g;健脾潤燥：蒼術15 g,玄參30 g;清熱滲濕：薏仁15 g,綠豆衣10 g;清熱燥濕：蒼術、黃柏各10 g;滋陰降火：知母、黃柏各10 g;養(yǎng)陰生津：玄參15 g,麥冬10 g;清熱生津：石膏30 g,知母10 g;涼血清心：葛根、丹參各15 g;寧心除煩：酸棗仁15 g,梔子 5 g;活血化瘀：三棱、莪術各10 g;涼血活血：丹皮10 g,丹參15 g;養(yǎng)血活血：當歸、川芎各10 g;如腑實便結、濕盛困脾、腹脹、胸悶等證均可從二老藥對中組合化裁。所有飲片均來至桂林市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科。每劑中藥煎2次混勻，1劑/d，分3次，餐前20min服。

1.2.2 B組：服用阿卡波糖片(國藥準字H19990205)，50 mg,3次/d，三餐時服用。

1.2.3 C組：只進行統(tǒng)一的飲食及運動干預，不予任何藥物干預。

1.3 觀察指標 于治療前、后測定空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖，糖化血紅蛋白(HbA1c)。安全性指標：低血糖(指靜脈血漿血糖低于2.9 mmol/L)發(fā)生次數(shù)；肝功能(谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶)；腎功能(尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量)；血常規(guī)；心電圖；一般于治療前及觀察結束時各復查1次?？梢暡∏樾枰o予針對性復查。療程與合并癥處理：①治療療程5個月，觀察隨訪3個月；②研究過程中，不得使用任何與本方案有關的影響血糖水平的中西藥物。如有發(fā)熱、感染等合并癥，可使用退熱、抗感染等對癥處理。

1.4 療效標準 包括疾病療效判定標準，主要指標療效評價，證候療效判定標準的評定[5]。

血糖療效判定標準為，顯效:空腹，餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均下降至正常范圍；或空腹及餐后2 h血糖下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白下降超過治療前的30%，上述療效至少維持3個月。有效:空腹及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%，糖化血紅蛋白下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準，上述療效至少維持3個月。無效:空腹及餐后2 h血糖無或略有下降，但未達到有效標準；糖化血紅蛋白無或略有下降，但未達到有效標準。

中醫(yī)證候療效判定標準為，顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少70%，上述療效至少維持3個月。有效:中醫(yī)臨床癥狀均有好轉，證候積分減少≥30%，上述療效至少維持3個月。無效:中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析。等級資料采用非參數(shù)檢驗；有效性分析采用非參數(shù)方法評估。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，用t檢驗。兩變量之問使用Pearson相關分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者治療前后FBG、PBG和HbAlc比較 見表1。A組、B組各有顯著下降 (P<0.05)。C組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

表1 三組患者治療前后FBG、PBG和HbA1c比較

2.2 三組患者臨床療效比較 見表2。 A組總有效率50.00%； B組總有效率53.33%；C組總有效率16.67%。A組與B組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 三組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 三組患者中醫(yī)癥候療效比較 見表3。A組總有效率70.00%； B組總有效率46.67%。C組總有效率23.33%。A組與B組比較，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。A組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 三組患者中醫(yī)癥候療效比較[例(%)]

2.4 安全性評價 三組患者治療前后均未出現(xiàn)嚴重低血糖事件；肝功能(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶)；腎功能(尿素氮、血肌酐，24 h尿蛋白定量)；血常規(guī)；心電圖均無明顯異常。B組患者5例出現(xiàn)腹部易脹氣，排氣增加，考慮為阿卡波糖相關的不良反應，但能耐受，未終止治療。

2.5 藥對使用情況 在A組治療過程中，根據(jù)患者病情和血糖變化，每次復診時，組方會有調整。每1張?zhí)幏讲怀^7味中藥。整理660張有效處方，出現(xiàn)頻次>100的藥對，見表3。出現(xiàn)頻次較高的藥對依次是蒼術、白術；柴胡、白芍；葛根、丹參；丹皮、丹參；黃芪、山藥；蒼術、玄參。由此可見，健脾、化濕、疏肝和活血在治療中占有重要地位。提示了消渴病機中中焦?jié)駶?、肝郁脾虛和氣滯血瘀為主要方面。此外，治療腑實便結、腹脹、胸悶等癥狀的藥對也多有頻次短期出現(xiàn)。比如，瓜蔞子、瓜蔞根相伍，化痰生津兼以潤燥通便；蠶沙、皂角子相伍，升清降濁、消脹軟便等。

表4 藥對使用情況

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病的認識不斷深入，降糖治療理論和藥物不斷進步，降糖效果不斷提升[6]。但是，糖尿病仍然是一種慢性復雜性疾病，客觀認識中藥的降糖效果，切實把握中醫(yī)藥治療糖尿病的切入點，提高降糖療效，需要不斷臨床積累和驗證。

施今墨、秦伯未老先生均是現(xiàn)代中醫(yī)臨床家。主張中西醫(yī)匯通。他們在包括糖尿病及其并發(fā)癥在內的臨床實踐中，給我們留下了豐富的臨床理論和實踐資料?！妒┙衲珜λ幗涷灱分刑岢龅?組降糖藥對[2]：黃芪配山藥，蒼術配玄參，葛根配丹參，玄參配麥冬，知母、黃柏配肉桂；知母配石膏，綠豆衣配薏苡仁，至今仍然經常出現(xiàn)在消渴處方中。這7個藥對，均有藥味入胃或脾經,從中看出施老重視從益胃健脾辨治糖尿病的基本思路，脾胃失調是消渴出現(xiàn)的始動病機[7]。黃芪配山藥，蒼術配元參這兩組藥對又體現(xiàn)了施今墨先生一陰一陽，一脾一腎的臨證特點。

秦老提出了“藥對是方劑組成的核心”，和處方公式，即(病因+病位)+癥狀。病因是致病的源頭，病位是發(fā)病所在，兩者是用藥的首要目的。癥狀中的“狀”是患者目前的苦處和精神擔憂，常有輕重，增減和轉移，應當舒緩顧及?！盃睢笨瓷先ナ菢?，但從“證”辨析后，反映病機、病位、病因的轉歸。病因、病位、癥狀經?？梢曰橐蚬?。多組藥對在處方中聯(lián)合使用，以達到治病求本。

糖尿病以血糖升高為基本特征，降低血糖就為治療的主要目標。南方氣候潮濕，易聚濕生痰，加之肥甘厚味，或思慮壓力，使痰濁內蘊，肝郁氣滯，氣滯血瘀，導致體內生毒[8-10]：濕、痰、濁、滯、瘀等既是病理產物又是消渴的致病因素。消渴用藥公式中病因的確立，就是針對以上因素。

以蒼術為主的三個藥對中，蒼術和白術使用頻率最高，另有蒼術對玄參，蒼術對黃柏。方中蒼術芳香醒脾運脾,能消除中焦壅滯；又能燥濕健脾，運脾行氣，散精四布。只是根據(jù)患者的脾虛濕濁寒熱輕重配對不同。顏德馨[11]認為，蒼術是調整血糖的佳品，為治療消渴必用，無論是脾虛濕盛或陰虛燥熱，都可以配伍使用?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，蒼術、玄參能抑制肌糖原和肝糖原的生成[12]。

另外，我們發(fā)現(xiàn)柴胡和白芍的使用率排名第二。情志不舒，肝失疏瀉，郁而化火，火熱熾盛，上灼肺津，中傷胃液，下耗腎水，也會引發(fā)糖尿病[13-14]。肝郁是病因，由肝及脾，脾癉為消，肝脾互病是消之本。柴、芍是針對病因而配伍的藥對。同樣，胃納長期受納肥甘而腐熟亢進，水谷集盛精微中阻，石膏、知母這一藥對同時解決病位和病因問題。

臨床發(fā)現(xiàn)，大部分糖尿病患者中，某些生活事件或負性情緒經常引起失眠，從而引起血糖的波動[15]，所謂氣郁一生，諸郁并見[16]。藥對酸棗仁和梔子，酸棗仁寧心神，少量梔子去心中煩熱，源自《傷寒》，相互配對安神促眠，緩解癥狀，以穩(wěn)定血糖。這是針對血糖波動之因,也是解除癥狀。

無論糖尿病日久或急性高血糖時，臨床均常見下肢麻木。但二者證治有別。血糖急高而肢麻，與脾運乏力，不能升清降濁，精微下陷，經脈郁滯有關。常用葛根和丹參一對，升提清陽，益氣活血[17]，舒經活絡。如果，消渴日久，脾腎同病，精微失養(yǎng)元陽不足[18]，見肢冷而麻，可予狗脊與功勞葉，女貞與續(xù)斷益腎壯骨，這是由于消渴日久，虛瘀同病[19-20]，高血糖由果成因，并發(fā)癥叢生，病位下移。肢麻看似一癥，但病理病機均已移轉，藥對自然不同。

本研究結果還表明，本方案在改善癥狀方面要優(yōu)于降血糖本身。目前依然很難得到某一藥對特定而又有普遍意義的，能直接顯著降糖的藥性、歸經、功效方面的結論。但經過合理辨證，藥對的組合方依然是糖尿病治療中比較容易掌握，有效緩解癥狀并降糖的治療方法，值得我們進一步探索總結。