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        運用中藥藥對配伍優(yōu)化消渴病中醫(yī)防治方案臨床研究

        2021-08-19 07:40:30胡全穗伍宗明
        陜西中醫(yī) 2021年8期
        關鍵詞:蒼術糖化空腹

        胡全穗,伍宗明

        (桂林市中醫(yī)醫(yī)院,廣西 桂林 541002)

        秦伯未,在內科雜病方面頗有建樹,提出“藥對是方劑組成的核心”觀點[1],歸納出藥對81對,以達到相反相成、相須相成、相使相成的配伍目的。施今墨,現(xiàn)代著名中醫(yī)學家,善用藥對?!妒┙衲珜λ幗涷灱穂2]記載,其常用藥對分為24類322組,其中專門有降糖藥對7組。謙齋提出的病因加病位及癥狀的處方思路,對擬定臨床治療方案頗有指導意義。我們將兩位中醫(yī)名家的辨證思路及藥對經驗用于綜合防治糖尿病,優(yōu)化糖尿病治療方案,觀察其臨床療效,并對結果進行比較分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年9月我科120例2型糖尿病門診和住院患者。本研究將研究對象按診斷及治療方案的不同,隨機進行分組,共分三組:純中醫(yī)治療組(A組),阿卡波糖對照治療組(B組)和空白對照組(C組),即無任何藥物干預僅予飲食運動配合干預組。療程5個月。

        A組患者30例,男16例,女14例;平均年齡(58.2±7.8)歲;平均病程(3.44±0.80)年;空腹血糖(7.90±1.58)mmol,餐后血糖(13.27±2.62)mmol,糖化血紅蛋白6.72%~9.78%,平均(7.52±1.49)%。B組患者30例,男13例,女17例;平均年齡(60.7±8.1)歲;平均病程(3.6±1.1)年,空腹血糖(7.38±1.91)mmol,餐后血糖(13.51±2.48)mmol,糖化血紅蛋白6.59%~9.16%,平均(7.62±1.48)%。C組患者30例,男14例,女16例;平均年齡(62.6±10.1)歲;平均病程(2.8±1.2)年,空腹血糖(7.53±1.16)mmol,餐后血糖(12.97±2.03)mmol,糖化血紅蛋白6.75%~9.31%,平均(7.33±1.26)%。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

        糖尿病診斷:據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2010年版)診斷標準[3]。中醫(yī)證候標準:參照《中醫(yī)診斷學》[4],及《中藥新藥臨床研究指導原則·中藥新藥糖尿病的臨床研究指導原則》[5]制定。中醫(yī)積分量表中,分為氣陰兩虛證、腎虛證、濕熱內阻、脾虛濕盛、肝氣郁結、熱擾心神、燥熱內盛和血脈瘀阻證8組證候。具體癥狀的分級量化積分,參見該書的“糖尿病癥狀分級量化表”:輕度記為1分,中度記為2分,重度記為3分。

        病例納入標準:符合上述診斷標準及中醫(yī)癥候標準的2型糖尿病患者,年齡25~80歲,病程≤5年;如果服用與本研究治療作用類似藥物者,應停藥2周后方可納入;尚未使用過胰島素治療;知情同意者。排除標準:1型糖尿病患者;空腹血糖>13 mmol/L,餐后2 h或隨機血糖>20 mmol/L;妊娠或哺乳期糖尿?。唤?個月糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及感染者;甲亢或肝炎等由于其他疾病所致的高血糖患者;可能存在嚴重的腸道吸收功能障礙者,對本研究藥物過敏者;不能配合飲食運動控制或不能按醫(yī)囑用藥者;有明顯心、肝、腎功能異常者;精神病患者。

        1.2 治療方法 三組患者均予以健康宣教;定時監(jiān)測血糖,血糖控制標準為空腹血糖<6 mmol/L,非空腹狀態(tài)下血糖<8 mmol/L;有心血管風險的,予阿司匹林和/或阿托伐他汀口服,以抗血小板聚集,穩(wěn)定斑塊。

        1.2.1 A組:主要根據(jù)消渴病情和病機動態(tài)演變相應辨出主要證候群,擬定相應治法,運用秦、施二老“藥對”組合化裁,實施治療。主要用于消渴的證型及相應藥對有,補腎固本:狗脊15 g,功勞葉10 g;益腎壯骨:女貞子、續(xù)斷各15 g;益腎養(yǎng)肝:女貞子、旱蓮草各15 g;疏肝理氣:柴胡10 g,白芍15 g;燥濕健脾:蒼術10 g,白術15 g;健脾固精:黃芪、山藥各30 g;健脾潤燥:蒼術15 g,玄參30 g;清熱滲濕:薏仁15 g,綠豆衣10 g;清熱燥濕:蒼術、黃柏各10 g;滋陰降火:知母、黃柏各10 g;養(yǎng)陰生津:玄參15 g,麥冬10 g;清熱生津:石膏30 g,知母10 g;涼血清心:葛根、丹參各15 g;寧心除煩:酸棗仁15 g,梔子 5 g;活血化瘀:三棱、莪術各10 g;涼血活血:丹皮10 g,丹參15 g;養(yǎng)血活血:當歸、川芎各10 g;如腑實便結、濕盛困脾、腹脹、胸悶等證均可從二老藥對中組合化裁。所有飲片均來至桂林市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科。每劑中藥煎2次混勻,1劑/d,分3次,餐前20min服。

        1.2.2 B組:服用阿卡波糖片(國藥準字H19990205),50 mg,3次/d,三餐時服用。

        1.2.3 C組:只進行統(tǒng)一的飲食及運動干預,不予任何藥物干預。

        1.3 觀察指標 于治療前、后測定空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖,糖化血紅蛋白(HbA1c)。安全性指標:低血糖(指靜脈血漿血糖低于2.9 mmol/L)發(fā)生次數(shù);肝功能(谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶);腎功能(尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量);血常規(guī);心電圖;一般于治療前及觀察結束時各復查1次??梢暡∏樾枰o予針對性復查。療程與合并癥處理:①治療療程5個月,觀察隨訪3個月;②研究過程中,不得使用任何與本方案有關的影響血糖水平的中西藥物。如有發(fā)熱、感染等合并癥,可使用退熱、抗感染等對癥處理。

        1.4 療效標準 包括疾病療效判定標準,主要指標療效評價,證候療效判定標準的評定[5]。

        血糖療效判定標準為,顯效:空腹,餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均下降至正常范圍;或空腹及餐后2 h血糖下降超過治療前的40%,糖化血紅蛋白下降超過治療前的30%,上述療效至少維持3個月。有效:空腹及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%,糖化血紅蛋白下降超過治療前的10%,但未達到顯效標準,上述療效至少維持3個月。無效:空腹及餐后2 h血糖無或略有下降,但未達到有效標準;糖化血紅蛋白無或略有下降,但未達到有效標準。

        中醫(yī)證候療效判定標準為,顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善,證候積分減少70%,上述療效至少維持3個月。有效:中醫(yī)臨床癥狀均有好轉,證候積分減少≥30%,上述療效至少維持3個月。無效:中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

        1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析。等級資料采用非參數(shù)檢驗;有效性分析采用非參數(shù)方法評估。計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差表示,用t檢驗。兩變量之問使用Pearson相關分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

        2 結 果

        2.1 三組患者治療前后FBG、PBG和HbAlc比較 見表1。A組、B組各有顯著下降 (P<0.05)。C組治療前后比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

        表1 三組患者治療前后FBG、PBG和HbA1c比較

        2.2 三組患者臨床療效比較 見表2。 A組總有效率50.00%; B組總有效率53.33%;C組總有效率16.67%。A組與B組總有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組、B組與C組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

        表2 三組患者臨床療效比較[例(%)]

        2.3 三組患者中醫(yī)癥候療效比較 見表3。A組總有效率70.00%; B組總有效率46.67%。C組總有效率23.33%。A組與B組比較,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。A組、B組與C組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

        表3 三組患者中醫(yī)癥候療效比較[例(%)]

        2.4 安全性評價 三組患者治療前后均未出現(xiàn)嚴重低血糖事件;肝功能(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶);腎功能(尿素氮、血肌酐,24 h尿蛋白定量);血常規(guī);心電圖均無明顯異常。B組患者5例出現(xiàn)腹部易脹氣,排氣增加,考慮為阿卡波糖相關的不良反應,但能耐受,未終止治療。

        2.5 藥對使用情況 在A組治療過程中,根據(jù)患者病情和血糖變化,每次復診時,組方會有調整。每1張?zhí)幏讲怀^7味中藥。整理660張有效處方,出現(xiàn)頻次>100的藥對,見表3。出現(xiàn)頻次較高的藥對依次是蒼術、白術;柴胡、白芍;葛根、丹參;丹皮、丹參;黃芪、山藥;蒼術、玄參。由此可見,健脾、化濕、疏肝和活血在治療中占有重要地位。提示了消渴病機中中焦?jié)駶?、肝郁脾虛和氣滯血瘀為主要方面。此外,治療腑實便結、腹脹、胸悶等癥狀的藥對也多有頻次短期出現(xiàn)。比如,瓜蔞子、瓜蔞根相伍,化痰生津兼以潤燥通便;蠶沙、皂角子相伍,升清降濁、消脹軟便等。

        表4 藥對使用情況

        3 討 論

        現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病的認識不斷深入,降糖治療理論和藥物不斷進步,降糖效果不斷提升[6]。但是,糖尿病仍然是一種慢性復雜性疾病,客觀認識中藥的降糖效果,切實把握中醫(yī)藥治療糖尿病的切入點,提高降糖療效,需要不斷臨床積累和驗證。

        施今墨、秦伯未老先生均是現(xiàn)代中醫(yī)臨床家。主張中西醫(yī)匯通。他們在包括糖尿病及其并發(fā)癥在內的臨床實踐中,給我們留下了豐富的臨床理論和實踐資料?!妒┙衲珜λ幗涷灱分刑岢龅?組降糖藥對[2]:黃芪配山藥,蒼術配玄參,葛根配丹參,玄參配麥冬,知母、黃柏配肉桂;知母配石膏,綠豆衣配薏苡仁,至今仍然經常出現(xiàn)在消渴處方中。這7個藥對,均有藥味入胃或脾經,從中看出施老重視從益胃健脾辨治糖尿病的基本思路,脾胃失調是消渴出現(xiàn)的始動病機[7]。黃芪配山藥,蒼術配元參這兩組藥對又體現(xiàn)了施今墨先生一陰一陽,一脾一腎的臨證特點。

        秦老提出了“藥對是方劑組成的核心”,和處方公式,即(病因+病位)+癥狀。病因是致病的源頭,病位是發(fā)病所在,兩者是用藥的首要目的。癥狀中的“狀”是患者目前的苦處和精神擔憂,常有輕重,增減和轉移,應當舒緩顧及?!盃睢笨瓷先ナ菢?,但從“證”辨析后,反映病機、病位、病因的轉歸。病因、病位、癥狀經??梢曰橐蚬?。多組藥對在處方中聯(lián)合使用,以達到治病求本。

        糖尿病以血糖升高為基本特征,降低血糖就為治療的主要目標。南方氣候潮濕,易聚濕生痰,加之肥甘厚味,或思慮壓力,使痰濁內蘊,肝郁氣滯,氣滯血瘀,導致體內生毒[8-10]:濕、痰、濁、滯、瘀等既是病理產物又是消渴的致病因素。消渴用藥公式中病因的確立,就是針對以上因素。

        以蒼術為主的三個藥對中,蒼術和白術使用頻率最高,另有蒼術對玄參,蒼術對黃柏。方中蒼術芳香醒脾運脾,能消除中焦壅滯;又能燥濕健脾,運脾行氣,散精四布。只是根據(jù)患者的脾虛濕濁寒熱輕重配對不同。顏德馨[11]認為,蒼術是調整血糖的佳品,為治療消渴必用,無論是脾虛濕盛或陰虛燥熱,都可以配伍使用?,F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn),蒼術、玄參能抑制肌糖原和肝糖原的生成[12]。

        另外,我們發(fā)現(xiàn)柴胡和白芍的使用率排名第二。情志不舒,肝失疏瀉,郁而化火,火熱熾盛,上灼肺津,中傷胃液,下耗腎水,也會引發(fā)糖尿病[13-14]。肝郁是病因,由肝及脾,脾癉為消,肝脾互病是消之本。柴、芍是針對病因而配伍的藥對。同樣,胃納長期受納肥甘而腐熟亢進,水谷集盛精微中阻,石膏、知母這一藥對同時解決病位和病因問題。

        臨床發(fā)現(xiàn),大部分糖尿病患者中,某些生活事件或負性情緒經常引起失眠,從而引起血糖的波動[15],所謂氣郁一生,諸郁并見[16]。藥對酸棗仁和梔子,酸棗仁寧心神,少量梔子去心中煩熱,源自《傷寒》,相互配對安神促眠,緩解癥狀,以穩(wěn)定血糖。這是針對血糖波動之因,也是解除癥狀。

        無論糖尿病日久或急性高血糖時,臨床均常見下肢麻木。但二者證治有別。血糖急高而肢麻,與脾運乏力,不能升清降濁,精微下陷,經脈郁滯有關。常用葛根和丹參一對,升提清陽,益氣活血[17],舒經活絡。如果,消渴日久,脾腎同病,精微失養(yǎng)元陽不足[18],見肢冷而麻,可予狗脊與功勞葉,女貞與續(xù)斷益腎壯骨,這是由于消渴日久,虛瘀同病[19-20],高血糖由果成因,并發(fā)癥叢生,病位下移。肢麻看似一癥,但病理病機均已移轉,藥對自然不同。

        本研究結果還表明,本方案在改善癥狀方面要優(yōu)于降血糖本身。目前依然很難得到某一藥對特定而又有普遍意義的,能直接顯著降糖的藥性、歸經、功效方面的結論。但經過合理辨證,藥對的組合方依然是糖尿病治療中比較容易掌握,有效緩解癥狀并降糖的治療方法,值得我們進一步探索總結。

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