賈 旺,陶麗丹

(秦皇島市婦幼保健院麻醉科,河北 秦皇島 066000)

人工流產(chǎn)也稱早期妊娠終止，是在妊娠開始后的3個(gè)月內(nèi)使用人工或藥物終止妊娠的一種方法，是避孕失敗意外妊娠、因疾病不能繼續(xù)妊娠的補(bǔ)救措施，或用于預(yù)防先天性畸形兒、遺傳病胎兒的產(chǎn)出[1]。人工流產(chǎn)一般都在全麻下進(jìn)行，雖然人工流產(chǎn)技術(shù)已經(jīng)越來越先進(jìn)，但仍會(huì)對(duì)患者機(jī)體尤其是子宮產(chǎn)生較大損傷。戊酸雌二醇片、戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮均是雌孕激素藥物，其可在一定程度上改善患者臨床癥狀，防止宮腔粘連的發(fā)生，但單獨(dú)采用西藥治療效果不佳[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者歸于“月經(jīng)過少、閉經(jīng)、氣虛”等范疇，其病因在于人工流產(chǎn)耗氣傷血、損傷腎氣，產(chǎn)后余血未凈，胞脈空虛，瘀滯沖任胞宮，病機(jī)在于人工流產(chǎn)手術(shù)損傷胞脈，使沖任氣血失調(diào)，引起患者月經(jīng)不調(diào)、氣虛血虧[4]。益腎活血方主要成分包括赤芍、熟地、當(dāng)歸、益母草等，具有滋腎養(yǎng)陰、行氣活血等功效，可對(duì)癥治療全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者精血虧虛的癥狀[5-6]，但目前其用于治療全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者的相關(guān)機(jī)制尚未完全明確。基于此，本研究采用益腎活血方對(duì)全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行治療，分析其對(duì)患者子宮恢復(fù)和宮腔粘連發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年4月至2020年1月我院婦產(chǎn)科收治的全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者166例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(83例)和觀察組(83例)。對(duì)照組年齡23～35歲，平均(29.53±2.32)歲；孕周6～12周，平均(9.23±0.53)周；產(chǎn)次1～3次，平均(1.53±0.16)次。觀察組年齡22～36歲，平均(29.43±2.25)歲；孕周6～12周，平均(9.18±0.51)周；產(chǎn)次1～3次，平均(1.49±0.14)次。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①行全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)治療者；②停經(jīng)時(shí)間<8周者；③激素水平正常，孕激素、雌激素序貫實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈陰性者；④無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者；⑤臨床資料完整，對(duì)本研究知情同意者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道炎癥者；②不能進(jìn)行宮底探針或?qū)m腔鏡檢查者；③近11個(gè)月內(nèi)有激素治療史或需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療者等。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用戊酸雌二醇片(國藥準(zhǔn)字J20130009，1 mg/片)、戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮(國藥準(zhǔn)字J20130006，白色糖衣片2 mg、淺橙紅色糖衣片1 mg)進(jìn)行治療，其中戊酸雌二醇片3 mg/次，1次/d；戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮第1周使用白色糖衣片，2 mg/次，1次/d，第2周使用淺橙紅色糖衣片，1 mg/次，1次/d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用益腎活血方(茺蔚子、青皮各6 g，川牛膝、熟地、炙鱉甲、赤芍、阿膠、川斷各10 g，當(dāng)歸、益母草、菟絲子、丹參各15 g)進(jìn)行治療，以水煎服，100 ml/次，2次/d，兩組均治療兩周。

1.3 觀察指標(biāo) ①月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及臨床癥狀治療期間：記錄兩組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及月經(jīng)量少、腹痛、停經(jīng)、宮腔積血等臨床癥狀發(fā)生情況。②血清基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase，MMP)水平：治療前和治療兩周后，抽取患者清晨靜脈血5 ml，3500 r/min離心10 min，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2(Matrix metalloproteinase-2，MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(Matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。③子宮內(nèi)膜血流指數(shù)(Resistance Index，RI)、血流參數(shù)(Pulsatility Index，PI)及子宮內(nèi)膜厚度：治療前和治療兩周后，使用H-820A型陰道彩超(深圳市海曦醫(yī)療器械有限公司)對(duì)兩組子宮內(nèi)膜RI、PI及子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行檢測(cè)。④宮腔粘連評(píng)分：治療前和治療兩周后，采用宮腔粘連評(píng)價(jià)量表[7]對(duì)兩組月經(jīng)情況、粘連范圍、粘連類型進(jìn)行評(píng)價(jià)，各項(xiàng)總分5分，分值越高提示患者宮腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，或粘連越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及臨床癥狀比較 見表1。治療期間，觀察組月經(jīng)量少患者占比(2.41%)低于對(duì)照組(13.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及臨床癥狀比較

2.2 兩組治療前后血清MMP水平比較 見表2。與治療前比較，治療兩周后，兩組血清MMP-2、MMP-3、MMP-9水平升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后血清MMP水平比較(ng/ml)

2.3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜RI、PI及子宮內(nèi)膜厚度比較 見表3。與治療前比較，治療兩周后，觀察組子宮內(nèi)膜厚度增厚，且厚于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組子宮內(nèi)膜RI、PI降低，且低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜RI、PI及子宮內(nèi)膜厚度比較

2.4 兩組治療前后宮腔粘連評(píng)分比較 見表4。與治療前比較，治療兩周后，兩組月經(jīng)情況、粘連范圍、粘連類型評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后宮腔粘連評(píng)分比較(分)

3 討 論

近年來，我國人工流產(chǎn)例數(shù)逐漸上升，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)甚至不孕的癥狀，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響。人工流產(chǎn)一般在全身麻醉情況下進(jìn)行，患者對(duì)疼痛的感知消失，但同時(shí)子宮組織張力也隨之降低，其狀態(tài)較正常狀態(tài)更軟，術(shù)者為確保術(shù)后宮內(nèi)無組織殘留會(huì)增加吸宮強(qiáng)度、延長(zhǎng)吸宮時(shí)間，使得患者子宮內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)升高，造成內(nèi)膜基底層破壞或裸露，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[8-9]。戊酸雌二醇片、戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合使用可對(duì)患者機(jī)體缺乏的自然或人工絕經(jīng)相關(guān)的雌激素進(jìn)行補(bǔ)充，進(jìn)而建立人工月經(jīng)周期，改善患者月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)量少、閉經(jīng)的癥狀[10-11]，但單獨(dú)西藥治療在促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜恢復(fù)方面效果不佳。

中醫(yī)認(rèn)為腎是調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡的主要器官，月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等癥狀的發(fā)生與患者腎功能損傷密切相關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》有云：“腎氣盛，天癸至，月事以時(shí)下”，人工流產(chǎn)使得患者精虧血少，術(shù)后患者由于子宮受損影響腎氣，加之患者可能先天稟賦不足，因此全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者通常表現(xiàn)為腎虛精血不足，血瘀氣滯，沖任失調(diào)等[12]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者[13]認(rèn)為人工流產(chǎn)耗氣傷血、損傷腎氣，使腎的陰陽平衡失調(diào)，同時(shí)人工流產(chǎn)手術(shù)損傷胞脈，使沖任氣血失調(diào)，從而導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。益腎活血方中，當(dāng)歸、熟地、菟絲子共為君藥，有填精化瘀之效，其中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，熟地補(bǔ)血益陰、益精填髓，菟絲子補(bǔ)肝腎、填精血；赤芍、阿膠、川斷、丹參共為臣藥，可輔助君藥加強(qiáng)滋補(bǔ)腎精、活血化瘀之效，其中赤芍、丹參活血祛瘀，阿膠滋陰補(bǔ)血，川斷補(bǔ)肝腎、調(diào)血脈；茺蔚子、青皮、牛膝、炙鱉甲、益母草共為佐藥，具有活血行氣之功效，同時(shí)可消積化滯，防熟地、阿膠之滋膩壅滯，其中青皮行氣化滯，茺蔚子、川牛膝、益母草活血通經(jīng)、引血下行，炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，全方共奏補(bǔ)腎填精、活血化瘀、疏肝補(bǔ)氣之功效[14-15]，可有效改善全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療期間，觀察組月經(jīng)量少患者占比顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步說明益腎活血方可有效改善全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者臨床癥狀，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。

宮腔粘連是全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者不孕的主要因素[16]，其主要是由于患者術(shù)中子宮內(nèi)膜損傷引起宮腔相互粘連所致，纖維化實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死、細(xì)胞外基質(zhì)過度堆積是引起宮腔粘連的主要病理機(jī)制，而MMP-2、MMP-3、MMP-9等MMP是降解纖維組織和細(xì)胞外基質(zhì)的主要酶類，其水平升高對(duì)于預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后患者宮腔粘連的發(fā)生或降低宮腔粘連的嚴(yán)重程度具有重要作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療兩周后，觀察組血清MMP-2、MMP-3、MMP-9水平高于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度厚于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜RI、PI及月經(jīng)情況、粘連范圍、粘連類型評(píng)分低于對(duì)照組，說明益腎活血方可有效預(yù)防全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者宮腔粘連的發(fā)生或降低宮腔粘連程度?，F(xiàn)代藥理研究[19-20]結(jié)果顯示，益母草含有的益母草堿具有抗炎、抑制血小板聚集的作用，可有效降低全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者宮腔炎癥反應(yīng)，促進(jìn)宮腔血液循環(huán)，同時(shí)促進(jìn)子宮收縮，降低患者宮腔粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)歸中的多種烴類、芳香化合物對(duì)子宮宮體損傷恢復(fù)有特異性的促進(jìn)作用，因此可通過促進(jìn)宮腔損傷恢復(fù)進(jìn)而預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生；菟絲子中的糖苷、葉黃素等可有效調(diào)節(jié)患者卵巢分泌功能，有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)。

綜上，益腎活血方可有效促進(jìn)全麻人工流產(chǎn)術(shù)后患者月經(jīng)恢復(fù)和子宮恢復(fù)，促進(jìn)子宮血清MMP-2、MMP-3、MMP-9水平升高，有效降低宮腔粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的治療效果，但關(guān)于益腎活血方從分子水平降低患者宮腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制還需要進(jìn)一步探討，因此本研究可就此開展后續(xù)研究。