張敏霞，陳耀華，朱富華，LUGMAR(哈薩克斯坦)

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003； 2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021;3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

變應(yīng)性鼻炎又稱過(guò)敏性鼻炎，是特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組胺) 釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。臨床主要以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻腔瘙癢、噴嚏陣作、流清涕、鼻塞聲重等為主要癥狀。隨著全球環(huán)境的改變，寄生蟲(chóng)病的逐漸消失，此病呈逐年上升趨勢(shì)。保守估計(jì)2016年為止全球患者約 5 億人[1]。兒童由于氣道與成人相比較短，防御屏障相對(duì)較弱，更容易患病，近年來(lái)變應(yīng)性鼻炎已經(jīng)成為兒科最常見(jiàn)病之一。據(jù)流行病學(xué)報(bào)道12 歲以下人群發(fā)病率約 35%，并有逐年上升趨勢(shì)[2]。此病有鼻塞、流涕、鼻癢等不適癥狀，還可引腺樣體肥大，誘發(fā)哮喘，因此主張積極治療，減輕患兒痛苦[3]。西藥多采用抗變應(yīng)治療，雖然可改善癥狀，但仍容易反復(fù)，中藥治療在減輕炎癥反應(yīng)的同時(shí)，還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，進(jìn)而減弱患患兒的變應(yīng)狀態(tài)[4]。另外，與西藥治療相比，中藥治療具有選擇性廣、不容易耐藥的優(yōu)勢(shì)，尤其適合小兒變應(yīng)性鼻炎的治療。在日常門診診療中發(fā)現(xiàn)經(jīng)方三維組方效果良好，現(xiàn)將近年門診收集的變應(yīng)性鼻炎病例收集整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1 月至 2018年12符合變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的204例患兒，隨機(jī)數(shù)字表法分為三組。中藥組68例，男36 例，女32例；2～3歲21 例，3～5歲29例，5～7歲12例，7～10歲6 例，平均年齡(5.32±1.96)歲；平均病程(0.91±0.26)個(gè)月。西藥組68例，男37例，女31例；2～3歲25例，3～5歲29例，5～7歲10例，7～10 歲4例，平均(5.28±2.05)歲；平均病程(0.92±0.39)個(gè)月。聯(lián)合組68例，男36例，女32 例；2～3 歲24例，3～5 歲27例，5～7歲9例，7～10 歲6例，平均(5.18±1.96)歲；平均病程(0.93±0.41)個(gè)月，三組患兒在性別、年齡、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

臨床診斷參照《兒童過(guò)敏性鼻炎診療-臨床實(shí)踐指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：兒童過(guò)敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)患兒家族史和典型變應(yīng)史、臨床表現(xiàn)以及與其相一致的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果制定。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除鼻息肉、鼻中隔嚴(yán)重偏曲鼻竇炎、精神疾?。凰幬锝勺C或肝腎功能不全者[6]。家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 三組一般治療方法相同，包括：避免食用過(guò)敏飲食，營(yíng)養(yǎng)均衡，預(yù)防反復(fù)呼吸道感染等。

1.2.1 中藥組：采用中藥鼻鼽湯治療。辛夷、蟬蛻各6 g，蒼耳子5 g，九節(jié)菖蒲3 g，煅牡蠣20 g，白芷、絲瓜絡(luò)、夏枯草、烏梅各10 g,統(tǒng)一使用我院一方免煎劑口服，依據(jù)小兒年齡與體重2歲以下給予兩日1劑，2歲以上每日1劑。

1.2.2 西藥組：采用丙酸氟替卡松氣霧劑(輔舒良)，噴鼻，每日早晚各1次。

1.2.3 聯(lián)合組：給予中藥鼻鼽湯免煎劑依據(jù)小兒年齡與體重2歲以下給予兩日1劑，2歲以上每日1劑?？诜?。除此之外每日給予丙酸氟替卡松氣霧劑，噴鼻，2次/d，早晚各1次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后分別抽取患兒靜脈血，ELISA 檢測(cè)試劑盒為上海西唐生物生物科技有限公司生產(chǎn)，設(shè)備為北京普朗 DNM-9602 酶標(biāo)儀。

臨床主要癥狀評(píng)分[7]：治療前以及治療結(jié)束后觀察患兒噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等主要癥狀的改善情況，并進(jìn)行評(píng)分比較，各項(xiàng)積分0～3 分，其中噴嚏程度：0 分為無(wú)噴嚏，1分為偶然打噴嚏，2 分為頻繁噴嚏，3 分為不停打噴嚏;清水樣涕：0 分為無(wú)清水樣涕，1 分為平時(shí)無(wú)清水樣涕，有感冒等誘發(fā)清水樣涕，2 分為間斷性清水樣涕，3 分為不間斷流清水樣涕；鼻癢：0 分為無(wú)摳鼻，揉鼻，1 分為偶爾摳鼻，揉鼻，2 分為頻繁摳鼻，揉鼻，3 分不停摳鼻，揉鼻；鼻塞：0 分為基本無(wú)張口呼吸，1 分為因呼吸道感染誘發(fā)張口呼吸，2 分為張口呼吸、不伴睡覺(jué)憋醒，3 分為每天睡覺(jué)均張口呼吸、伴睡眠憋醒。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒臨床癥狀、體征判斷療效，分為顯效、有效和無(wú)效三類。顯效：癥狀、體征明顯改善或基本消失；有效：癥狀、體征改善；無(wú)效：癥狀、體征未見(jiàn)明顯改善[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床療效比較 見(jiàn)表1。三組病例分別經(jīng)過(guò)兩周的治療，中藥組總有效率為88.23%，聯(lián)合組為95.58%，聯(lián)合組為55.88%。

表1 三組臨床療效比較[例(% )]

2.2 三組治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表2。治療前三組 IgE、IL-10、IL-17血清學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后三組IgE、IL-10、IL-17血清學(xué)指標(biāo)水平較治療前均降低，且聯(lián)合組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 三組治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 三組治療后臨床主要癥狀積分比較 見(jiàn)表3。治療前三組噴嚏、清水樣涕、鼻癢、鼻塞癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后三組噴嚏、清水樣涕、鼻癢、鼻塞等癥狀積分均低于治療前，且聯(lián)合組癥狀積分下降在三組中最明顯。

表3 三組治療后臨床主要癥狀積分比較(分)

2.4 三組不良反應(yīng)比較 三組治療期間中藥和西藥組各發(fā)生不良反應(yīng)1例，中藥組為患兒服藥后出現(xiàn)嘔吐，西藥組為患兒用藥期間發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)，中藥組和西藥組不良反應(yīng)發(fā)生率均為1.47%，聯(lián)合組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。三組間兩兩相比，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī) “鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。 《禮記·月令》 有“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”的記載；《內(nèi)經(jīng)》 提出“鼻鼽”病名；變應(yīng)性鼻炎患兒素體虛弱,正氣不足,衛(wèi)外功能較弱，外界稍有風(fēng)吹草動(dòng)或空氣稍有異味即刻便會(huì)發(fā)病，且一旦發(fā)病，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，易于傳變，對(duì)兒童的身心健康造成很大影響。臨床觀察到此病患兒有很大一部分本身亦是哮喘患兒，氣道相對(duì)敏感，每到季節(jié)交換容易發(fā)作，此病纏綿不愈，很快一部分患兒可能誘發(fā)哮喘，如此反復(fù)給患兒和家長(zhǎng)造成很大的精神壓力。

中醫(yī)藥治療兒童過(guò)敏性鼻炎，雖然臨床報(bào)導(dǎo)較多但是由于中醫(yī)治療疾病需要嚴(yán)格的辨證論治，而一個(gè)中醫(yī)大家沒(méi)有幾十年的臨床實(shí)踐是不可能做到辨證得當(dāng)，藥到病除，而經(jīng)典的古方由于社會(huì)的進(jìn)步人類體質(zhì)的改變不一定適用于現(xiàn)在患兒體質(zhì)。因此找到新的組方方法，其既適合現(xiàn)代人體質(zhì)又簡(jiǎn)便易學(xué)容易推廣，且療效顯著。

兒科朱富華主任醫(yī)師在《食積、哮喘及角藥》一書(shū)中提出三維模式，即以(病因+病位)加癥狀三要素組成方藥。在此思想指導(dǎo)下擬定方藥，辛夷、白芷、蒼耳子、九節(jié)菖蒲、煅牡蠣、蟬蛻、絲瓜絡(luò)、夏枯草、烏梅,病因?yàn)樘禋饣ソY(jié)則采用煅牡蠣、夏枯草、烏梅化痰散結(jié)；病因?yàn)樘底柩鰟t采用九節(jié)菖蒲、絲瓜絡(luò)、蟬蛻通絡(luò)祛風(fēng)；病位在肺部則采用辛夷、白芷、蒼耳子散風(fēng)通竅。

本文所指的三維組方是指針對(duì)疾病的病因、病位、癥狀三要素組成方藥。辨證論治是中醫(yī)的精華。證是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括。辨證是治療的前提和依據(jù)。論治是治療疾病的方法。方證相符，治療才可有效。傳統(tǒng)的組方方法是利用君臣佐使的架構(gòu)。新組方模式，它是以角藥(三味藥組成的方劑)為主要元素，以(病因+病位)加癥狀為組方形式而成。這種(病因+病位)加癥狀的模式是由近代名醫(yī)秦伯未提出。其《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中提出，選擇成方要以主證為主，選擇主證方劑的同時(shí)，必須診察病因和病位是否相符。如果主證相同而病因或病位不相符，就不能認(rèn)為是對(duì)癥用藥。但如果病因和病位相符，即便主證不相符，卻有值得考慮的必要。所不同的是三維組方模式運(yùn)用了角藥，藥力明顯增強(qiáng)。兩者的區(qū)別在于傳統(tǒng)方劑組方以單味藥或?qū)λ幾鳛榛A(chǔ)或要素，新的組方形式以強(qiáng)有力的角藥為主組成。方劑配伍是君臣佐使的方劑結(jié)構(gòu)角藥組方是由(病因+病位)加癥狀之模式構(gòu)成。傳統(tǒng)的模式可謂雅正之“道”，新的模式可謂出奇制勝之“技”。新的組方方法具有緊扣證機(jī)，針對(duì)性強(qiáng)；三鼎而立，藥力度大，藥效全面；用藥簡(jiǎn)潔，減少藥材的耗費(fèi)；可較快辨證創(chuàng)立新方等優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)代藥理研究也可以從側(cè)面反映其組方的科學(xué)性，其中蟬蛻疏散風(fēng)熱，宣肺，定痙?！毒V目》：“蟬，主療皆一切風(fēng)熱證”，其主要成分含有甲殼質(zhì)、蛋白質(zhì)、氨基酸以及多種微量元素，具有抗變應(yīng)、解痙、抗感染等廣泛的藥理作用，同時(shí)蟬蛻對(duì)細(xì)胞免疫也有抑制的作用[9]。辛夷治療過(guò)敏性鼻炎與生物過(guò)程密切相關(guān)，具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，使白細(xì)胞遷移，調(diào)節(jié)體液水平的作用[10]。白芷其有效成分多具有消炎、抗菌作用[11]，現(xiàn)代藥理研究其還具有抗過(guò)敏、舒張血管、鎮(zhèn)痛等作用[12]。蒼耳子解表散寒、祛風(fēng)、宣通鼻竅、消腫排膿[13]，其有效成分具有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)作用[14]。烏梅具有生津液止咳作用，現(xiàn)代藥理研究具有脫敏、抑菌、抗病毒、抗氧化作用[15]。九節(jié)菖蒲具有利濕祛風(fēng)、健胃等作用，現(xiàn)代藥理具有芳香開(kāi)竅、醒神、散濕濁、開(kāi)胃、解毒殺蟲(chóng)等功效[16]。絲瓜絡(luò)具有抗炎、通經(jīng)活絡(luò)、解毒消腫等功效[17]。夏枯草散結(jié)解毒，其有效成分有抗炎、抗菌，抗病毒，抗氧化并對(duì)血流變指標(biāo)有一定的影響[18]。煅牡蠣重鎮(zhèn)安神、益陰潛陽(yáng)，為天然礦物類藥物，主要成分為碳酸鈣、微量元素和氨基酸[19]?？v觀全方除邪氣而不傷正，補(bǔ)正氣而不留邪。對(duì)照組丙酸氟替卡松為糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎作用，是用于鼻腔的糖皮質(zhì)激素，可較好地控制鼻部癥狀，具有局部利用度高、安全性好、不良反應(yīng)相對(duì)少等優(yōu)勢(shì)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療變應(yīng)性鼻炎的首選藥物[20]。糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎療效肯定[21]。

通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎在傳統(tǒng)的治療基礎(chǔ)上加全蝎、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等蟲(chóng)類藥可以達(dá)到較好的治療效果，根據(jù)變應(yīng)性鼻炎的病因、病機(jī)，變應(yīng)性鼻炎一般發(fā)作季節(jié)為春、秋季比較明顯，此時(shí)風(fēng)邪較盛，治風(fēng)勿忘養(yǎng)血[22]，可適當(dāng)加一些當(dāng)歸、丹參、茜草等藥物達(dá)到活血祛風(fēng)之效果，臨床對(duì)于流清涕較嚴(yán)重的患兒在基礎(chǔ)方上加五味子、煅牡蠣等藥物以達(dá)到酸收之效果。從病因來(lái)看，小兒變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生大多是由于自身免疫系統(tǒng)紊亂造成，近年來(lái)大量臨床研究認(rèn)為遺傳、生活飲食及環(huán)境等因素的變化是該病的主要誘因，該病遇氣候變化、患兒身體條件變化常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，并有可能對(duì)鼻部鄰近器官和組織造成損害，中藥組方治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中西藥聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎明顯提高治愈率。