張敏霞，陳耀華，朱富華，LUGMAR(哈薩克斯坦)

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003； 2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021;3.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是特應性個體接觸變應原后主要由IgE介導的介質(zhì)(主要是組胺) 釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。臨床主要以突然和反復發(fā)作的鼻腔瘙癢、噴嚏陣作、流清涕、鼻塞聲重等為主要癥狀。隨著全球環(huán)境的改變，寄生蟲病的逐漸消失，此病呈逐年上升趨勢。保守估計2016年為止全球患者約 5 億人[1]。兒童由于氣道與成人相比較短，防御屏障相對較弱，更容易患病，近年來變應性鼻炎已經(jīng)成為兒科最常見病之一。據(jù)流行病學報道12 歲以下人群發(fā)病率約 35%，并有逐年上升趨勢[2]。此病有鼻塞、流涕、鼻癢等不適癥狀，還可引腺樣體肥大，誘發(fā)哮喘，因此主張積極治療，減輕患兒痛苦[3]。西藥多采用抗變應治療，雖然可改善癥狀，但仍容易反復，中藥治療在減輕炎癥反應的同時，還能增強機體免疫功能，進而減弱患患兒的變應狀態(tài)[4]。另外，與西藥治療相比，中藥治療具有選擇性廣、不容易耐藥的優(yōu)勢，尤其適合小兒變應性鼻炎的治療。在日常門診診療中發(fā)現(xiàn)經(jīng)方三維組方效果良好，現(xiàn)將近年門診收集的變應性鼻炎病例收集整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1 月至 2018年12符合變應性鼻炎診斷標準的204例患兒，隨機數(shù)字表法分為三組。中藥組68例，男36 例，女32例；2～3歲21 例，3～5歲29例，5～7歲12例，7～10歲6 例，平均年齡(5.32±1.96)歲；平均病程(0.91±0.26)個月。西藥組68例，男37例，女31例；2～3歲25例，3～5歲29例，5～7歲10例，7～10 歲4例，平均(5.28±2.05)歲；平均病程(0.92±0.39)個月。聯(lián)合組68例，男36例，女32 例；2～3 歲24例，3～5 歲27例，5～7歲9例，7～10 歲6例，平均(5.18±1.96)歲；平均病程(0.93±0.41)個月，三組患兒在性別、年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

臨床診斷參照《兒童過敏性鼻炎診療-臨床實踐指南》診斷標準[5]：兒童過敏性鼻炎的診斷標準應根據(jù)患兒家族史和典型變應史、臨床表現(xiàn)以及與其相一致的實驗室檢測結(jié)果制定。排除標準：排除鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲鼻竇炎、精神疾病；藥物禁忌證或肝腎功能不全者[6]。家長簽署知情同意書。

1.2 治療方法 三組一般治療方法相同，包括：避免食用過敏飲食，營養(yǎng)均衡，預防反復呼吸道感染等。

1.2.1 中藥組：采用中藥鼻鼽湯治療。辛夷、蟬蛻各6 g，蒼耳子5 g，九節(jié)菖蒲3 g，煅牡蠣20 g，白芷、絲瓜絡、夏枯草、烏梅各10 g,統(tǒng)一使用我院一方免煎劑口服，依據(jù)小兒年齡與體重2歲以下給予兩日1劑，2歲以上每日1劑。

1.2.2 西藥組：采用丙酸氟替卡松氣霧劑(輔舒良)，噴鼻，每日早晚各1次。

1.2.3 聯(lián)合組：給予中藥鼻鼽湯免煎劑依據(jù)小兒年齡與體重2歲以下給予兩日1劑，2歲以上每日1劑?？诜?。除此之外每日給予丙酸氟替卡松氣霧劑，噴鼻，2次/d，早晚各1次。

1.3 觀察指標 治療前后分別抽取患兒靜脈血，ELISA 檢測試劑盒為上海西唐生物生物科技有限公司生產(chǎn)，設備為北京普朗 DNM-9602 酶標儀。

臨床主要癥狀評分[7]：治療前以及治療結(jié)束后觀察患兒噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等主要癥狀的改善情況，并進行評分比較，各項積分0～3 分，其中噴嚏程度：0 分為無噴嚏，1分為偶然打噴嚏，2 分為頻繁噴嚏，3 分為不停打噴嚏;清水樣涕：0 分為無清水樣涕，1 分為平時無清水樣涕，有感冒等誘發(fā)清水樣涕，2 分為間斷性清水樣涕，3 分為不間斷流清水樣涕；鼻癢：0 分為無摳鼻，揉鼻，1 分為偶爾摳鼻，揉鼻，2 分為頻繁摳鼻，揉鼻，3 分不停摳鼻，揉鼻；鼻塞：0 分為基本無張口呼吸，1 分為因呼吸道感染誘發(fā)張口呼吸，2 分為張口呼吸、不伴睡覺憋醒，3 分為每天睡覺均張口呼吸、伴睡眠憋醒。

1.4 療效標準 根據(jù)患兒臨床癥狀、體征判斷療效，分為顯效、有效和無效三類。顯效：癥狀、體征明顯改善或基本消失；有效：癥狀、體征改善；無效：癥狀、體征未見明顯改善[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或配對t檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床療效比較 見表1。三組病例分別經(jīng)過兩周的治療，中藥組總有效率為88.23%，聯(lián)合組為95.58%，聯(lián)合組為55.88%。

表1 三組臨床療效比較[例(% )]

2.2 三組治療前后血清學指標水平比較 見表2。治療前三組 IgE、IL-10、IL-17血清學指標比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，治療后三組IgE、IL-10、IL-17血清學指標水平較治療前均降低，且聯(lián)合組最低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 三組治療前后血清學指標水平比較

2.3 三組治療后臨床主要癥狀積分比較 見表3。治療前三組噴嚏、清水樣涕、鼻癢、鼻塞癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后三組噴嚏、清水樣涕、鼻癢、鼻塞等癥狀積分均低于治療前，且聯(lián)合組癥狀積分下降在三組中最明顯。

表3 三組治療后臨床主要癥狀積分比較(分)

2.4 三組不良反應比較 三組治療期間中藥和西藥組各發(fā)生不良反應1例，中藥組為患兒服藥后出現(xiàn)嘔吐，西藥組為患兒用藥期間發(fā)生藥物過敏反應，中藥組和西藥組不良反應發(fā)生率均為1.47%，聯(lián)合組無不良反應發(fā)生。三組間兩兩相比，不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

變應性鼻炎屬中醫(yī) “鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。 《禮記·月令》 有“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”的記載；《內(nèi)經(jīng)》 提出“鼻鼽”病名；變應性鼻炎患兒素體虛弱,正氣不足,衛(wèi)外功能較弱，外界稍有風吹草動或空氣稍有異味即刻便會發(fā)病，且一旦發(fā)病，病程較長，纏綿難愈，易于傳變，對兒童的身心健康造成很大影響。臨床觀察到此病患兒有很大一部分本身亦是哮喘患兒，氣道相對敏感，每到季節(jié)交換容易發(fā)作，此病纏綿不愈，很快一部分患兒可能誘發(fā)哮喘，如此反復給患兒和家長造成很大的精神壓力。

中醫(yī)藥治療兒童過敏性鼻炎，雖然臨床報導較多但是由于中醫(yī)治療疾病需要嚴格的辨證論治，而一個中醫(yī)大家沒有幾十年的臨床實踐是不可能做到辨證得當，藥到病除，而經(jīng)典的古方由于社會的進步人類體質(zhì)的改變不一定適用于現(xiàn)在患兒體質(zhì)。因此找到新的組方方法，其既適合現(xiàn)代人體質(zhì)又簡便易學容易推廣，且療效顯著。

兒科朱富華主任醫(yī)師在《食積、哮喘及角藥》一書中提出三維模式，即以(病因+病位)加癥狀三要素組成方藥。在此思想指導下擬定方藥，辛夷、白芷、蒼耳子、九節(jié)菖蒲、煅牡蠣、蟬蛻、絲瓜絡、夏枯草、烏梅,病因為痰氣互結(jié)則采用煅牡蠣、夏枯草、烏梅化痰散結(jié)；病因為痰阻血瘀則采用九節(jié)菖蒲、絲瓜絡、蟬蛻通絡祛風；病位在肺部則采用辛夷、白芷、蒼耳子散風通竅。

本文所指的三維組方是指針對疾病的病因、病位、癥狀三要素組成方藥。辨證論治是中醫(yī)的精華。證是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括。辨證是治療的前提和依據(jù)。論治是治療疾病的方法。方證相符，治療才可有效。傳統(tǒng)的組方方法是利用君臣佐使的架構(gòu)。新組方模式，它是以角藥(三味藥組成的方劑)為主要元素，以(病因+病位)加癥狀為組方形式而成。這種(病因+病位)加癥狀的模式是由近代名醫(yī)秦伯未提出。其《謙齋醫(yī)學講稿》中提出，選擇成方要以主證為主，選擇主證方劑的同時，必須診察病因和病位是否相符。如果主證相同而病因或病位不相符，就不能認為是對癥用藥。但如果病因和病位相符，即便主證不相符，卻有值得考慮的必要。所不同的是三維組方模式運用了角藥，藥力明顯增強。兩者的區(qū)別在于傳統(tǒng)方劑組方以單味藥或?qū)λ幾鳛榛A或要素，新的組方形式以強有力的角藥為主組成。方劑配伍是君臣佐使的方劑結(jié)構(gòu)角藥組方是由(病因+病位)加癥狀之模式構(gòu)成。傳統(tǒng)的模式可謂雅正之“道”，新的模式可謂出奇制勝之“技”。新的組方方法具有緊扣證機，針對性強；三鼎而立，藥力度大，藥效全面；用藥簡潔，減少藥材的耗費；可較快辨證創(chuàng)立新方等優(yōu)勢。

現(xiàn)代藥理研究也可以從側(cè)面反映其組方的科學性，其中蟬蛻疏散風熱，宣肺，定痙。《綱目》：“蟬，主療皆一切風熱證”，其主要成分含有甲殼質(zhì)、蛋白質(zhì)、氨基酸以及多種微量元素，具有抗變應、解痙、抗感染等廣泛的藥理作用，同時蟬蛻對細胞免疫也有抑制的作用[9]。辛夷治療過敏性鼻炎與生物過程密切相關(guān)，具有調(diào)節(jié)炎癥反應，使白細胞遷移，調(diào)節(jié)體液水平的作用[10]。白芷其有效成分多具有消炎、抗菌作用[11]，現(xiàn)代藥理研究其還具有抗過敏、舒張血管、鎮(zhèn)痛等作用[12]。蒼耳子解表散寒、祛風、宣通鼻竅、消腫排膿[13]，其有效成分具有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)作用[14]。烏梅具有生津液止咳作用，現(xiàn)代藥理研究具有脫敏、抑菌、抗病毒、抗氧化作用[15]。九節(jié)菖蒲具有利濕祛風、健胃等作用，現(xiàn)代藥理具有芳香開竅、醒神、散濕濁、開胃、解毒殺蟲等功效[16]。絲瓜絡具有抗炎、通經(jīng)活絡、解毒消腫等功效[17]。夏枯草散結(jié)解毒，其有效成分有抗炎、抗菌，抗病毒，抗氧化并對血流變指標有一定的影響[18]。煅牡蠣重鎮(zhèn)安神、益陰潛陽，為天然礦物類藥物，主要成分為碳酸鈣、微量元素和氨基酸[19]?？v觀全方除邪氣而不傷正，補正氣而不留邪。對照組丙酸氟替卡松為糖皮質(zhì)激素，具有較強的抗炎作用，是用于鼻腔的糖皮質(zhì)激素，可較好地控制鼻部癥狀，具有局部利用度高、安全性好、不良反應相對少等優(yōu)勢，是現(xiàn)代醫(yī)學治療變應性鼻炎的首選藥物[20]。糖皮質(zhì)激素治療變應性鼻炎療效肯定[21]。

通過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)變應性鼻炎在傳統(tǒng)的治療基礎上加全蝎、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等蟲類藥可以達到較好的治療效果，根據(jù)變應性鼻炎的病因、病機，變應性鼻炎一般發(fā)作季節(jié)為春、秋季比較明顯，此時風邪較盛，治風勿忘養(yǎng)血[22]，可適當加一些當歸、丹參、茜草等藥物達到活血祛風之效果，臨床對于流清涕較嚴重的患兒在基礎方上加五味子、煅牡蠣等藥物以達到酸收之效果。從病因來看，小兒變應性鼻炎的發(fā)生大多是由于自身免疫系統(tǒng)紊亂造成，近年來大量臨床研究認為遺傳、生活飲食及環(huán)境等因素的變化是該病的主要誘因，該病遇氣候變化、患兒身體條件變化常反復發(fā)作，纏綿難愈，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并有可能對鼻部鄰近器官和組織造成損害，中藥組方治療具有獨特優(yōu)勢，中西藥聯(lián)合治療變應性鼻炎明顯提高治愈率。